915例藥品不良事件用藥分析

尹 航，郭 鑫，李 忻（吉林大學中日聯誼醫院藥學部，吉林 長春 130033）

915例藥品不良事件用藥分析

尹 航，郭 鑫，李 忻（吉林大學中日聯誼醫院藥學部，吉林 長春 130033）

目的：分析我院發生藥品不良事件（ADE）使用的藥品，尋找不合理用藥的原因，提高藥物使用的安全性。方法：采用回顧性方法，對我院2016年上報的915份ADE報告中的488例用藥失誤病例，按照溶媒選擇不適宜、溶媒量不適宜、給藥劑量不適宜、給藥頻次不適宜、滴速不適宜、是否沖管及過敏史等進行分析。結果：915例ADE中，藥品不良反應（ADR）427例，用藥失誤488例。488例用藥失誤中溶媒選擇不適宜54例次；溶媒量不適宜44例次；給藥劑量不適宜46例次；給藥頻次不適宜36例次；滴速不適宜269例次；未沖管266例次；有過敏史50例。用藥失誤所占比例由上半年的55.90%下降到下半年50.77%。結論：加強臨床合理用藥的監控，規范合理用藥，可以減少用藥失誤的發生。

藥品不良事件；用藥失誤；合理用藥；分析

[KEY WORDS]Adverse drug event; Medication error; Rational drug use; Analysis

藥品不良反應（ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關或意外的有害反應，包括副作用、變態反應、后遺效應、毒性反應、停藥反應及特異質反應等。藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過程中出現的不良臨床事件， 它不一定與藥物治療有因果關系。從藥物治療的角度出發， 我們可以得到藥品不良事件的定義是指與藥物相聯系的機體損害。ADE包括藥品不良反應、用藥失誤、藥品質量問題、藥品標準缺陷以及藥品濫用。在上報的ADE中，用藥失誤的數量往往高于ADR。因此，對用藥失誤情況進行分析，尋找造成用藥失誤的原因，加強臨床合理用藥監管，以減少用藥失誤的發生。

1 資料與方法

收集我院2016年上報國家藥品不良反應監測中心的報告，刪除不合格報告后共915例。采用回顧性分析方法，對915例ADE中的488例用藥失誤病例，按照溶媒選擇不適宜、溶媒量不適宜、給藥劑量不適宜、給藥頻次不適宜、滴速不適宜、續接是否沖管及有無過敏史等進行分析。

2 結果

2.1 ADE上報情況

2016年上報的915例ADE中，用藥失誤488例，占總數的53.33%；ADR 427例，占總數的46.67%。2016年6月我院對重點監控抗生素、輔助性藥品、營養性藥品及銷售排名前10名的藥品使用進行點評，2016下半年藥品合理使用情況較上半年有所改善，其中用藥失誤上半年256例，下半年232例；ADR上半年202例，下半年225例。用藥失誤下半年較上半年減少了5.13%，用藥失誤發生率有所降低。

2.2 性別及年齡

915例ADE中男性414例（45.25%），女性498例（54.43%），性別不詳3例（0.32%）；年齡最小1歲，最大91歲。

2.3 過敏史

915例ADE中有藥品及食品等過敏史的116例（12.68%）。其中藥品過敏史110例（過敏藥品有青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、解熱鎮痛藥、造影劑、奧扎格雷、大環內酯類、步長腦心通及腦清片、丹參、胰島素、哌拉西林他唑巴坦、林霉素、喜炎平、炎琥寧、氨溴索、莫西沙星、葡萄糖酸鈣、黃米沙星、甲硝唑、土霉素、人血白蛋白、苯磺酸左旋氨氯地平、阿奇霉素、氨曲南、局麻藥、鼠神經生長因子、復方甘草酸苷、刺五加注射液）；食品及其他過敏史6例（海鮮、花粉、楊絮、柳絮、高蛋白、金屬、膠布、酒精、牛奶）。

2.4 用藥失誤情況分析

用藥失誤包括溶媒選擇不適宜、溶媒量不適宜、給藥劑量不適宜、給藥頻次不適宜、未標注滴速、未沖管，詳見表1。

表1 用藥失誤發生原因Tab 1 Reasons of medication errors

2.4.1 溶媒選擇不適宜 488例用藥失誤中溶媒選擇不適宜病例54例次，占總數的11.07%，涉及12個藥品，均為超說明書要求使用溶媒，見表2。

2.4.2 溶媒量不適宜 488例用藥失誤中溶媒量不適宜病例44例次，占總數的9.02%，涉及22個藥品，為低于或高于說明書要求使用溶媒劑量，給藥途徑均為靜脈滴注，見表3。

2.4.3 給藥劑量不適宜 488例用藥失誤中給藥劑量不適宜病例46例次，占總數的9.43%，為低于或高于說明書標明的劑量，涉及19個藥品，見表4。

表2 溶媒選擇不適宜情況Tab 2 Unsuitable solvent selection

表3 溶媒量不適宜情況Tab 3 Unsuitable amount of solvent

2.4.4 給藥頻次不適宜 488例用藥失誤中給藥頻次不適宜病例36例次，占總數的7.38%，與藥品說明書標明的頻次不符，涉及15個藥品，見表5。

表4 給藥劑量不適宜情況Tab 4 Unsuitable dosage of administration

表5 給藥頻次不適宜情況Tab 5 Unsuitable frequency of administration

2.4.5 未沖管 488例用藥失誤中未沖管病例266例次（54.51%）。我院要求抗生素、質子泵抑制劑、中藥注射劑、有顏色的制劑、生物制劑等在兩種藥品續接時應沖管。

2.4.6 未標注滴速 488例用藥失誤中未標注滴速病例269例次，占總數的55.12%。一般藥品靜脈滴注給藥速度為40 ～ 60 滴·min-1，藥品說明書中標明滴速的藥品對滴速有著較精準的要求，若醫囑中沒有特殊注明，護士很可能在執行醫囑時使用不適宜的滴速，易造成用藥失誤。

2.5 引發ADE排名前10位藥品

2016年引發ADE排名前十位藥品主要集中在抗感染及中藥制劑類，見表6。

表6 2016年ADE報告前10位藥品分布Tab 6 Top 10 drugs distribution of ADE reports in 2016

3 討論

3.1 溶媒

溶媒不適宜是指醫生下醫囑時所選的溶媒種類及用量（載體量）和藥品說明書不一致[1]，主要包括溶媒選擇不適宜及溶媒量不適宜。在488例用藥失誤中，溶媒選擇不適宜病例54例次（11.07%），涉及12個藥品，均為超說明書要求使用溶媒。如注射用細辛腦說明書中要求溶媒為5%或10%葡萄糖注射液，本例中有12例選擇0.9%氯化鈉注射液或果糖注射液做溶媒；中藥舒肝寧注射液說明書中要求溶媒為10%葡萄糖注射液，本例中有6例選擇5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液做溶媒；注射用復方三維B（Ⅱ）說明書中要求的配置方法是臨用前用5%或10%葡萄糖注射液10 mL或滅菌注射用水10 mL溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液，本例中有8例選用0.9%氯化鈉注射液做為溶媒。質子泵抑制劑泮托拉唑偏堿性，具有抑酸作用，而葡萄糖注射液偏酸性，pH值為3.2 ～ 5.5，二者相混合后會發生酸堿中和反應，藥效降低，用藥失誤發生率增加，故建議醫生選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。相反，有些成分復雜藥物如注射用復方三維B（Ⅱ）或中藥類制劑如舒肝寧注射液與0.9%氯化鈉注射液結合后會發生鹽析作用，增加不溶性微粒的數量，宜選用葡萄糖溶液為溶媒[2]。但因糖尿病患者日趨增多，臨床醫生為規避風險以及思維定式上較喜歡選用氯化鈉注射液為溶媒，導致了這類藥物用藥失誤發生的風險增多。而選用果糖注射液為溶媒存在兩方面風險：1）果糖注射液不良反應很多，作為溶媒使用增加發生用藥失誤的風險。2）果糖過量輸注不僅會以原型從尿中排出，還能引起高尿酸血癥和乳酸性酸中毒，因此很多國家將果糖日用量限定在25 g以下。果糖注射液說明書的禁忌中標明：高尿酸血癥、遺傳性果糖不耐受癥和痛風患者禁用。這樣使用不僅增加了痛風等疾病患者發作的危險，引發用藥失誤，還可能導致醫療事故的發生。溶媒量不適宜病例44例次（9.02%），涉及22個藥品，超出說明書要求使用的溶媒劑量。如長春西汀注射液說明書中注明可用本品20 ～ 30 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL，有3例20 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL；注射用肌氨肽苷說明書注明7.0 ～ 17.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液或5% ～ 10%葡萄糖注射液中500 mL，有9例17.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL。溶媒劑量不足，藥物溶解不完全，不溶性微粒增加，會增加血管刺激性從而導致用藥失誤發生。

3.2 給藥劑量及給藥頻次

488例用藥失誤中給藥劑量不適宜46例次（9.43%），為低于或高于說明書標明的劑量。鹿瓜多肽注射液所致用藥失誤6例，有4例是超說明書劑量使用。說明書中要求鹿瓜多肽注射液8 ～ 12 mL·d-1，而醫囑開具了16 mL·d-1，給藥劑量超過了日劑量的上限，導致了用藥失誤的發生，其中1例還出現了呼吸困難、寒戰的嚴重不良反應，增加了患者用藥的風險和住院時間的延長。488例用藥失誤中給藥頻次不適宜病例36例次（7.38%），與藥品說明書標明的頻次不符。腦苷肌肽注射液發生用藥失誤9例中有4例為給藥頻次q 12 h，說明書中要求靜脈滴注的給藥頻次為qd。腦苷肌肽注射液成分是復方制劑，是從健康家兔肌肉及牛腦神經節苷脂提取混合而成，主要成分有多種神經節苷脂、多肽、游離氨基酸以及核酸。其安全性較好，個別會出現發冷、體溫升高、胃腸道反應、精神萎靡、皮疹、癲癇等[3-5]，多為超說明書用藥和個人體質有關。增加用藥頻次使血藥濃度升高，藥物代謝減慢，大大增加了用藥失誤的發生率。

3.3 沖管與滴速

中藥制劑、抗生素類藥物、質子泵抑制劑、生物制劑、有顏色藥品使用前后需要沖管，以防兩種藥品產生相互作用，發生ADE。特別是對于兒童、老人、孕婦、重癥患者等機體處于高敏狀態下時應格外關注。在發生用藥失誤的488例中，需要沖管的藥品有332例，在332例需要沖管的病例中未沖管有266例（80.12%）。溫宇鳳等[6]研究指出在中西藥之間沖管對降低兒童ADE發生有一定作用。488例用藥失誤中未標注滴速病例269例次（55.12%）。藥品說明書中要求滴注速度的藥品應嚴格按照說明書執行，滴速過快可使短時間輸液的靜脈內的藥物濃度快速升高，從而引起ADE。兒童、老人、心功能不全者滴速不宜超過20 ～40 滴·min-1，一般40 ～ 60 滴·min-1[7]。同時加強患者對ADE的認識，提高用藥依從性，勿私自調快滴速，一旦發生ADE，第一時間通知醫生和護士，最大程度的減輕ADE對患者的危害。

3.4 ADE發生率高的藥品

抗感染類及中藥制劑發生ADE頻率較高。國家食品藥品監督管理總局發布氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星注射液ADR通報[8]，警示臨床使用這類藥物時務必有適應證用藥，不隨意增加用藥劑量，更改用藥頻次，續接前后注意沖管。本例中莫西沙星注射液ADE排在首位與其臨床使用量大、滴速未注明、續接未沖管等都有很大關系。根據HYGEA臨床用藥監控系統顯示，2016年我院莫西沙星注射液在抗菌藥物類金額排名位居第2位，DDDs值25316。說明書推薦莫西沙星注射液給藥時間應為90 min，臨床醫生未對滴速標注可能會導致滴速不適宜，另外，患者依從性差如私自調快滴速等也會導致ADE發生。喹諾酮類藥物光穩定性差，使用藥物后暴露在紫外線下可產生皮膚過敏反應甚至皮膚脫落[9]。在抗感染藥品中頭孢類藥品占很大比例，在915例ADE中，患者有過敏史的有116例，在使用頭孢類藥品時會增加其過敏癥狀或導致遲發型過敏反應，這也是頭孢類藥品ADE發生率較高的因素之一。中藥制劑成分復雜，許多大分子物質粒徑較大，進入血管中對血管刺激嚴重，加之說明書中對相互作用、配伍禁忌等方面未有深入研究，導致其ADE發生率居高不下。例如紅花黃色素氯化鈉注射液說明書中要求滴速不高于30 滴·min-1，滴注速度比一般藥品要慢很多，也是導致其ADE發生率高的原因之一。有藥物過敏史患者和當機體處于超敏狀態時更要加強監護，以防嚴重不良事件對患者心理身體帶來的危害。建議對高危藥品、高危人群加強關注，重點監測，減少對患者帶來的巨大損害[10]。

綜上，發生ADE可能與患者自身、過敏史、藥品組分和濃度、溶媒種類和溶媒劑量、配伍禁忌及滴速等因素有關。無適應證用藥或療程過長以及選用溶媒不適宜等不僅增加ADE的發生概率，還會給患者增加經濟負擔，增加國家醫療保險的支出。

因此，要求醫護人員應嚴格遵照說明書的適應證、療程、給藥劑量、給藥頻次、溶媒、溶媒量、配伍禁忌及滴速等方面來合理使用藥品，從而降低ADE發生的風險，同時密切觀察患者的臨床表現，一旦出現嚴重的ADE應立即停藥并采取措施對癥治療。

[1] 楊亞青，裴保香，梁瀟，等.我院腫瘤藥房靜脈配置中心不合理醫囑分析[J].中國藥物應用與監測，2012，9（3）：160-162.

[2] 石浩強，許倍銘，葛覃.從溶媒的選擇談安全使用中藥注射劑[J].中國藥房，2012，23（43）：4125-4126.

[3] 邵建屏，朱華，許建國.腦苷肌肽注射液致不良反應三例[J].實用藥物與臨床，2013，16（4）：361-362.

[4] 張愛武，王毅.腦苷肌肽注射液致多形性紅斑型藥疹[J].藥物不良反應雜志，2013，15（6）：357-358.

[5] 魏穎，王華，王麗.腦苷肌肽注射液誘發癲癇1例[J].中國新藥雜志，2007，16（2）：170.

[6] 溫宇鳳，毛斌妹，申桂蘭，等.沖管對中西藥之間藥品不良反應發生率的影響[J].華夏醫學，2013，26（5）：967-969.

[7] 梁學芹，吳潔怡，邵洪英.中成藥注射劑滴速的藥學監控及干預效果分析[J].當代醫院，2014，14（1）：75-78.

[8] 國家食品藥品監督管理總局.藥品不良反應信息通報（第56期）[EB/OL].（2013-08-02）[2017-01-01].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/82939.html．

[9] 潘玲珍，龔立，唐春艷，等.鹽酸莫西沙星和喹諾酮新藥KNT的體外光毒性比較研究[J].中國抗生素雜志，2014，39（1）：52-57.

[10] 郭代紅，陳超，馬亮，等.2009 – 2013年軍隊醫院67826例藥品不良反應報告分析[J].中國藥物應用與監測，2014，11（5）：300-304.

Medication analysis of 915 cases of adverse drug events

YIN Hang, GUO Xin, LI Xin(Department of Pharmacy, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Objective:To analyze the drugs used on adverse drug events (ADEs) in our hospital, search the reasons of irrational drug use and improve the safety of drug use.Methods:With the retrospective method, 488 cases of medication errors in 915 ADE cases reported by our hospital in 2016 were analyzed according to the items of unsuitable solvent selection, improper amount of solvent, inappropriate dosage of administration, unsuitable frequency of administration and dripping speed, whether or not washing the pipe before use of the following drug, with or without allergy history, etc.Results:There were 427 cases of adverse drug reaction (ADR) and 488 cases of medication errors in 915 ADE cases. There were 54 cases of unsuitable solvent selection,44 cases of improper amount of solvent, 46 cases of inappropriate dosage of administration, 36 cases of unsuitable frequency of administration, 269 cases of unsuitable dripping speed. While, 266 cases did not wash the pipe before use of the following drug,and 50 cases had allergy history. The proportion of medication errors reduced from 55.90% in the fi rst half of year to 50.77% in the second half of the year.Conclusion:Medication errors can be reduced by strengthening the monitoring of clinical rational drug use and standardizing the rational use of drugs.

R969.3

A

1672 – 8157(2017)05 – 0289 – 05

吉林省食品藥品安全監測中心項目[（2015）科技字（474）號]

李忻，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學工作。

E-mail：592609052@qq.com

尹航，女，主管藥師，主要從事臨床藥學工作。

E-mail：498133873@qq.com

2017-01-04

2017-03-16）