術中神經監測在復雜性甲狀腺手術中的應用及護理體會

鐘敏 蔡珺 何敏芝 羅穎 羅定存

●護理園地

術中神經監測在復雜性甲狀腺手術中的應用及護理體會

鐘敏 蔡珺 何敏芝 羅穎 羅定存

目的 探討術中神經監測（intraoperative neural monitoring ，IONM）對預防復雜性甲狀腺手術中喉返神經損傷的臨床應用價值及手術中護理配合的經驗和體會。 方法 對 112 例復雜性甲狀腺手術患者，采用美國 NIM-Response 3.0 神經監測儀于術中探測喉返神經走形區域以指導頸段喉返神經全程暴露，并于術中不同時段監測喉返神經功能。 結果 在 112 例復雜性甲狀腺手術患者中，術中成功解剖喉返神經 199 條，術中成功實現喉返神經監測 101 例，成功率 90.2%，術畢全組未發生明顯的喉返神經損傷。 結論 IONM 是復雜性甲狀腺手術的有力助手，手術室護士應加強相關知識和操作技能的培訓，掌握神經監測儀器的基本原理，了解常見故障的原因和相應的處理措施。外科醫生、麻醉醫生、手術室護士相互配合，有利于減少醫源性喉返神經損傷。

甲狀腺切除術 神經監測 護理體會

喉返神經損傷是甲狀腺手術中最嚴重的并發癥之一，有文獻報道喉返神經損傷的發生率為 3%～10%[1-2]，在甲狀腺癌根治性手術、再次手術、甲狀腺全切術等相對復雜的手術中發生率更高。單側喉返神經損傷可導致患者聲音嘶啞、發聲困難，雙側喉返神經損傷會導致患者呼吸困難、窒息甚至死亡，嚴重影響其生活質量及生命安危。因此，在甲狀腺手術（尤其是復雜性手術）中，如何有效預防和避免喉返神經損傷是一個極其重要的臨床課題。我院于 2016 年引進美國 Medtronic Xomed 公司生產的NIM-Response 3.0 神經監測儀，并將其應用于復雜性甲狀腺手術，術后未發生明顯的喉返神經損傷，現對這些病例資料進行回顧性總結，旨在探討術中神經監測在復雜性甲狀腺手術中的臨床應用經驗及護理體會。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016 年 1 至 12 月在我院接受復雜性甲狀腺手術的患者 112 例，其中男 30 例，女 82 例；年齡20～75（45.8±3.5）歲；疾病類型：伴頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌 65 例，復發性甲狀腺癌再次手術者 15 例，頸部巨大結節性甲狀腺腫 12 例，胸骨后甲狀腺腫 8 例，結節性甲狀腺腫復發再次手術者 8例，重度橋本氏甲狀腺腫伴壓迫氣管者 4 例。納入標準：甲狀腺復雜性手術，如甲狀腺癌合并頸淋巴結轉移、腫塊巨大及再次手術等；患者同意使用術中神經監護。排除標準：術前聲帶麻痹提示喉返神經已經損害或無功能；病例資料不齊全。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 儀器及器械準備 常規準備：甲狀腺手術包、敷料包、超聲刀、高頻電刀、氣管插管式電極的加強型導管、體位墊、薄膜固定貼、監測記錄單等。本研究使用美國 Medtronic Xomed 公司生產的 NIM-Response 3.0 神經監測儀，術前常規檢查整個監測系統：包含監護儀主機、圖像顯示屏、喉返神經刺激探測針、界面盒、抗干擾探頭，用物是否齊全，性能是否處于正常狀態。為減少手術室內其他電子產品對神經監測儀的干擾，將神經監測儀放置在遠離呼吸機、高頻電刀的區域。

1.2.2 術中監測系統建立 醫護合作安置患者合適的頸仰臥位后，行氣管插管加靜脈吸入復合麻醉，術中均采用特定的氣管插管式電極的加強型導管進行全身麻醉插管。根據經驗，患者基本選擇導管內徑 7.0mm、部分曾有全身麻醉插管史的女性患者導管內徑為 6.0mm。內徑大小的改進顯著提高了神經監測儀的自檢通過率。插管時，因導管內壁附有電極，避免使用任何潤滑劑，使氣管插管電極與雙側聲帶充分接觸，妥善固定，確保氣管插管位置保持不變。將導管上的電極導線根據不同的顏色，插入界面盒中對應的插孔內。監測儀器采用美國Medtronic Xomed 公司生產的 NIM-Response 3.0 神經監測儀。患者在全身麻醉狀態下，由巡回護士將刺激電極與參考電極的負極置入患者左上臂皮下，并妥善固定，將電極連接線與監測儀相連形成一個回路。將抗干擾探頭夾在單極電刀的輸出線上，另一頭插入主機背“mute”中，在主機通過自檢后選擇相應的甲狀腺手術類型。此時，若氣管插管有效，在屏幕上方界面對應處會顯示 4個“√”，確認監測系統建立有效。

1.2.3 術中神經監測的標準化操作 根據指南規范[3]，采用四步標準法，第 1 步 V1 信號：在甲狀腺下極水平（B點）探測同側迷走神經獲得明顯的雙相肌電信號（證明檢測系統成功建立），如 B 點無信號，探測甲狀腺上極水平迷走神經（A 點），A 點獲得信號證實存在非返性喉返神經變異；第 2 步 R1 信號：顯露喉返神經前，用探針先在其走行區垂直氣管，然后平行氣管，進行“十字交叉法”定位，顯露喉返神經后的肌電信號；第 3 步 R2 信號：解離喉返神經過程中連續監測，實時比較信號變化全程顯露后，探測顯露部最近端獲得的肌電信號；第 4步 V2 信號：術野徹底止血后，關閉切口前，探測迷走神經肌電信號。

1.2.4 術中配合要點 外科醫生消毒手術區域皮膚，常規鋪巾后，由器械護士將神經探測針連線交給巡回護士，連接到相對應的界面盒上的插口需緊密插牢，否則會導致監測系統建立失敗。確保監測系統有效后，將監護儀調至監護模式，術者輕叩頸前喉部區域，此時肌電圖有反應，表明整個系統設置正常。刺激電流強度，設 置 范 圍 為 1.0 ～3.0mA。 甲 狀 腺 手 術 一 般 設 置 為1.0mA，必要時調整至 3.0mA；閾值設置范圍為 30～100μV。甲狀腺手術常規 100μV，若無反應再下調至30μV。當術中探測發現喉返神經后，屏幕上可出現明顯的肌電信號波形，同時儀器會發出有規律的“嘟嘟嘟”的聲音，并顯示探測到的數值，巡回護士應及時做好數據記錄。

器械護士術前應充分了解手術方法和步驟，提前半小時洗手，整理手術器械，嚴格無菌操作，有序擺放。將探針與其它器械分開放置，避免探針前端碰撞損傷，術中器械護士全神貫注配合醫生，熟練傳遞手術器械，及神經探測針，并提醒醫生輕拿輕放。探測神經時，手術醫生應動作輕柔，避免造成神經損傷，術中探針使用后，護士及時用濕鹽水條擦拭，確保有效神經監測，手術結束后，初步將探針表面血跡擦凈，并檢查其完整性，置入專門的容器內，送至供應室消毒滅菌。

手術室護士要加強相關知識和操作技能的培訓，掌握神經監測儀器的基本原理，了解常見故障的原因和相關的處理措施。由于麻醉醫生選擇的麻醉方案至關重要，合理安排肌松藥物和吸入性全麻藥物的給予劑量，給予時間，既要保證患者術中安全、滿足神經監測的要求，還需利于手術醫生的操作。故而巡回護士與麻醉師應及時溝通、團結協作，發現問題及時排除，以保障手術安全，提高神經監測成功率。

2 結果

112 例行復雜性甲狀腺手術患者，在術中神經監測下，成功尋找并解剖喉返神經 199 條。因麻醉插管不成功，導致自檢不通過 2 例；自檢通過，手術中監測無反應5 例，監測不成功 4 例，失敗率 9.8%；監測成功 101 例，成功率 90.2%，使用喉返神經探測電極刺激喉返神經，顯示屏均顯示高尖清的肌電波，監測儀同時發出聲音，證實喉返神經功能完整。所有患者術后發音同術前，未發生聲音嘶啞或呼吸困難等喉返神經損傷的臨床表現。

3 討論

甲狀腺手術容易導致喉返神經損傷，引起聲音嘶啞、呼吸困難等。臨床上，甲狀腺手術中常規顯露喉返神經已逐漸被認為是避免喉返神經損傷的“金標準”[4]。研究表明，在初次甲狀腺手術中使用術中喉返神經監測技術并不能降低術后喉返神經損傷發生率，反而會增加患者的住院費用，并使甲狀腺外科醫師對神經監測設備的依賴性增加，不利于提高醫師的手術操作水平[5-6]。但再次手術中，因喉返神經解剖結構復雜多樣，即使甲狀腺專科醫生經驗豐富，也難以避免喉返神經損傷。甲狀腺再次手術中，憑借肉眼識別喉返神經易造成危險事件，可導致喉返神經損傷發生率不斷升高。有學者指出，喉返神經監測尚且不能作為甲狀腺手術的常規項目，但在復雜甲狀腺手術中有必要使用[7-8]。《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南》提出，解剖結構紊亂、組織粘連嚴重的甲狀腺再次手術患者，以及胸骨后甲狀腺腫、巨大甲狀腺腫物等復雜性甲狀腺手術者，需要進行術中神經監測[3]。

經過 20 多年的發展，術中神經監測技術已經在臨床上廣泛應用，并日趨完善。在甲狀腺手術中，目前在國內外有多種喉返神經監測的設備被廣泛應用于臨床，且已被美國內分泌醫師協會推廣作為甲狀腺手術的指導手段，并已成為現代甲狀腺外科學中的一個重要組成部分[9-10]。復雜甲狀腺手術中神經監護的成功實施需要多個學科相互配合，包括手術室護士、麻醉醫生以及外科醫生。由于設備的保養、手術前后的設備連接與拆卸以及術中的監測記錄等環節都是手術室護士完成的，因此手術室護士的職業技能直接影響到該技術能否成功開展。

手術室護士團隊應當相對固定，經專業化培訓后必須熟練掌握神經監測配合工作的各個環節。術前用物準備齊全，各設備連接準確到位，妥善安置手術體位，通曉易導致監測失敗的各種因素，如：界面板插線接觸不良、保險絲熔斷、刺激電流太小或太大、高頻電刀干擾過大、皮下電極脫落、刺激電極失效、分泌物過多影響電極與聲帶接觸等，以保證有效的術中神經監測。此外，在術中發現監測不成功或者監測結果異常時，手術室專科護士應及時與麻醉醫生、手術醫生溝通，協助術中分析可能出現的原因，同時應當準確并及時記錄術中神經監護的各種數據和事件，對提高后續監測水平大有裨益。

需要指出的是，在復雜性甲狀腺手術過程中，盡管使用 IONM 有助于快速而準確地尋找、辨認和解剖喉返神經，并進一步客觀評估喉返神經的功能，但是甲狀腺手術團隊仍必須以嫻熟的手術技巧，清晰的頭頸部解剖知識作為堅強后盾，再加以術中神經監測作為輔助，方能提高手術安全性[11-12]。

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2017-02-18）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-301

浙江省公益技術應用研究項目（2017C33180）；杭州市重大科技創新專項項目（20131813A08）；杭州市醫藥衛生科技計劃項目（2016A10）

310006 杭州市第一人民醫院 / 南京醫科大學附屬杭州醫院手術室（鐘敏、蔡珺、何敏芝），腫瘤外科（羅定存），麻醉科（羅穎）

鐘敏，E-mail：zmyixueyong@163.com