誤診為蜂窩織炎的左下肢急性壞死性筋膜炎1例

王成龍，黃 斌，張 卓，張云峰，孫嘉陽，呂佳音

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

誤診為蜂窩織炎的左下肢急性壞死性筋膜炎1例

王成龍，黃 斌，張 卓，張云峰，孫嘉陽，呂佳音*

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

急性壞死性筋膜炎(acute necrotising fasciitis，ANF)是一種由細菌感染造成皮膚至筋膜大面積快速潰爛壞死，甚至伴有全身中毒癥狀的致命性疾病[1]。早期表現為受累肢體或組織紅、腫、熱、痛、硬，又被稱為“痛性紅色腫脹”，其發病急、進展快、全身反應重，如不及時診斷治療，輕則截肢、重則危及生命。筆者就2016年我院曾收治1例ANF患者的診治體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，緣于4天前摔倒后導致左側膝關節外傷，就診于某醫院急診骨科，行膝關節清創縫合術，術后回家1天，進食差，患者發熱并主訴左側膝關節處腫脹疼痛，患者再次就診于該醫院，患處皮膚局部劇痛，呈彌漫性紅腫，境界不清，皮溫高。該醫院行藥敏檢查為化膿性鏈球菌，血常規檢查發現白細胞異常，診斷為蜂窩織炎，行常規換藥、抗感染治療無緩解，反而感染遍及左下肢。第三日突發暈厥、乏力、發熱，體溫最高達37.8℃，無黑朦、無視物旋轉，暈厥約10秒左右，自行緩解，出現感染性休克，意識淡漠。遂2016年7月28日因“左膝外傷4天，發熱、乏力伴一過性暈厥2天”轉入我院。

臨床檢查：體溫37.5℃，心率84次/分，血壓60/35 mmHg，紅細胞計數RBC 3.02×1012/L，血紅蛋白HGB 92 g/L，白細胞WBC 35.07×109/L，血小板14×109/L，降鈣素原PCT 3.89 ng/ml，血培養及鑒定結果為化膿性鏈球菌，克柔假絲酵母菌，革蘭染色檢菌為白細胞及大量革蘭氏陰性桿菌。左下肢水腫，表面張力較大，觸之有壓痛，未觸及明顯液波感，有握雪感，左大腿腫脹范圍約正常大腿的1.5倍。B超示左側大腿內側及后側皮下組織見5 mm左右液性暗區，大腿根部見25 mm×8 mm左右結節，提示左大腿皮下組織水腫，左大腿根部淋巴結腫大。考慮急性壞死性筋膜炎。

患者起病急，結合臨床會診后擬行手術治療。術中見患者左下肢自踝關節面水平向上至腹股溝皮下筋膜血運差，靜脈栓塞嚴重，并伴有大量深紅色液體滲出，筋膜被覆少許膿苔，肉芽組織廣泛水腫蒼白，質脆，皮下及深筋膜累及至左側外下方腹膜及會陰部，并有少許肌肉組織顏色暗淡，當切除壞死組織時無明顯出血，肌肉組織血運尚可，無明顯壞死，明確診斷為壞死性筋膜炎，行皮膚與皮下組織清創術。術后給予抗感染等藥物治療及切開引流沖洗治療，殘端行VSD負壓吸引術，繼續抗感染治療，直至切口愈合。

2 討論

ANF是一種會危及生命的傳染病，死亡率高，糖尿病(31-44%)、酒精中毒(17%)、肥胖(28%)、吸煙(27%)、肝硬化(8-15%)、腎終末期疾病(3%)、惡性腫瘤和化療(3%)、皮質類固醇治療(3%)[2,3]、艾滋病、非法藥物使用、營養不良及免疫功能低下者等都被認為是NF的易感人群[4,5]。然而NF也可發生在原本健康的成年人身上，如本病例通過某種形式的創傷而感染是易被忽視的病因。

ANF癥狀與其他軟組織疾病如蜂窩織炎相似，二者均可由于皮膚、粘膜受傷或有其他病變以后，皮下組織受病菌感染所致。臨床特征均可表現為局部紅腫熱痛，甚至全身發熱，全血細胞計數均可發現白細胞升高，微生物學培養均可檢出多種細菌，且兩種急性炎癥病變擴展速度快。不同的是蜂窩織炎致病菌為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，ANF是由需氧菌和厭氧菌協同作用所致，其中主要是化膿性鏈球菌等；蜂窩織炎常見于肢體遠端，是局部皮膚及皮下組織炎癥，壞死性筋膜炎可發生在全身各個部位，以四肢為多見，約為57.8%，尤其是下肢，其次是會陰，其局部癥狀較前者不明顯；ANF所致感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是有別于蜂窩織炎的重要特征。在ANF的早期階段，皮膚表現為紅腫熱痛，這與蜂窩織炎等感染性疾病的癥狀相差無幾[7]，因而很難確診，誤診率在50%-75 %，研究顯示只有15%-34%的NF患者有一個準確的入院診斷[8,9]。在ANF的早期階段，臨床表現亦是復雜的，其癥狀為皮下筋膜大面積壞死，炎癥沿肢體縱軸蔓延，且未累及肌層，有重要血管阻塞癥狀，全身癥狀較重伴隨神志改變，任何單純抗生素治療無效，這些都是將ANF有別于蜂窩織炎的主要依據[10]。局限性疼痛是診斷ANF的又一線索，由于ANF是深層感染，表皮涉及較少，因此在早期階段，病人主訴疼痛可能與皮膚受累程度不成比例，疼痛明顯超出其感染限度。目前來看，由細菌學及血象檢查、影像學、手術勘查組成的綜合診斷對ANF的及時發現與鑒別是有幫助的。ANF是一種細菌感染性疾病，普通的細菌學培養無法對關鍵的致病菌進行特定檢測，因此無法進行有針對性的藥物治療。本病例曾作過尿培、血培等細菌學檢查，細菌BACT 284/ul，其種類包括多種需氧菌及厭氧菌，雖然對患者進行了針對性的藥物治療，但是潰爛及壞死面積仍在持續擴大，因此細菌學檢查在ANF的診斷中僅可作為一項指標。白細胞檢測也是一項用于早期診斷ANF的重要指標，其敏感性和特異性超過90%。此外，也可通過核磁共振(Magnetic Resonance Imaging)和計算機斷層掃描(Computed Tomography)等影像學手段進一步確診。ANF在MRI檢測中表現為T2WI信號高，在CT檢測中表現為片狀密度大，甚至出現氣體密度影[11]。但以上檢查方法均只可作為一種輔助手段，若要確診ANF還需以手術探查為最終的檢測標準。手術勘察，即先行區域組織麻醉，后切開患處皮膚進行勘察，見血運差，壞死在筋膜部位未累及至肌肉組織，有糜爛腐肉惡臭味道，在此基礎上結合臨床癥狀及其他指標結果即可確定是否為ANF，若為ANF則需立即行組織清創術。快速確診和及時清創、擴創是目前成功治療ANF最有效的手段。

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[11]Chuan Chen,Wen-Cheng Li,Yu-Cheng Hong.The microbiological profile and presence of bloodstream infection influence mortality rates in necrotizing fasciitis[J].Critical Care,2011,75(3):152.

*通訊作者

1007-4287(2017)11-2008-02

王成龍,26歲，碩士，研究方向：骨科運動醫學。

2017-02-16)