1例正常眼壓性青光眼患者7年間HRT-Ⅲ參數、Humphrey視野及24 h眼壓的變化分析

程 卓,吳桂杰,史金肖,韓秀清*

(1.長春市中醫院 眼科，吉林 長春130052；2.吉林大學第二醫院 青光眼科，吉林 長春130022)

1例正常眼壓性青光眼患者7年間HRT-Ⅲ參數、Humphrey視野及24 h眼壓的變化分析

程 卓1,吳桂杰2,史金肖2,韓秀清2*

(1.長春市中醫院 眼科，吉林 長春130052；2.吉林大學第二醫院 青光眼科，吉林 長春130022)

正常眼壓青光眼(NTG)又被稱作低眼壓性青光眼，是一種慢性、進行性視神經損害的高致盲眼病，此類型青光眼由于病程長，病變進展緩慢且發病初期患者癥狀并不典型，往往易被忽視。與高眼壓性青光眼不同的是，NTG具有一些非眼壓依賴性因素，直至目前，NTG還沒有早期診斷的有效指標，更容易漏診，一旦患者自覺癥狀明顯時視野損害已相當嚴重，所以對患者的經濟和生活質量影響非常大。臨床上NTG患者的診斷標準采用英國Moorfields眼科醫院的診斷標準[1]。

1 臨床資料

患者，女，40歲，于2011年青光眼篩查(HRT-Ⅲ篩查)時發現眼底結構異常，進而作進一步檢查。眼部檢查：視力：右眼：0.1，+6.00DS=1.0；左眼：0.1，+5.00DS=1.0。軸長：右眼：22.22 mm，左眼：22.54 mm。眼壓：右眼：16 mmHg；左眼：13 mmHg。右眼：結膜無充血，角膜透明，直徑約11.5毫米，前房深，房水清， 晶體透明，眼底視乳頭色蒼白，C/D≈0.6，有萎縮弧，血管膝行，黃斑中心凹反射(+)。左眼：結膜無充血，角膜透明，直徑約11.5毫米，前房深，房水清，瞳孔圓，直徑3.0 mm，晶體透明，眼底視乳頭色淡紅，C/D≈0.4，有萎縮弧，血管走行大致正常，黃斑中心凹反射(+)。輔助檢查：超聲活體顯微鏡檢查(UBM)所見：雙眼前房略深，右眼前房深度為3.2401 mm，左眼前房深度為3.41 mm，雙眼房角全周開放，虹膜向后傾斜，部分虹膜向后粘連，雙眼睫狀體可見滲出，右眼明顯。海德堡視網膜斷層掃描儀-Ⅲ(HRT-Ⅲ)檢查：右眼：RA1.06 mm2、RV0.36 mm3、L C/D 0.66、CSM-0.08、HVC 0.58 mm、mRNPLT 0.22 mm，所有參數均不在正常范圍，地形圖視盤顳下方盤沿消失(圖1)，視盤輪廓線不正常，成單峰狀，Moorfields回歸分析結果超出正常范圍。左眼：RA1.67 mm2、RV0.58 mm3、L C/D0.48、CSM-0.13、HVC 0.53 mm、mRNPLT 0.29 mm，地形圖視盤顳下方盤沿變窄(圖2)，視盤輪廓線不正常，成單峰狀，Moorfields分析超出正常范圍。Humphrey視野見：選擇SITA-Fast程序，30°閾值檢測。右眼：上方鼻側階梯，VFI95%、MD-2.66dB，PSD4.25dB。左眼：上方鼻側階梯，VFI97%、MD-3.78dB，PSD2.84dB。角膜厚度檢測：右眼569 μm，左眼570 μm。24 h眼壓檢查(采用Goldmann壓平眼壓計)：測得雙眼各個時間段眼壓值均未超過21 mmHg，且AM5：00雙眼眼壓均高出2-3 mmHg。

患者自2011年-2017年連續7年間每年定期來院隨訪，該患者7年間未使用過任何降眼壓藥物，也從未查出有任何疾病。隨訪檢查包括UBM、HRT-Ⅲ、視野、24 h眼壓。我們比較了這7年間該患者各項指標的變化如下：UBM檢查：連續7年未發生明顯變化，雙眼前房略深，雙眼房角全周開放，虹膜向后傾斜，部分虹膜向后粘連，雙眼睫狀體可見滲出。24 h眼壓檢查(采用Goldmann壓平眼壓計)：測得雙眼各個時間段眼壓值波動不明顯，均未超過21 mmHg。右眼：15 mmHg±2 mmHg，左眼：13 mmHg±2 mmHg。海德堡視網膜斷層掃描儀-Ⅲ(HRT-Ⅲ)檢查：右眼：各項參數變化明顯(見表1)，視神經纖維層厚度逐漸變薄，視盤輪廓線在顳下方進一步壓低，顳側及下方盤沿進一步變窄，視杯面積擴大(見圖1)。左眼：各項參數變化明顯(見表1)，視神經纖維層厚度逐漸變薄，視盤輪廓線在顳下方進一步壓低，顳下方盤沿變窄，視杯面積擴大(見圖2)，青光眼進展分析曲線成壓低走向。Humphrey視野見：選擇SITA-Fast程序，30°閾值檢測。所有檢查的可靠性指數均在正常范圍。右眼：上方鼻側階梯逐漸擴大，暗點侵入中心固視區，VFI由95%降低到69%、MD-2.66dB降低到-10.17，PSD4.25dB發展為10.17dB。左眼：上方鼻側階梯逐漸擴大，VFI由97%降低為91%、MD由-3.78dB降為-4.03，PSD由2.84dB發展為3.77dB。可見雙眼病情逐漸惡化，雙眼視野進展與HRT檢查結果相對應，雙眼視野模式偏差概率圖的進展情況見圖3、圖4。

表1 2011年-2017年間HRT-Ⅲ及視野各項指標比較

圖1 右眼2011年HRT-Ⅲ檢查 右眼2017年HRT-Ⅲ檢查

圖2 左眼2011年HRT-Ⅲ檢查 左眼2017年HRT-Ⅲ檢查

圖3 患者2011年-2017年右眼視野模式偏差概率圖比較

圖4 患者2011年-2017年左眼視野模式偏差概率圖比較

2 討論

早在1857年，Von Graefe提出了“正常眼壓性青光眼”的概念，闡明它是一種眼壓在正常范圍內，但具有青光眼性視盤凹陷、視野缺損及視網膜神經節細胞進行性丟失的青光眼[2]。NTG患者大多在未使用任何降眼壓藥物情況下，24 h眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),前房角開放、結構正常，排除其他可能導致視盤及視神經受損的眼部及全身性疾病后，而出現眼底和視野特征性的青光眼損害。相關報道，近年來正常眼壓青光眼的發病率在我國呈逐年上升的趨勢，在中老年人群中發病率較高。目前，國內外諸多眼科專家對NTG患者的有效診斷及病因爭議頗多，還沒有形成一個統一的標準。

相當多的學者對NTG患者的眼壓波動進行了研究分析，由于各項研究所采納的時間段不同，測得的眼壓峰值和谷值各不相同。栁翠萍[3]研究了75例NTG患者24 h眼壓的波動規律，發現平均晝夜眼壓最低值出現的時間在19: 00-20: 00之間，而平均最高值出現在夜間 2∶30左右。24 h 眼壓監測應作為診斷NTG患者的基本指標之一，它可以有效提高NTG的檢出率。周曉晴等[4]研究發現NTG 患者的眼壓峰值大多在 12∶00(18.6% )，而眼壓谷值大多在24∶00 (22．9%)。NTG 患者的左、右眼的眼壓在各時間段呈高度相關性，且左、右眼的24小時描記曲線相似。對NTG患者連續監測眼壓可避免錯過峰值和谷值眼壓,有利于治療。本案例患者7年間24 h眼壓峰值在5:00，谷值在22:00。由于本例選取的時間段在5:00-22:00間，所以其他時間段的眼壓值無從考證。

Park等[5]通過研究一組NTG 患者的視野改變得出：無論早期、中期或晚期，NTG 視野缺損的形態和部位與原發性開角型青光眼(POAG)特征基本相同，但NTG視野的旁中心暗點常常會過早的侵入中心固視區。這一現象,具有損害部位的特殊性[6]。有學者認為,NTG的上半視野受損較為常見。本例患者右眼視野也過早侵入中心固視區，而且也是上半視野受損，恰恰印證了這一說法。

國內外學者對HRT檢查可早期診斷各種類型青光眼這一說法持一致態度，HRT檢測本身所帶有的視盤立體參數更直觀。在非青光眼的患眼中很少出現盤沿變窄及神經纖維層變薄,正因為視盤結構的改變早于視野的改變，所以臨床上HRT的篩查能夠提高NTG的早期檢出率。陶玉林等[7]，研究發現HRT在隨訪青光眼病情進展方面具有獨特的優勢。HRT的TCA(地形圖變化分析程序)分析軟件既提供了多次隨訪的地形圖、反射圖、變化概率圖的比較分析，同時還提供了立體參數變化趨勢曲線和地形圖變化趨勢曲線，能夠精確定位隨訪中視盤哪個位置發生了變化，可有效評價病情的進展情況。本例患者雙眼HRT地形圖顳下方八分之一處盤沿幾乎消失，3D圖顯示該患者視杯凹陷并不深，視杯形態值CSM接近0，立體參數變化趨勢曲線和地形圖變化趨勢曲線逐漸走低，說明病情在進展。

NTG患者早期診斷一直是國內外眼科工作者攻克的難點，綜合各項臨床指標可見，眼壓在診斷中不占主導地位，而視野檢查的靈敏性不能滿足早期診斷的實際需要。因為當發現視野缺損時已經有25%-50%的神經纖維丟失。從而視盤結構的改變尤為重要，盤沿變窄及神經纖維層變薄很少出現在非青光眼的患眼中,具有較好的特異性,進而臨床上HRT的篩查是早期診斷NTG的重要手段。

[1]Kamal D,Hitchings R.Normal tension glaucoma-a practi-cal approach[J].Br J Ophthalmol，1998，82(7):835.

[2]王莎莎，汪昌運.正常眼壓性青光眼的研究進展[J].眼科新進展，2013,33(10):990.

[3]栁翠萍.正常眼壓性青光眼24 h眼壓測量的意義[J].包頭醫學院學報，2016,32(2):88.

[4]周曉晴，鐘一聲．正常眼壓性青光眼患者眼壓波動規律的研究[J]．上海交通大學學報(醫學版)，2011，30(1):76.

[5]Park HY，Jung KI，Na KS，et al．Visual field characteris-tics in normal-tension glaucoma patients with autonomic dysfunction and abnormal peripheral microcirculation[J]．Am J Ophthalmol，2012，154(3):466.

[6]Edi TE,Spaeth GL,Moster MR,et al.Quantitative Differences Between the OpticNerve Head and Peripapillary Retina in Low-Ten-sion and High Tension Primary Open Angle Glaucoma[J].Am J Oph-thalmol,1997,124(6): 805.

[7]陶玉林,劉 擔,施其琴,等.HRT-3在原發性開角型青光眼早期診斷中的應用[J].臨床眼科雜志，2015,2(6):492.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-1975-03

2017-02-11)