超聲心動圖檢查預測布洛芬治療新生兒動脈導管未閉效果的價值

馬元 魯紅 盛蘭

超聲心動圖檢查預測布洛芬治療新生兒動脈導管未閉效果的價值

馬元 魯紅 盛蘭

目的 探討超聲心動圖檢查預測布洛芬治療新生兒動脈導管未閉（PDA）效果的價值。 方法 選取經超聲心動圖檢查發現動脈導管未閉合的新生兒 155 例，記錄動脈導管的直徑、血流速度，布洛芬常規治療后復查超聲心動圖，分別比較動脈導管直徑、血流速度與閉合率的關系。 結果 出生 24h 內動脈導管的血流速度與 7d 后動脈導管的閉合率呈正相關（r=0.219，P＜0.01），而出生 24h 內動脈導管的直徑與 7d 后動脈導管閉合率無關（r=-0.152，P ＞0.05）。動脈導管血流速度≥2.0m/s 較＜2.0m/s閉合率顯著升高（χ2=7.622，P＜0.01），在早產兒組中差異亦具有統計學意義（χ2=6.652，P＜0.01）。 結論 對于動脈導管未閉合的新生兒（早產兒），通過超聲心動圖測定的動脈導管血流速度預測布洛芬常規治療后動脈導管的閉合率有一定的應用價值，血流速度為2.0m/s 是較好的分界點，≥2.0m/s 時可以選擇布洛芬常規方案治療；＜2.0m/s 時應考慮增加布洛芬劑量或延長用藥時間。

超聲心動圖 新生兒 動脈導管未閉 布洛芬 血流速度

【 Abstract 】 Objective To predict the efficacy of ibuprofen for patent ductus arteriosus (PDA)in neonatals by echocardiography. Methods One hundred and fifty five newborns with PDA received regular treatment of ibuprofen.The diameter and blood flow velocity of ductus arteriosus were examined by echocardiography before and after treatment. Results The blood flow velocity within 24h after birth was positively correlated with closure rate of ductus arteriosus 7 days later(r=0.219, P ＜0.01),and when the blood flow velocity was ＞2.0m/s the closure rate elevated significantly(χ2=7.622,P ＜0.01);but the diameter of ductus arteriosus was not significantly correlated with the closure rate(r=-0.152,P ＞0.05). Conclusion The blood flow velocity of ductus arteriosus detected by echocardiography can predict the closure of patent ductus arteriosus in newborns under the treatment of ibuprofen,particularly when the velocity is above 2.0m/s.

【 Key words 】 Echocardiography Newborn Patent ductus arteriosus Ibuprofen Blood flow velocity

動脈導管未閉（PDA）是常見的先天性心臟病，常單獨存在，亦可合并其他心血管畸形。由于 PDA 可引起充血性心力衰竭、慢性肺部疾病、顱內出血、壞死性小腸結腸炎，并且手術風險大、遠期藥物治療效果差，因此，早期藥物治療非常重要。超聲心動圖可用于診斷、評價動脈動脈未閉合，用超聲心動圖數據指導早期藥物治療，是一種簡便、經濟的方法。本文旨在分析早期接受布洛芬治療的動脈導管未閉合患兒的超聲心動圖指標和治療效果，尋找與閉合率相關的超聲心動圖指標，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2014 年 1 月至 2016 年 12 月在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院（145 例）和浙江省人民醫院（10 例）出生、經超聲心動圖發現動脈導管未閉合的新生兒共 155 例，其中男 74 例，女 80 例，性別未辨1 例；胎齡 26～41（31.15±2.91）周，其中早產兒（胎齡＜37周）148 例（早產兒組），足月兒（37 周≤胎齡＜42 周）7例（足月兒組）；出生體重 740～3970（1 629.32±533.06）g。

1.2 方法 出生后 24h 內常規超聲心動圖檢查（中國邁瑞 Mindray-M7 超聲儀，探頭型號：C11-3S，探頭頻率：2～4MHz）提示動脈導管未閉合，經彩色、頻譜多普勒超聲測量動脈導管直徑、測定動脈導管血流速度。立即口服布洛芬（商品名：美林，上海強生制藥有限公司生產，15ml：0.6g）治療，療程為 3d，第 1 天 10mg/kg，第 2 天5mg/kg，第 3 天 5mg／kg，均為 1 次/d。7d 后復查超聲心動圖，觀察動脈導管閉合情況。

1.3 統計學處理 應用 SPSS15.0 統計軟件，計量資料以表示，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用秩相關分析。

2 結果

2.1 動脈導管未閉合的典型超聲影像圖 見圖 1、2。

圖1 動脈導管未閉合的彩色多普勒超聲影像

圖2 動脈導管未閉合的脈沖多普勒超聲影像

由圖 1、2 可見，降主動脈與肺主動脈之間可見一相通管道，大動脈短軸切面彩色多普勒血流顯示自降主動脈經導管向左肺動脈分流的紅黃相間的彩色血流信號圖；脈沖多普勒呈雙期連續性血流頻譜。

2.2 新生兒出生后 24h 內動脈導管直徑、血流速度及7d 后動脈導管閉合情況 見表 1。

表1 新生兒出生后 24h 內動脈導管直徑、血流速度及7d后動脈導管閉合情況

由表 1 可見，經口服布洛芬治療，接近 3/4 的患兒動脈導管已閉合；相對于足月兒，早產兒動脈導管直徑更大、血流速度更快、7d 后閉合率更高。

2.3 出生后 24h 內動脈導管直徑、血流速度與 7d 后動脈導管閉合率的相關性分析 出生 24h 內動脈導管直徑與 7d 后動脈導管閉合率無相關性（r=-0.152，P ＞0.05）；出生 24h 內動脈導管的血流速度與 7d 后動脈導管閉合率呈正相關（r=0.219，P＜0.01）。

2.4 新生兒動脈導管不同血流速度下閉合率的比較 由于出生 24h 內動脈導管的血流速度與 7d 后動脈導管閉合率呈正相關，為進一步了解不同血流速度區間閉合率的差異，將出生后 24h 內動脈導管血流速度分別以 1.0、1.5、2.0、2.5、3.0m/s 為分界點分組并比較閉合率，結果顯示：血流速度=2.0m/s 是相對理想的分界點，不同血流速度下動脈導管閉合率見表2。

表2 新生兒動脈導管不同血流速度下閉合率的比較（%）

由表 2 可見， 血 流速度＜2.0m/s 時 ，總 閉 合 率67.9%；血流速度≥2.0m/s 時，總閉合率 89.1%，兩組閉合率差異有統計學意義（χ2=7.622，P＜0.01）；早產兒組在不同血流速度下閉合率差異有統計學意義（χ2=6.652，P＜0.01）；足月兒組在不同血流速度下閉合率差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

動脈導管是胎兒時期肺動脈和主動脈之間正常連接的生理性分流通路，一端起于肺動脈主干分叉處或左肺動脈近端，另一端緊鄰左鎖骨下動脈下方。一般在出生后 3d 內，導管縮短、管壁增厚、內膜層突入管腔，形成功能性關閉；3 周內，演變成動脈導管韌帶，形成解剖學關閉；如出生后 1 年動脈導管仍未閉合，稱為 PDA（1 年內一般稱為動脈導管未閉合）。

PDA 是多種機制相互作用的結果，其中動脈導管局部和血液循環中較高的前列腺素E水平是重要的原因之一[1]。因此，降低前列腺素水平是內科治療新生兒PDA 的主要方法。布洛芬是一種非選擇性環氧合酶抑制劑，能夠抑制前列腺素合成，降低循環中前列腺素水平，促使動脈導管閉合，已經被美國 FDA 批準用于治療新生兒 PDA[2-3]。布洛芬治療新生兒 PDA 的常規方案是：療程為 3d，第 1 天 10mg/kg，第 2 天 5mg/kg，第 3 天5mg/kg，均 為 1 次/d[4]。 目 前 認 為 ，布 洛 芬 治 療 新 生 兒PDA 的最佳時間窗是出生后 1 周內，并且有研究表明，首次接受常規劑量布洛芬治療后，若超聲心動圖提示導管內腔仍有血流信號，那么即使延長療程（或同時增加劑量），也很難使動脈導管內腔完全閉合，即不能形成解剖學關閉[5-6]。因此，首次應用布洛芬治療時的方案選擇非常重要。目前，超聲心動圖是評價新生兒動脈導管閉合情況的首選方法[7]。因此，在存在動脈導管未閉合的新生兒中，通過超聲心動圖檢查，預測布洛芬常規治療方案的效果，指導治療方案的變更（如延長治療時間、增加每日劑量等），對于增加內科治療的成功率、減少外科結扎手術的機會，具有實際的意義。

本研究入選的 155 例新生兒均在出生后 24h 內經超聲心動圖發現動脈導管未閉合，布洛芬常規治療 3d，7d 后復查超聲心動圖。一般認為，動脈導管越大，自發性閉合的可能性越小[8-9]，且藥物治療的效果越不理想[10]。但本研究顯示，出生后 24h 內動脈導管的直徑與 7d 后動脈導管閉合率無相關性，而出生后 24h 內動脈導管的血流速度與 7d后動脈導管閉合率呈正相關，即動脈導管的血流速度越快，動脈導管越容易閉合。進一步分析顯示，當動脈導管的血流速度≥2.0m/s 時閉合率與＜2.0m/s 時差異有統計學意義。血流速度 2.0m/s 這一分界點同樣適用于早產兒；在足月兒中，雖然血流速度≥2.0m/s 與＜2.0m/s 時閉合率差異無統計學差意義，但本文樣本少（僅 7 例），可能不能反映真實情況，在后續研究中筆者會繼續收集樣本進行統計。

超聲心動圖一般在左心室長軸切面、胸骨旁大血管短軸切面及胸骨上窩切面探查動脈導管。動脈導管的血流、血流速度通常由彩色、頻譜多普勒超聲觀察、測定，這種方法對發現 PDA 非常敏感，并且能夠準確測定血流速度。動脈導管直徑、形態通常由二維超聲結合彩色多普勒超聲測量、觀察，但在新生兒中，無論是通過二維圖像還是通過彩色多普勒血流束測量動脈導管直徑、觀察動脈導管形態，效果均不理想。因此，通過測定動脈導管的血流速度，預測用藥后的閉合率，理論上更加穩定、可靠。動脈導管血流速度與多種因素有關，內膜層突入管腔、管腔內徑減小等都是造成血流速度加快的因素，而這些因素同時也更有利于動脈導管閉合。因此，動脈導管的血流速度加快或許間接提示存在更顯著的有利于動脈導管閉合的因素，也解釋了為什么血流速度較快的動脈導管更容易閉合。根據本研究結果，筆者認為2.0m/s 的血流速度是較好的分界點。血流速度≥2.0m/s，可以選擇布洛芬常規方案治療；血流速度＜2.0m/s，應該考慮改變方案，如增加藥物劑量、延長用藥時間至 1周等，甚至直接置入封堵器[11]。

動脈導管早期閉合非常關鍵，布洛芬等藥物的治療是促進早期閉合的重要手段，而超聲心動圖檢查是判斷動脈導管未閉合、評價動脈導管情況的首選檢查，因此，通過超聲心動圖檢查指導藥物治療方案，具有重要的臨床意義。

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Therapeutic effect of ibuprofen for patent ductus arteriosus in neonatals predicted by echocardiography

MA Yuan,LU Hong,SHENG Lan.
Department of Cardiology，Zhejiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014，China

2017-01-09）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-69

310014 杭州，浙江省人民醫院心內科（馬元）；浙江大學醫學院附屬婦產科醫院超聲科（魯紅、盛蘭）

盛蘭，E-mail：fiona19851004@hotmail.com