小兒外傷性腦梗死18例臨床治療體會

金 杰 葉繼業(yè) 胡 勝(通訊作者)

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石中心醫(yī)院神經(jīng)外科 黃石 435000

小兒外傷性腦梗死18例臨床治療體會

金 杰 葉繼業(yè) 胡 勝(通訊作者)

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石中心醫(yī)院神經(jīng)外科 黃石 435000

目的 探討小兒外傷性腦梗死的臨床診斷、治療及預(yù)后。方法 對18例小兒外傷性腦梗死病例的臨床特點(diǎn)，診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 梗死灶位于單側(cè)基底節(jié)區(qū)11例，雙側(cè)基底節(jié)2例；位于額葉2例，顳葉1例，顳枕葉1例，枕頂葉1例。傷后6個月，預(yù)后按GOS評分，良好12例，中殘4，重殘1例，植物生存1例。結(jié)論 小兒外傷性腦梗死病情隱匿，可加重原發(fā)腦損傷病情，早期診斷及采取綜合方法治療可減少患兒病死率及致殘率。

小兒；顱腦損傷；腦梗死；預(yù)后

外傷性腦梗死是顱腦外傷后導(dǎo)致的顱內(nèi)局灶性或廣泛性缺血性腦損傷，在臨床上較少見，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，其臨床報告病例也逐漸增高[1]。2010-01—2014-06我院共住院治療小兒外傷性腦梗死18例，取得良好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組資料，男12例，女6例，年齡1～12歲，平均6.9歲。均有明確頭部外傷史，其中車禍傷10例，墜落傷4例，打擊傷2例，跌倒傷2例。

1．2 臨床表現(xiàn) 傷后發(fā)生意識障礙5例，其中淺昏迷4例，中度昏迷1例。頭痛、嘔吐及哭鬧10例，1側(cè)肢體癱瘓10例，雙側(cè)肢體癱瘓2例，面癱7例。單側(cè)肢體感覺障礙4例，運(yùn)動性失語4例，癲癇發(fā)作2例。頭部外傷至神經(jīng)功能障礙發(fā)生時間2～75 h，其中≤24 h 11例，>24 h 7例。

1．3 影像學(xué)檢查 本組患兒入院后均行頭顱CT檢查，結(jié)果示顱內(nèi)梗死灶形成2例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫4例，硬膜下血腫2例，硬膜外血腫1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，顱骨骨折6例。復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)梗死灶形成14例，復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶形成2例。梗死灶位于單側(cè)基底節(jié)區(qū)11例，位于雙側(cè)基底節(jié)2例，位于額葉2例，顳葉1例，顳枕葉1例，枕頂葉1例。

1．4 治療方法 16例患兒行脫水降顱壓、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑等藥物治療，保持血容量、電解質(zhì)平衡。對復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收差的患兒，行腰椎穿刺、置管，釋放血性腦脊液。治療后期輔以肢體及語言功能鍛煉，高壓氧等治療。2例行手術(shù)治療，均為大面積腦梗死形成，中線偏移，經(jīng)脫水降顱壓等藥物治療無效，意識障礙進(jìn)行性加重。手術(shù)采取大骨瓣開顱，清除血腫和壞死腦組織后去骨瓣減壓。

2 結(jié)果

傷后6個月，對患兒行GOS評分判定預(yù)后：良好12例，中殘4，重殘1例，植物生存1例，本組無死亡病例。

3 討論

3．1 病理機(jī)制 外傷性腦梗死與蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣，顱內(nèi)血腫對血管的機(jī)械壓迫，失血性休克及脫水治療所致的腦灌注壓不足等原因有關(guān)。而對于小兒病例來說，外傷后腦梗死灶的形成還與小兒自身的生長發(fā)育特點(diǎn)相關(guān)[2]。小兒頸部肌肉力量尚不發(fā)達(dá)，顱腦外傷容易導(dǎo)致頸內(nèi)動脈、椎動脈損傷以及血管壁血栓的形成。此外，小兒的血管及神經(jīng)系統(tǒng)仍未發(fā)育完全，對缺血、缺氧的耐受能力較差。

3．2 臨床特點(diǎn) 本組資料，患兒均有頭部外傷史。中、重度顱腦外傷的患兒可合并顱骨骨折，腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫。而輕微的顱腦損傷可只表現(xiàn)為腦梗死灶，部分可合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，但無顱內(nèi)血腫。此類患兒以年齡≤3歲的幼兒為主[3]，原因可能與此年齡段患兒腦血管在外傷后更易受損有關(guān)，而且腦血管受損以痙攣、狹窄表現(xiàn)為主，而不表現(xiàn)為破裂出血。梗死灶主要位于基底節(jié)區(qū)[2，4]，其次為腦葉，小腦。本組資料，13例患兒(72.2%)梗死灶位于基底節(jié)區(qū)，與既往報道一致。梗死灶好發(fā)基底節(jié)區(qū)，與該部位血管直徑短，缺乏側(cè)支循環(huán)等原因有關(guān)。

3．3 診斷 小兒外傷性腦梗死的診斷要點(diǎn)包括：對有明確外傷史，頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患兒，需注意避免對腦梗死灶的漏診。由于患兒常不能正確描述病情，所以應(yīng)重視臨床體格檢查。當(dāng)患兒出現(xiàn)與顱腦損傷程度不相符的神經(jīng)功能障礙時，特別是入院時CT顯示基底節(jié)區(qū)鈣化灶的患兒，需立即復(fù)查CT。CT平掃檢查為無創(chuàng)檢查，且檢查時間短，是外傷性腦梗死的首選檢查方法，可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)三角形或楔形低密度灶。但在梗死灶形成后的24 h內(nèi)，部分病例CT檢查結(jié)果可為陰性結(jié)果，這時需改行CTA或MRI檢查以明確診斷[5-7]，但這些方法檢查時間相對較長，外傷后煩躁不安的患兒不能配合檢查，且費(fèi)用較高，難以普及使用。

3．4 治療 由于小兒心血管系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對缺血性損傷的代償反應(yīng)差，因此對以藥物治療為主，無顱高壓表現(xiàn)，無腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫的患兒，為避免血容量不足及血管收縮致腦組織供血不足，需謹(jǐn)慎使用脫水藥物及止血藥物[8]。治療以保持患兒血容量、電解質(zhì)平衡，緩解腦血管痙攣，神經(jīng)營養(yǎng)及功能康復(fù)為主。對無顱內(nèi)高壓癥狀的患兒，鼓勵早期進(jìn)食，如不能配合則改鼻飼。如果患兒出現(xiàn)與顱腦損傷程度不能解釋的神經(jīng)功能障礙，而CT頭顱結(jié)果提示為陰性，患兒又不能耐受CTA或MRI等檢查時，我們認(rèn)為仍需早期行抗梗死灶形成治療，主要考慮如下：如在影像學(xué)出現(xiàn)異常改變時，再針對腦梗死進(jìn)行治療，可能錯過對缺血半暗度處腦組織最佳的治療窗口期，從而影響預(yù)后。在脫水藥物治療期間，需定時復(fù)查肝腎功能，減少藥物不良反應(yīng)。對于大面積腦梗死灶形成，或藥物治療無效的患兒，需立即行手術(shù)去骨瓣減壓治療。本組手術(shù)治療采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，可做到減壓充分，減輕術(shù)后腦水腫造成的繼發(fā)性腦損害。術(shù)中暴露前顱窩及中顱窩底部，以利于顳極及顳葉底部減壓。術(shù)中操作需注意對側(cè)裂區(qū)引流血管的減壓及保護(hù)。清除顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔的積血，止血徹底，防止術(shù)后腦血管痙攣[9]。

3．5 預(yù)后 單純基底節(jié)區(qū)腦梗死患兒，或僅合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患兒，因無腦實(shí)質(zhì)損傷，預(yù)后均較好。而如有以下情況之一的患兒，則提示預(yù)后不良：合并腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，梗死面積位于一個或多個腦葉，梗死面積屬于大面積腦梗死，梗死灶位于后顱窩，中線偏移、腦疝形成。本組2例大面積腦梗死患兒，雖然經(jīng)積極治療，傷后6個月GOS評分，仍1例重殘，1例植物生存。因此，對CT影像提示的大面積腦梗死患兒，特別是梗死灶位于枕葉或小腦的患兒，需立即行去骨瓣減壓治療，防止腦疝形成致預(yù)后不良[10]。在今后的臨床工作中，對患兒行動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可能有助于指導(dǎo)臨床脫水藥物的治療，并根據(jù)顱內(nèi)壓的改變，對腦梗死灶形成做到早期診斷和治療。

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(收稿2016-04-07)

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1673-5110(2017)01-0075-02