大腦半球大面積腦梗死的手術治療21例臨床分析

張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫院神經外科 邳州 221300

大腦半球大面積腦梗死的手術治療21例臨床分析

張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫院神經外科 邳州 221300

目的 探討大腦半球大面積腦梗死的手術治療效果及預后分析。方法 對我科2013-06—2015-06收治的21例大腦半球大面積腦梗死病人行去骨瓣減壓術+內減壓術，術后予輸液營養神經藥物應用、活血化瘀藥物應用，高壓氧療法及肢體功能康復鍛煉等。結果 21例患者中15例神志清醒，患有不同程度的一側肢體功能偏癱，3例植物生存，3例死亡。結論 去骨瓣減壓術+內減壓術在治療大腦半球大面積腦梗死中起關鍵作用，術后輔以綜合治療可有效改善病人預后。

大腦半球大面積腦梗死；去骨瓣減壓術；內減壓術

急性缺血性腦梗死是神經內科常見的腦血管疾病之一，大腦半球大面積腦梗死多見于頸內動脈或大腦中動脈閉塞導致的腦相應供應區缺血、水腫、壞死，其占整個腦血管病的10%～15%[1]，臨床上有較高的病死率和致殘率，內科治療往往無效，一旦確診需立即行去骨瓣減壓術+內減壓術。我科2013-06—2015-06收治的21例患者行外科手術治療，術后輔以綜合治療，取得良好效果，現介紹如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡42～69歲，平均61.5歲。

1．2 臨床表現 常見臨床表現為一側肢體麻木、偏癱、頭痛、嘔吐及抽搐，意識障礙進行性加重，出現昏迷，一側瞳孔散大，繼而雙側瞳孔散大，對光反射消失，Babinski 征陽性。

1．3 影像學診斷 本組全部病人均行頭顱CT檢查，5例行頭顱MRI檢查，頭顱CT提示：左或右額顳頂大面積低密度影，中線結構向對側偏移，環池鞍上池顯示不清，大腦半球大面積腦梗死診斷明確。

1．4 手術方法和術后治療 所有患者均行去骨瓣減壓術+內減壓術，切口一般選擇額顳頂大骨瓣切口(大小一般在13 cm×15 cm)，前方位于發際內近中線，后方過頂結節，向下達中顱凹底，去除骨瓣，骨窗四周懸吊硬膜，防止形成硬膜外血腫，腦壓過高者，可先行額極及顳極處剪開硬膜，切除額極、顳極壞死腦組織行內減壓術，最后放射狀剪開硬腦膜以獲得充分減壓，嚴格止血后，人工免縫腦膜補片貼敷腦表面，再依次縫合顳肌和切口。術后予輸液營養神經藥物應用活血化瘀藥物應用及高壓氧療等，后期予康復科針灸按摩肢體功能鍛煉康復治療。

1．5 結果 21例患者中15例神志清醒，其中10例一側肢體部分功能障礙，5例一側肢體完全偏癱，3例植物生存，3例死亡。

2 討論

2．1 病因及病理 大面積腦梗死常見病因有高血壓、腦動脈硬化者，心臟病中各種原因的心臟瓣膜疾病，心內膜炎及各種心律失常等[1]。腦梗死治療常規是主要是內科治療，主要方法包括保持呼吸道通暢，脫水劑降顱內壓，控制高血壓、高血糖，預防癲癇，介入溶栓治療等。但大腦半球大面積常見于頸內動脈或大腦中動脈主干阻塞，且相應側支循環不能有效建立，腦梗死發生后產生難以控制的腦水腫，出現明顯的占位效應，導致中線結構向對側嚴重移位，基底池受壓，導致臨床上嚴重的顳葉溝回疝，腦疝形成后壓迫腳尖池、環池，并且壓迫中腦和動眼神經及重要血管，阻塞環池和導水管腦脊液循環，從而使顱內壓不斷增高，腦組織缺血缺氧進一步加重，顱內壓增高，從而使腦疝惡化，引起致命后果，經內科保守治療往往無效，需立即進行去骨瓣減壓術+內減壓術，否則病人極有可能死亡。

2．2 早發現、早手術 早期識別可能發生腦梗死后嚴重腦水腫的病人，對于制定合理的治療方案很關鍵。準確識別這些病人是不是大面積腦梗死，需不需要手術治療是早期手術的前提條件，依據病史，臨床表現及頭顱CT、頭顱MRI檢查可以診斷明確。早期去骨瓣減壓術+內減壓術不但可以通過側支循環的再灌注，減少梗死面積，且可以減輕腦水腫而致顱內壓增高[2]，防止梗死面積進一步擴大而形成惡性循環，從而通過減低顱內壓導致側支循環形成再灌注，保護未受損腦組織，挽救未完全壞死的腦組織功能。病人出現腦疝后再行開顱手術治療，病人往往不能達到最佳療效。Dalashaw認為若神經功能障礙逐漸加重，腦疝前即可手術治療[3]。本組21例患者中，10例未形成腦疝時手術，5例一側瞳孔散大時手術，6例雙側瞳孔散大時手術，結果15例神志清醒，其中10例一側肢體部分功能障礙，5例一側肢體完全偏癱，3例植物生存，3例死亡。本組病例證實未出現腦疝時及時手術，獲得了良好的效果；一側瞳孔散大再行手術治療，效果稍差；雙側瞳孔散大時再行手術治療，預后最差，病死率高，即使病人成活，也長期植物生存。因此手術越早，越有利于解除顱內壓增高，利于減少梗死面積，保護腦功能，從而達到最佳療效。

2．3 手術方法及手術適應證 本組病人均采用去骨瓣減壓術+內減壓術，采取額顳頂大骨瓣開顱去除骨瓣，并將無功能的額極及顳極切除，擴大緩沖容積，必要時切除顳肌，至于術中是否切除缺血失活腦組織仍有爭議，多數認為不切除[4]。有文獻認為手術適應證如下[4]：(1)病人雖經積極內科治療病情仍進行性加重，處于腦疝早期和前期；(2)CT見大面積腦梗死和嚴重水腫；(3)顱內壓(ICP)逐漸升高>4 kPa(30 mmHg)；(4)年齡<70歲；(5)排除其他重要器官嚴重功能障礙。

2．4 綜合治療可以取得較好療效 病人術后予輸液甘露醇、甘油果糖，必要時白蛋白應用脫水降顱內壓，活血化瘀藥物應用促進側支循環建立，營養保護神經藥物應用及高壓氧療等，后期轉入康復科輔以針灸、按摩等肢體功能康復治療，盡可能提高病人生活質量。

綜上所述，大腦半球大面積腦梗死，病情兇險，進展較快，病死率及致殘率較高，如早期確診，及早手術治療，不僅可挽救病人的生命，且可以阻斷腦梗死的惡性循環，減少腦梗死面積，減輕神經功能障礙，術后加以聯合治療，可有效改善病人預后。

[1] 楊小芳，聶本剛．大面積腦梗72例臨床分析[J]．川北醫學院學報，2004，19(4)：202-203．

[2] 增博，鄭偉明，葉勝．去骨瓣減壓術治療20例大面積腦梗塞分析[J]．浙江臨床醫學，2005，7(4)：354．

[3] Dalashaw JB，Broaddus WC，Kassel NF，et al．Treament of right hemr sphenic cerebral infarction by hemicraniectomy[J]．Stroke，1990，21(6)：874 ．

[4] 劉正言．去骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞的現狀及進展[J]．中國神經精神疾病雜志，2000，26(3)：190-191．

(收稿2016-06-03)

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1673-5110(2017)01-0076-02