臨床藥師對心力衰竭、房顫合并慢性阻塞性肺疾病患者的藥學服務

安琳娜，王鈺博，徐佩茹

（1．新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，新疆 烏魯木齊 830054；2．新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054）

臨床藥師對心力衰竭、房顫合并慢性阻塞性肺疾病患者的藥學服務

安琳娜1，王鈺博1，徐佩茹2

（1．新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，新疆 烏魯木齊 830054；2．新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054）

目的：探討臨床藥師在心力衰竭、房顫合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者治療中的服務作用。方法：臨床藥師參與心力衰竭、房顫合并慢阻肺患者的藥物治療過程，提出用藥建議，實施藥學監護。結果：患者房顫轉復，感染控制，心衰好轉，病情穩定出院。結論：臨床藥師參與臨床治療，提出合理用藥建議，制訂個體化的藥物治療方案，有利于提高臨床藥物治療水平。

心力衰竭；房顫；慢性阻塞性肺疾病；藥學服務

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致的心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難、乏力及液體潴留，是當今最嚴重的心血管病之一。房顫是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，從而導致心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展。慢阻肺可以導致全身不良效應，從而導致患者活動能力受限，生命質量下降。本文通過臨床藥師參與1例心力衰竭、房顫合并慢阻肺患者的藥物治療，對患者實施全程藥學監護，為此類患者的治療提供合理性用藥參考。

1 病例資料

患者，男，67歲，以“反復胸悶10年，加重伴喘憋10天”為主訴入院。患者于10年前活動時出現胸悶，到當地醫院就診，診斷為“冠心病、心肌梗死”，具體治療不詳，癥狀好轉后出院。之后，胸悶反復發作，無明顯規律，活動可誘發，休息數分鐘至半小時可緩解，未規律服用藥物治療，反復于當地醫院診治，具體不詳，癥狀呈進行性加重。10天前胸悶再次發作，伴有靜息時憋喘，不能耐受輕微活動，夜間有憋醒及端坐呼吸，無其他不適，在當地醫院診治，具體不詳，效果欠佳。患者為求進一步診治來我院住院治療。患者既往高血壓病史30余年，血壓最高180/110 mmHg；慢阻肺病史10余年。目前規律口服養心氏片，2片/次，3次/d；心可舒片，4片/次，3次/d；硝酸異山梨醇酯（消心痛），10 mg，2次/d；利血平片，0.25 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d；穩心顆粒，1袋/次，3次/d。患者有吸煙史50余年，40支/d，已戒煙半年，飲酒相當于酒精100 g/d。對卡托普利過敏，表現為干咳，無其他藥物與食物過敏史。查體：雙側頸動脈可聞及吹風樣雜音3/6級，雙肺呼吸音粗，可聞及干細濕啰音。心前區無隆起，心界向左下擴大，心率100次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等。各瓣膜聽診區均可聞及收縮期雜音3～4/6級。雙下肢輕度水腫。

2 治療方法

患者入院診斷為：冠心病、陳舊性心肌梗死、不穩定性心絞痛、心功能Ⅳ級；心律失常、心房纖顫；高血壓病（3級，很高危）；慢阻肺急性加重期。入院當天給予頭孢米諾2 g，每12 h給藥1次，靜脈滴注，莫西沙星400 mg，1次/d，靜脈滴注，并聯合抗感染；呋塞米20 mg，1次/d，靜脈注射，螺內酯20 mg，1次/d，口服，并聯合利尿；阿司匹林腸溶片0.1 mg，1次/d，口服；氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服，并聯合抗栓；瑞舒伐他汀片10 mg，1次/d，口服，調脂、穩定斑塊；纈沙坦氫氯噻嗪片（80 mg∶12.5 mg）1片，1次/d，口服，降壓；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（80 μg∶4.5 μg），1吸，2次/d（長期醫囑），平喘治療。患者于入院當晚23:20自述胸悶、心慌、喘憋，心電監護示房顫，心率140～150次/min，血壓146/88 mmHg，聽診雙肺可聞及干濕啰音。給予胺碘酮0.3 g，每12 h給藥1次，微量泵泵入，低分子肝素鈣0.4 mL，每12 h給藥1次，皮下注射。入院第3天，患者胸痛、胸悶仍時有發作，自述喘憋較前好轉。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺偶可聞及細濕啰音，未聞及干性啰音，雙下肢輕度水腫。心電監護示：心率124次/min，房顫、房撲反復出現。患者房顫未轉復，心室率控制不佳，藥師建議停用莫西沙星，胺碘酮，加用地爾硫?50 mg，每12 h給藥1次，微量泵泵入，醫師采納此建議。入院第5天，患者胸痛、胸悶發作較前明顯減少，無咳嗽、咳痰。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺偶可聞及細濕啰音，未聞及干性啰音。雙下肢無水腫。心電監護示：竇性心律，心率84次/min。患者已轉復為竇性心律，停用地爾硫?。入院第8天，患者無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰。聽診雙肺呼吸音粗，雙下肺偶可聞及細濕啰音，未聞及干性啰音。雙下肢無水腫。患者感染已控制，心衰癥狀好轉，停用頭孢米諾，加用酒石酸美托洛爾6.25 mg，2次/d，口服。藥師建議將酒石酸美托洛爾更換為富馬酸比索洛爾，醫師未采納此建議。入院第11天，患者無明顯不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率68次/min，竇性心律，病情穩定出院。

3 用藥分析與藥學服務

3.1 房顫的治療

房顫的治療目標包括：降低死亡率、減少心血管事件發生率、預防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質量等。治療策略包括：節律控制和室率控制，對于房顫癥狀較輕，合并器質性心臟病的老年患者，室率控制是一種合理的、可供選擇的治療策略。根據《2014AHA/ACC/HRS心房顫動管理指南》[1]，Ⅰa類推薦采用抑制房室結內傳導和延長其不應期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血液動力學，包括β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。其中β受體拮抗藥和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥為首選，可用于控制持續性、永久性房顫或需緊急處理房顫患者的心室率。對于冠心病合并房顫且心衰或血流動力學不穩定的患者，建議使用地高辛或胺碘酮控制心室率。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯作用和輕度Ⅰ類、Ⅳ類抗心律失常藥性質，對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用而無負性肌力作用。該患者心功能Ⅳ級，合并房顫，使用胺碘酮可以有效降低心臟負荷，控制心室率，并有利于房顫轉復為竇性心律。

患者使用胺碘酮3天后，心率124次/min，房顫、房撲反復出現，治療沒有達到預想效果，考慮更換治療藥物。β受體拮抗藥和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥為指南推薦的房顫首選用藥。該患者慢阻肺診斷明確，入院時伴有靜息時憋喘，聽診兩肺有干濕啰音，目前處于慢阻肺急性加重期。若選用β受體拮抗藥，可能造成支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，加重喘憋及呼吸困難[2]。同時，有臨床試驗表明，β受體拮抗藥治療心衰初期對心功能有明顯抑制作用，左室射血分數（LVEF）降低。該患者夜間有憋醒及端坐呼吸，雙下肢水腫，使用β受體拮抗藥可能造成心衰的進一步惡化。地爾硫?為非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，其有效控制房顫心室率的機制主要在于它對人體房室結有效不應期的延長具有頻率依賴性，即房顫時心室率越快，地爾硫?延長房室結有效不應期的作用越強，從而能迅速有效地控制快速房顫時的心室率，同時可擴張外周小動脈使血壓下降，降低心臟負荷。藥師考慮患者使用胺碘酮3天后的療效不佳，建議將胺碘酮改為地爾硫?控制心室率，同時因為地爾硫?具有負性肌力作用，心功能不全患者應慎重，建議在心電監護下使用。患者在心電監護下緩慢泵入地爾硫?，未出現由于地爾硫?的負性肌力作用引起的心肌抑制。用藥第3天，患者房顫轉復為竇性心律，心率84次/min。以上情況表明該患者使用地爾硫?減慢心室率帶來的益處遠遠超過了其抑制心肌收縮力所致的弊端。

3.2 抗感染治療

呼吸道感染是慢阻肺急性加重的最常見原因，致病菌以革蘭陰性桿菌感染為主[3-4]。該患者處于慢阻肺急性加重期，臨床醫師給予頭孢米諾和莫西沙星聯合抗感染治療。頭孢米諾為頭霉素類廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌活性；莫西沙星為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團菌均有抗菌活性。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[5]，抗菌藥物聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染不聯合用藥。該患者無聯合用藥依據。

根據藥品說明書，使用胺碘酮的患者心電圖可能出現PR間期及QT間期延長，T波減低伴增寬及雙向，多數有U波。莫西沙星也可延長QT間期，與胺碘酮合用，可加重QT間期延長，加重心律失常的危險。藥師建議停用莫西沙星，單用頭孢米諾，并盡快進行痰液細菌培養及藥敏試驗。根據藥敏試驗結果，及時調整為窄譜抗菌藥，醫師采納此建議，于入院第3天停用莫西沙星。入院第8天，患者感染完全控制，停用頭孢米諾。

3.3 β受體拮抗藥的選擇

由于長期持續性交感神經的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調和功能受損，β受體拮抗藥治療可恢復β1受體的正常功能，長期應用可改善心功能，延緩或逆轉心肌重構。β受體拮抗藥治療心衰應達到目標劑量或最大可耐受劑量，一般以心率降至55～60次/min為指標。同時，根據《不穩定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[6]，對于沒有禁忌證的不穩定心絞痛患者應當早期開始使用β受體拮抗藥，可減弱與生理和心理負荷有關的兒茶酚胺的作用，減慢心率，降低心肌耗氧量的同時增加心肌供氧，從而緩解心肌缺血。該患者診斷為冠心病，心功能Ⅳ級，經利尿治療后心衰癥狀明顯好轉，雙下肢水腫消失，于入院第8天加用酒石酸美托洛爾6.25 mg，2次/d，口服。該患者同時患有慢阻肺，使用β受體拮抗藥，可能損害肺通氣功能，故應選用選擇性β1受體拮抗藥。美托洛爾β2/β1受體的選擇性約1/75，比索洛爾約為1/120[6]，藥師建議選用安全性更高的比索洛爾，醫師認為在降低心衰患者病死率和再住院率方面，美托洛爾較比索洛爾臨床研究的證據更充分，因此未采納該建議。入院第11天，患者無明顯不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，病情穩定出院。

3.4 與護士溝通藥物使用方法

對于有心臟基礎疾病的患者，輸液速度過快造成機體循環血容量短時間內急劇增加，心臟前負擔增加，易誘發心衰。該患者房顫伴心力衰竭，入院時有喘憋及端坐呼吸，為避免心衰進一步加重，建議護士輸液時應盡量緩慢靜滴，以免進一步增加患者的心臟負擔。頭孢米諾為頭霉素類抗菌藥物，屬于時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果與有效濃度的持續時間密切相關，因此建議護士嚴格按照醫囑，間隔12 h給藥。

3.5 對患者進行用藥教育

對患者進行用藥教育是臨床藥師提供藥學服務的重要部分，特別是需要長期用藥及服用多種藥物的患者。該患者入院前10天開始有胸悶，伴靜息時憋喘，不能耐受輕微活動，夜間有憋醒及端坐呼吸，入院時存在輕度焦慮狀態。針對患者當時情況，臨床藥師配合醫師向患者解釋胸悶原因、治療方案及預期治療結果，減輕患者心理壓力，提高患者用藥依從性。在患者整個藥物治療過程中，藥師根據患者的治療方案對其進行用藥教育，及時解答患者提出的藥物相關疑問。告知患者：①必須嚴格按照醫囑服藥，不得自行增加或者減少服藥劑量，不得自行停藥；②如果忘記服藥，應在記起時立即服用，若在服下一劑藥物前4 h內記起，則不要服用，應重新按照平時的規律用藥，不得一次服用雙倍的劑量；③若出現牙齦出血、皮下瘀斑等情況，應及時告知醫師；④若出現肌肉酸痛等情況，應及時告知醫師。

4 結語

在房顫治療中，給予患者靜脈滴注胺碘酮未能有效控制房顫時的心室率，更換為可能有負性肌力作用的地爾硫?后房顫轉復。由此可見，各類疾病治療指南只是指導性原則，在臨床實際診療過程中，選擇藥物應衡量其益處與弊端，注重用藥個體化。個體化用藥能夠提高藥物效果，降低不良反應，提高用藥依從性，使臨床用藥更具針對性、高效性和安全性。在抗感染治療過程中，臨床醫師對藥物的抗菌譜和不良反應不夠熟悉，選擇了可能加重心律失常的莫西沙星，且聯合用藥無指征。抗菌藥物的不合理應用可能導致不良反應增多，細菌耐藥性增長甚至導致治療失敗，給患者健康乃至生命造成重大影響。臨床藥師應注意在工作中對抗菌藥物的合理應用進行宣傳，從而提高治療有效性，降低不良反應發生率[7]。

醫院藥學的工作模式，已經從藥品調劑、保障藥品供應轉變為“以患者為中心”的綜合藥學服務。通過參與臨床治療，結合患者實際情況，提供用藥建議，實施藥學監護是醫院藥學的發展方向和臨床藥師的工作重點。臨床藥師對患者實施藥學監護，了解患者的病情和用藥情況，監測用藥的實際療效及不良反應，提出合理的個體化用藥建議，有助于提高臨床藥物治療水平。

[1] January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014AHA/ACC/ HRS guideline for the Management og Patients with Atrial Fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[3] 張愛兵.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的細菌培養及藥敏分析[J].中國醫藥導報,2011,8(25):126-128.

[4] 趙堅,任濤.慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道病原菌感染及藥敏結果分析[J].中國微生態學雜志,2011,23(4):361-363.

[5] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285號.2004-08-19.

[6] 中華醫學會心血管病學分會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[7] 戴閨柱.β-受體阻滯劑治療心力衰竭:選擇性β1-受體阻滯或全受體阻滯[J].中華心血管病雜志,2001,29(11):696-698.

本文編輯：張鈺

Pharmaceutical Care for Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation Complicated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease by Clinical Pharmacists

An Lin-na1, Wang Yu-bo1, Xu Pei-ru2
(1. Department of Pharmacy, The First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China; 2. The First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi, 830054, China)

Objective：To investigate the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care for a patient with heart failure and atrial fibrillation complicated with chronic obstructive pulmonary disease.Methods：As members of medical group, clinical pharmacists took part in the therapy by providing medication suggestion and implementing pharmaceutical care.Results：The patient discharged in a stable condition that the heart failure and atrial f brillation were improved and the infection was controlled.Conclusion：The practice of clinical pharmacists, including taking part in the therapeutic process, providing rational medication service and setting up individualized therapeutic regimens, was benef cial to the improvement of pharmacotherapy.

Heart Failure; Atrial Fibrillation; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Pharmaceutical Service

R563.9；R541

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.018

2016 - 08 - 22

安琳娜，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：anlinna@126.com

徐佩茹，女，主任醫師。研究方向：小兒呼吸、營養性疾病。E-mail：xupeiru126@126.com