混合性結締組織病并發硬皮病腎危象1例及文獻復習

李慧芳,王萍萍,崔英春,董長青,張冬梅

(吉林大學第二醫院 腎風濕內科,吉林 長春130041)

混合性結締組織病并發硬皮病腎危象1例及文獻復習

李慧芳,王萍萍,崔英春,董長青,張冬梅*

(吉林大學第二醫院 腎風濕內科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“雷諾14年，眼痛、視物模糊伴頭痛3個月，少尿伴胸悶、氣短5天”收入我科。14年前無誘因出現雙手指遇冷發白、變紫伴雙手指腫脹，因未影響生活未系統診治。3個月前因眼痛、視物模糊伴頭痛就診于當地縣醫院，測血壓200/130 mmHg，診斷為“青光眼、高血壓病”，給予施慧達降壓及降眼壓對癥治療，上述癥狀無緩解，為求進一步診治入住我院眼科，化驗血常規：紅細胞計數3.64×1012/L、血紅蛋白109 g/L、血小板66×109/L，尿常規、肝功、腎功、離子、凝血常規、心肌酶均未見異常，完善眼科相關檢查后診斷為“慢性閉角型青光眼(雙)、白內障(雙)、眼底出血(右)”，因血小板減少未予手術，遂轉入血液科，完善檢查示ANA譜：抗心磷脂抗體24 U/ml、核糖核蛋白U1RNP抗體(+++)、SSA抗體(+++)、SSB抗體(+)、52kDA蛋白抗體(+++)、ANA篩查1∶1 000(核顆粒型)，考慮血小板減少與風濕免疫疾病有關，給予咖啡酸片等升血小板對癥治療，復查血常規：紅細胞計數3.71×1012/L、血紅蛋白112 g/L、血小板88×109/L，腎功：肌酐108 μmol/L，因血小板有所上升再次就診于眼科行手術治療，術后仍有視物模糊、眼痛及頭痛，但程度較前好轉。5天前無明顯誘因出現胸悶、氣短，并進行性加重，呈端坐呼吸，伴少尿，入住我院心內科，查肌酐1081 μmol/L，遂于當日轉入我科。24 h尿量約300 ml。既往史：因周身不適口服“去痛片”20余年，約4片/日。個人史：從事教師職業30余年。吸煙史30余年，約15支/日。家族史：兄弟姐妹5人，一弟患強直性脊柱炎，一妹患類風濕關節炎，雙手關節變形，現已去世。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：105次/min，呼吸：18次/min，血壓：185/110 mmHg，身高：160 cm，體重：52 kg。一般狀態欠佳，端坐位，貧血貌，皮膚黏膜蒼白、未見皮疹、出血點及黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。雙眼視力弱，右眼為著。雙肺底可聞及細小爆裂音。叩診心濁音界不大，心率：105次/min，心音弱，聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝右肋下1橫指，質地軟，脾臟未觸及。雙手指關節腫脹，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規：白細胞總數10.5×109/L，紅細胞計數1.60×1012/L，血紅蛋白57 g/L，網織紅細胞百分比13.49%，血小板計數54×109/L；尿常規：蛋白質3+，紅細胞15.3/HPF，白細胞87.0/HPF；腎功：肌酐1081 μmol/L，尿素氮30.38 mmol/L,尿酸689 mmol/L；離子及血糖正常；肝功：總蛋白68.8 g/L，白蛋白36.2 g/L；心肌酶：乳酸脫氫酶749 U/L，a-羥丁酸脫氫酶 472 U/L；B型鈉尿肽3375.0 pg/ml；超敏C反應蛋白 28.21 mg/L；血沉113.0 mm；甲功：游離T3：2.48 pmol/L，游離T4：15.04 pmol/L，TSH:3.95 mIu/L，甲狀腺球蛋白抗體gt;500.0 U/ml,甲狀腺過氧化物酶抗體gt;1300.0 U/ml；補體C4:14.90 mg/dl，免疫球蛋白、補體C3正常范圍；ANA譜：核糖核蛋白U1RNP抗體 陽性(+++)、SSA抗體 陽性(+++)、SSB抗體 弱陽性(±)、52 kDa蛋白抗體 陽性(+++)、硬皮病70抗體(-)、抗著絲點蛋白B抗體(-)、ANA篩查1∶1 000(核顆粒型)；臥位腎素:173.87pg/ml ，立位腎素:110.65 pg/ml；溶血試驗：陰性；抗中性粒細胞胞漿抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗環瓜氨酸肽抗體、類風濕因子、HLA-B27表型分析均正常；乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋抗體檢測均陰性；血栓性血小板減少性紫癜ADAMTS13基因測序：陰性，未檢測到符合臨床提示的致病性基因突變。心臟彩超：心包積液。腹部彩超提示：肝臟稍大；胸部CT：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡、兩肺間質性病變、雙側胸腔積液。眼科會診：眼壓：R：11 mmHg，L：13 mmHg；雙眼青光眼術后；右眼上方虹膜根切口，角膜風險在位，視盤邊界不清，網膜火焰狀出血；左眼上方虹膜根切口，角膜風險在位，網膜點狀、條狀出血。唇腺活檢病理：組織內見一個灶狀淋巴細胞浸潤，細胞數大于50個。腎活檢病理：惡性高血壓所致腎損傷。臨床診斷：混合性結締組織病，硬皮病腎危象，急性腎損傷，自身免疫性甲狀腺炎，彌漫性間質性肺病，高血壓病3級(極高危險組)，急性左心衰，心功能IV級，心包積液，胸腔積液，尿路感染，慢性支氣管炎，肺氣腫，肺大泡，慢性閉角型青光眼(雙)，白內障(雙)，眼底出血，青光眼術后。治療經過：入院后立即行無滌綸套的頸內靜脈置管給予CRRT治療1次，癥狀好轉，改為每周3次規律血液透析治療，同時給予卡托普利降壓、輸入人丙種球蛋白、小劑量激素治療，并給予血漿置換5次。因腎功一直未恢復，尿量無增加，遂將無滌綸套的頸內靜脈導管更換為有滌綸套的頸內靜脈導管，出院并于門診規律血液透析，口服小劑量激素及上述降壓藥物。隨后尿量逐漸增加，透析至8個月時改為每周1次，現總計透析時間為1年。

2 討論

混合性結締組織病(MTCD)是由Sharp等人[1]于1972年首先提出，具有系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎、類風濕關節炎等重疊特征的綜合征，同時伴有高滴度可提取抗核糖核蛋白 (抗u1-RNP)抗體陽性。現尚無統一的診斷標準，本病例患者符合Kasukawa診斷標準[2]。MCTD的腎損害高達20%[2]， 以腎小球病變多見，其中膜性腎病最常見，而血管病變與硬皮病腎損害類似[2,3]。硬皮病腎危象是MCTD較罕見同時也是較危重的并發癥之一，目前國外有個案報道[4]，國內尚無相關報道。本例患者經腎穿刺活檢病理，結合臨床及實驗室檢查，診斷為混合性結締組織病合并硬皮病腎危象(SRC)。該病以突然出現血壓升高、進行性腎衰竭、不典型的微血管病性溶血性貧血和血小板減少為特征性表現，同時多伴有頭痛、視物模糊、呼吸困難[5，6]。SRC的發病機制尚未完全明確，多認為主要與腎臟血管病變引起的血漿腎素活性增高有關，血管內皮細胞損傷、炎癥細胞浸潤、血小板聚集及血小板因子釋放，使血管通透性增加、膠原及纖維蛋白沉積，小葉間動脈和弓動脈內膜增厚致管腔狹窄和腎血流減少，進而引起腎小球旁器的增殖及腎素的釋放，使血壓惡性升高最終導致急性腎衰竭[6]。腎活檢對指導治療及判斷預后非常重要，典型的SRC病理為小葉間動脈和弓動脈血管內皮粘液樣、血栓及洋蔥皮樣改變，入球小動脈和毛細血管袢纖維素樣壞死，腎小球缺血性硬化，腎小管萎縮，腎間質纖維化、炎性細胞浸潤[7,8]。本病例患者腎活檢病理與文獻報道基本一致。SRC需與溶血尿毒綜合征(HUS)及血小板減少性紫癜(TPP)相鑒別，血管性血友病因子裂解酶13(ADAMTS13)活性的測定對于鑒別診斷中具有重要的意義[6]。

硬皮病腎危象治療過程中有效且及時的控制好血壓是至關重要的，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)被稱為有里程碑意義的藥物，其中卡托普利半衰期短、起效快作為首選藥物。文獻報道[9]在SRC發生前使用ACEI反而使患者的預后差，1年病死率明顯增加，故不主張預防性應用ACEI。激素對于SRC的發生起著重要的作用，可以誘發或者加重SRC，多用于合并其他血管閉塞性疾病、腎病綜合征水平的蛋白尿及其他重疊炎癥性肌病，使用前需權衡利弊，宜小劑量使用[10]。血液透析是重要的治療措施，部分SRC患者能在6-18個月腎功逐漸恢復并最終終止透析，腎功18個月后仍未恢復的患者可考慮腎移植，腎移植可明顯改善患者的生存率及預后，但移植存活率仍低于普通腎移植人群[6]。Cozzi等[11]發現血漿置換聯合ACEI可明顯改善SRC的預后。MCTD合并SRC臨床上較罕見，缺乏相應的臨床資料及救治經驗。對于不可解釋的腎功異常及短期內快速進展且難以控制的高血壓需警惕該病，而腎活檢在診治過程中起著重要的作用，不僅有助于臨床診斷，而且可以指導治療及判斷預后。

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*通訊作者

1007-4287(2017)11-2006-03

2017-01-11)