1例擴張型心肌病合并心力衰竭患者的藥學監護

李艷嬌，閆薈羽，宋燕青（吉林大學第一醫院藥學部，吉林 長春 130021）

·臨床藥師園地·

1例擴張型心肌病合并心力衰竭患者的藥學監護

李艷嬌，閆薈羽，宋燕青（吉林大學第一醫院藥學部，吉林 長春 130021）

1例44歲男性患者，因胸悶、乏力入院，給予強心、利尿、延緩心肌損傷、營養心肌、降尿酸等對癥支持治療。住院期間臨床藥師對患者進行藥學監護，包括藥物重整、心衰治療方案的優化、延緩心肌損傷藥物的建議、血壓、心率、電解質、肝腎功能、左西孟旦、中成藥、高尿酸血癥的監護，以及對患者進行用藥教育，并根據監護結果調整治療方案，最終患者好轉出院。

臨床藥師；擴張型心肌??；心力衰竭；藥學監護

[KEY WORDS]Clinical pharmacist; Dilated cardiomyopathy; Heart failure; Pharmaceutical care

擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）是一種以單側或雙側心室腔擴大，心肌收縮功能減退為特征的心肌疾病，臨床常以心律失常、漸進性心力衰竭為主要臨床表現，是心力衰竭的第三位主要原因。我國擴張型心肌病的發病率為19/10萬，男性多于女性（2.5 : 1），可見于各年齡段（20 ～ 50歲），平均發病年齡為40歲，近年發病率呈增長趨勢[1]。若不及時治療，其5年病死率高達50%，是嚴重威脅人類健康的疾病之一[2]。對DCM的治療目前尚缺乏有效而特異的手段，臨床上治療目標主要是改善癥狀、預防并發癥的發生和延緩病情發展、提高患者生存率。筆者參與一例擴張型心肌病合并心力衰竭患者，整個治療過程并進行用藥指導及藥學監護，探討臨床藥師對此類患者的藥學服務切入點。

1 病例概況

患者，男性，44歲，身高170 cm，體質量60 kg。6年前無明顯誘因出現乏力癥狀，并逐漸加重，自覺活動耐量減退，后逐漸感覺胸悶，就診于某院，給予強心、利尿、對癥及支持治療后好轉。半年前，上述癥狀加重，平素活動受限，夜間偶有不能平臥、憋醒癥狀。病程中患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛。飲食及睡眠差，近期體重未見明顯下降。

既往史：否認高血壓、冠心病等慢性病史；否認食物及藥物過敏史；否認吸煙飲酒史。家中有兩位兄長患有DCM。

既往用藥史：鹽酸依那普利片20 mg，bid；酒石酸美托洛爾片最大劑量為300 mg·d-1；間斷口服地高辛、呋塞米、螺內酯（具體劑量不詳）。

入院查體：T 36.5 ℃，R 18次·min-1，BP 119/79 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），HR 70次·min-1，無頸靜脈充盈。聽診右下肺可聞及明顯干啰音，叩診心臟濁音界增大，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外側3 cm處，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：肝功能：白蛋白32.6 g·L-1；腎功能：尿素9.02 mmol·L-1，肌酐141.4 μmol·L-1，尿酸687 μmol·L-1，B型鈉尿肽2500 pg·mL-1；甲功三項測定：游離T423.32 pmol·L-1；D二聚體、心肌損傷標志物、血常規、凝血常規、血脂、空腹血糖等檢查未見明顯異常。

心臟彩超：EF 14%，全心增大，肺動脈增寬，室壁搏動彌漫性減弱，左室舒張功能機收縮功能減低，肺動脈壓力增高，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，肺動脈瓣輕度返流，心包腔微量積液。

臨床診斷：①DCM心功能Ⅲ級；②高尿酸血癥；③低蛋白血癥。

2 主要治療經過

患者入院時主要癥狀為憋悶、乏力，偶有夜間不能平臥，入院后完善相關檢查，根據2016年美國心臟協會相關指南[2]及《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》[3]，治療上給予強心、利尿、延緩心肌損傷、營養心肌等對癥支持治療。

本例患者入院時胸悶、乏力癥狀明顯，雙下肢無水腫，立即給予卡維地洛片（12.5 mg，qd）和鹽酸依那普利片（20 mg，bid）延緩心肌損傷，呋塞米片（20 mg，bid）及螺內酯片（20 mg，bid）利尿治療，米力農注射液10 mg強心治療。臨床藥師詢問患者用藥史，與醫生溝通后調整治療方案為卡維地洛片（12.5 mg，bid）、鹽酸依那普利片（10 mg，bid），其余不變。入院第2天，血尿酸結果回報尿酸687 μmol·L-1，遂停用呋塞米，調整螺內酯劑量（20 mg，qd），并增加中藥注射液（心脈隆注射液300 mg + 5%葡萄糖注射液250 mL，bid，ivgtt）抗心衰治療，同時臨床藥師建議給予別嘌醇緩釋膠囊（250 mg，qd）及碳酸氫鈉片（1 g，tid），并控制飲食，醫師采納。入院第3天，患者胸悶、乏力癥狀未見緩解，醫師與藥師商議，加用左西孟旦12.5 mg + 5%葡萄糖注射液245 mL，以11 mL·h-1速度泵入。入院第4天，患者乏力癥狀明顯好轉，于入院第5天停用米力農、左西孟旦，并加用芪藶強心膠囊（1.2 g，tid）。患者入院查體：血壓119/79 mm Hg，HR 70次·min-1，入院第3天測血壓95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，建議增加卡維地洛片劑量為25 mg，bid，減少貝那普利劑量為10 mg，qd，醫生采納。出院時患者未訴胸悶、乏力癥狀，雙下肢無水腫，飲食改善，大小便無明顯異常，T 36.7 ℃，R 19 次·min-1，BP 93/61 mm Hg，HR 60次·min-1。

3 臨床藥學監護

3.1 藥物重整

患者明確診斷為DCM病史7年，一直規律服藥，對于DCM的治療主要目的是延緩心肌損傷，因此規律服藥很重要。入院第1天，藥師詢問患者用藥史并與目前醫囑核對，發現該患者近期用藥史與醫囑不符，遂與醫生溝通，重整醫囑為卡維地洛片（12.5 mg，bid）、鹽酸依那普利片（10 mg，bid）、呋塞米片（20 mg，bid）、螺內酯片（20 mg，bid）、米力農注射液10 mg（3 mg + 0.9%氯化鈉注射液 20 mL靜推，7 mg +0.9%氯化鈉注射液 100 mL靜滴）。

3.2 心衰治療方案的調整

入院第1天給予呋塞米、螺內酯利尿，米力農強心治療，入院第2天，血生化示尿酸687 μmol·L-1。詢問病史，患者既往尿酸水平一直在550 μmol·L-1左右，未超過600 μmol·L-1，考慮呋塞米可減少尿酸排泄，升高血尿酸，遂停用呋塞米，螺內酯給藥劑量調整為20 mg，qd，并增加中藥注射液心脈隆抗心衰治療。入院第3天，患者胸悶、乏力癥狀未見好轉。臨床藥師建議可給予鈣增敏劑左西孟旦增強心肌收縮力，醫生采納該建議給予左西孟旦注射液。入院第4天，患者胸悶、乏力癥狀明顯減輕。入院第5天，停用左西孟旦。

3.3 延緩心肌損傷藥物的建議

目前，用于延緩心肌損傷的藥物主要為神經內分泌抑制劑，包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，且推薦應用到目標劑量。入院第3天測BP 95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，血壓偏低，心率偏快，建議增加卡維地洛劑量為25 mg，bid，同時減少貝那普利劑量為10 mg，qd，醫生予以采納。

3.4 血壓、心率及電解質的監護

患者所用的藥物包括依那普利、卡維地洛、左西孟旦、螺內酯均有降壓的作用，同時對心率也有影響，患者入院時測BP 119/79 mm Hg，HR 70次·min-1，入院第3天測BP 95/64 mm Hg，HR 90次·min-1，調整給藥方案后，監護BP 93/61 mmHg，HR 60次·min-1。

電解質紊亂是利尿劑的主要不良反應[4]，同時腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑也可能會導致電解質紊亂，特別是血鉀離子，從而誘發心律失常?；颊咚鶓玫乃幬镏羞蝗卓赡軙е卵浗档?，螺內酯、貝那普利可能會導致血鉀升高，三者合用時應嚴密監測電解質水平。入院時測血鉀離子4.99 mmol·L-1，出院前復查血鉀離子為 4.53 mmol·L-1。

3.5 肝功能、腎功能的監護

本患者住院期間應用多種藥物進行治療，無論是中藥還是西藥，都會不同程度的損傷肝功能和腎功能。因此，臨床藥師應密切關注患者的肝功能及腎功能變化，預防其肝腎毒性的發生。該患者入院第2天查肝功能、腎功能等指標均正常，出院前復查也未見明顯異常。

3.6 左西孟旦的監護

鈣增敏劑左西孟旦是一種新型的抗心力衰竭藥物，主要通過增加心肌收縮蛋白鈣敏感性（不增加細胞內的鈣濃度）而增加心肌收縮力，但不影響心室舒張功能，同時，開放血管和心臟組織中的ATP敏感鉀通道產生血管舒張作用，從而改善冠脈血流[5]。主要不良反應為頭痛、低血壓和心動過速，因此用藥期間要嚴密監測血壓、心率，尤其在用藥初期。

3.7 中藥的藥學監護

無論是DCM，還是心力衰竭，近年來對于中醫辨證療法也有了一定的進展，但仍缺少令人信服的多中心、隨機、對照試驗研究。心脈隆注射液、芪藶強心膠囊為臨床常用的用于治療心力衰竭的中成藥制劑。心脈隆注射液主要成分為心脈隆浸膏，芪藶強心膠囊主要成分為黃芪、人參、丹參等。有文獻研究表明[6-7]，這些藥物用于治療 DCM 可明顯改善患者心功能。中成藥制劑由于其成分復雜，極易導致過敏，主要表現為注射部位紅腫、皮疹、寒戰、發熱等癥狀，應用時要嚴密監測，且心脈隆應用前要做過敏試驗?；颊咝拿}隆過敏試驗陰性，且在用藥期間也未出現與藥物相關的過敏反應。

3.8 高尿酸血癥的監護

高尿酸血癥是心血管系統疾病發病和預后的危險因素[8]。該患者入院時尿酸值為687 μmol·L-1，無任何癥狀。臨床藥師認為雖然患者無痛風癥狀，但是鑒于高尿酸與心血管疾病的關系，應給予藥物治療（堿化尿液并抑制尿酸合成），同時囑患者調整生活方式和飲食結構，多飲水、避免進食高嘌呤食物，如紅肉類、動物內臟、海產品等富含嘌呤的食物。臨床醫生同意臨床藥師觀點，給予別嘌醇緩釋膠囊（250 mg，qd）及碳酸氫鈉片（1 g，tid），同時控制飲食。入院第5天，復查尿酸328 μmol·L-1，恢復正常。

3.9 用藥教育

心肌病合并心衰患者要十分強調休息及避免勞累，預防感冒?；颊呷朐汉蟛楦喂Π椎鞍?2.6 g·L-1，且合并有高尿酸血癥，囑咐患者低嘌呤飲食，多食谷物、高纖維蔬菜、水果、雞蛋，豆腐等優質蛋白食物。出院后規律服藥，尤其是卡維地洛及依那普利，可根據血壓、心率調整給藥劑量。出院后1周，臨床藥師對患者進行隨訪，無藥物相關性不良反應發生，囑患者定期復查。

4 小結

筆者對1例擴張型心肌病合并心力衰竭患者開展藥學監護，臨床藥師對患者醫囑進行用藥重整，對患者血壓、心率、電解質、肝功能、腎功能、血尿酸及新型抗心衰藥物及中成藥制劑等進行重點監護。整個治療過程中未出現與藥物相關的不良反應。在改善患者心衰癥狀、延緩心肌重構及降低尿酸方面，臨床藥師結合患者的具體病情及用藥情況協助醫生進行用藥調整，得到臨床醫生的認可，達到了治療的目的，保證了用藥的安全有效。在本病例的監護過程中，臨床藥師認為，作為疾病治療中的一員，臨床藥師在具備較強的?？朴盟幹R和醫學基礎知識外，還應注意加強對患者的用藥指導和生活方式教育，提高患者治療依從性，確?；颊哂盟幇踩?。

[1] 曲暢，唐靖一.擴張型心肌病的中醫病因病機及治療進展[J].中外醫療，2015，（7）：196-198.

[2] Bozkurt B, Colvin M, Cook J, et al. Current diagnostic and treatment strategies for specific dilated cardiomyopathies[J].Circulation, 2016, 134: e1-e69.

[3] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[4] 李艷嬌，宋瑛世，張欣，等.1例肺栓塞致右心衰竭患者的藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2016，13（1）：30-32.

[5] 余星燕，邢坤.左西孟旦治療心衰的臨床研究進展[J].心臟雜志，2013，25（6）：739-741，745.

[6] 盧統慶，趙瑩，李艷，等.心脈隆注射液改善擴張型心肌病左室射血分數的臨床研究[J].中國藥物經濟學，2013，（4）：217-218.

[7] 吳輝，楊俊，丁家望，等.芪藶強心膠囊對擴張型心肌病患者心功能及高遷移率族蛋白B1表達的影響[J].中國循證心血管醫學雜志，2014，6（3）：271-273.

[8] 心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治中國專家共識小組.心血管疾病合并無癥狀高尿酸血癥診治建議（第二版）[J].中國心血管病研究，2012，10（4）：241-249.

Pharmaceutical care on a patient with dilated cardiomyopathy and heart failure

LI Yan-jiao, YAN Hui-yu, SONG Yan-qing(Pharmaceutical Department, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China)

One 44-year-old male patient with chest tightness and fatigue was hospitalized. The patient was given symptomatic treatment including cardiac drugs, diuretics, delaying myocardial damage, myocardial nutrition support therapy and decreasing uric acid therapy. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist, such as drug reforming,optimization of medication regimen for heart failure, suggestion to delay myocardial injury, rational use of levosimendan and traditional Chinese medicine, medication education, monitoring of blood pressure, heart rate, electrolyte disturbances, liver and kidney function, and urate. Therapeutic regimen was adjusted in time according to the monitoring results. And finally, the patient became better and discharged from hospital.

R969.4

A

1672 – 8157(2017)05 – 0275 – 03

宋燕青，女，副主任藥師，主要從事醫院藥學工作。E-mail：yanqingyjk@163.com

李艷嬌，女，主管藥師，主要從事心血管專業臨床藥學工作。E-mail：yanjiao0525@163.com

2017-04-09

2017-09-01）