ERCP診治胰十二指腸切除術后膽腸吻合口遠期并發(fā)癥分析

李啟勇 肖慜 楊富春 秦運升 金晶 陳康杰 鄭樹森

●診治分析

ERCP診治胰十二指腸切除術后膽腸吻合口遠期并發(fā)癥分析

李啟勇 肖慜 楊富春 秦運升 金晶 陳康杰 鄭樹森

目的 分析并總結采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）診治的胰十二指腸切除術（Whipple手術）后膽腸吻合口遠期并發(fā)癥的診治情況。方法 對發(fā)生膽腸吻合口遠期并發(fā)癥的7例Whipple術后患者，由熟練的ERCP醫(yī)師采用十二指腸鏡通過胃腸腔進鏡至空腸輸入袢，找到膽腸吻合口后行插管逆行造影，再進行治療，回顧性分析進鏡成功率、治療成功率和治愈率。結果本組7例患者共行ERCP 9例次：其中進鏡未能成功1例；另有1例患者進鏡較困難，內(nèi)鏡可觀察到膽腸吻合口但內(nèi)鏡未能到達診治位置，該例患者無法進行治療；其余患者均行內(nèi)鏡下治療。進鏡成功率88.9%（8/9），治療成功率77.8%（7/9），治愈率71.4%（5/7）。結論 ERCP診治Whipple術后膽腸吻合口遠期并發(fā)癥技術上可行，成功率高，效果好，可作為胰十二指腸切除術后膽腸吻合口遠期并發(fā)癥的首選診療方案。

胰十二指腸切除術 吻合口并發(fā)癥 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術

胰十二指腸切除術（Whipple手術）是普外科的高難度手術，手術切除范圍涵蓋了胰頭（含鉤突部位）、肝總管及以下膽管（含膽囊）、遠端胃、十二指腸和部分空腸，同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結；吻合口類型涉及胃腸吻合口、膽腸吻合口和胰腸吻合[1]。由于吻合技術、術后炎癥、腫瘤復發(fā)等各種原因，患者術后膽腸吻合口狹窄、膽管炎、膽管結石等遠期并發(fā)癥時有發(fā)生[2]。膽腸吻合口狹窄的良惡性診斷困難，如以傳統(tǒng)方法再次手術治療吻合口狹窄、結石等遠期并發(fā)癥，手術難度大，處理起來相對棘手，患者不易接受[3]。基于此，筆者團隊嘗試應用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）治療這一遠期并發(fā)癥，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2011年6月至2012年12月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科收治的Whipple術后出現(xiàn)膽腸吻合口并發(fā)癥，并接受ERCP診治的患者7例；其中男6例，女1例；年齡49～79歲，平均67歲。原發(fā)疾病為十二指腸壺腹周圍癌4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，十二指腸乳頭癌1例，不詳1例。患者均采用child式吻合（胰十二指腸切除及淋巴清掃后先行胰-空腸端端吻合，再行肝總管-空腸端側吻合，最后行胃-空腸端側吻合術式重建），無胃腸鏡禁忌證。

1.2 方法 患者均經(jīng)常規(guī)術前準備，應用十二指腸鏡通過胃腸腔進鏡至胃腸輸入袢，逆行造影檢查后，根據(jù)患者的并發(fā)癥情況個體化地予以膽腸吻合口狹窄擴張、取石等治療。記錄并統(tǒng)計進鏡成功率、治療成功率、治愈率。

1.3 結果 7例患者共行ERCP 9例次，其中Whipple術后至ERCP診治時間間隔2年以上4例6例次，1年以內(nèi)3例3例次。部分患者進鏡時較困難，1例患者可在內(nèi)鏡下觀察到膽腸吻合口，但因內(nèi)鏡未能到達診治需要的吻合口附近而無法進行治療，其余患者均行內(nèi)鏡下治療，總進鏡9例次，成功進鏡8例次，進鏡成功率為88.9%；成功行內(nèi)鏡下治療7例次，治療成功率為77.8%；治療7例次，治愈5例次，治愈率為71.4%。其中2例術后2年以上患者因肝內(nèi)膽管結石、反復膽管炎經(jīng)吻合口擴張和2次取石后治愈；1例術后2年以上患者因發(fā)現(xiàn)吻合口出現(xiàn)新生物，活檢并置入支架；另1例術后6年患者因反復胰腺炎行ERCP診治，內(nèi)鏡見膽腸吻合口，未發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口；2例術后1年以內(nèi)患者內(nèi)鏡下取出手術內(nèi)置胰支撐管；1例術后1年以內(nèi)患者內(nèi)鏡未到位。本組患者ERCP術后均無嚴重并發(fā)癥。

2 討論

胰十二指腸切除術是治療胰頭腫瘤、膽總管下段腫瘤、乏特壺腹腫瘤、十二指腸乳頭及附近腸壁腫瘤、慢性胰腺炎等一些良惡性疾病的重要手段[4]。乏特壺腹周圍常見疾病的早期發(fā)現(xiàn)及外科手術技術的提高使得越來越多胰十二指腸切除術后的患者得以長期存活。膽道重建后的遠期并發(fā)癥比較常見，如膽腸吻合口狹窄、膽管炎、膽管結石等。盡管發(fā)生率不是很高，但處理起來比較棘手。常用的處理方法：（1）再次手術；（2）經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺氣囊擴張狹窄、取石、置入支架等；（3）內(nèi)鏡下氣囊擴張、取石、置入支架等[5]。以上3種方法各有優(yōu)缺點。再次手術處理吻合口比較徹底，而且可以術中探查腫瘤復發(fā)情況；但是手術困難且創(chuàng)傷大，術后膽、胰瘺和切口感染的發(fā)生率高，術后還可能再發(fā)吻合口狹窄，膽管炎等。因此，患者及家屬往往不樂意接受再次手術。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管在有膽管擴張的情況下成功率高，穿刺成功后可予氣囊擴張吻合口狹窄、置入支架等治療，也可通過擴張皮肝隧道，在腎鏡或膽道鏡的直視下進行碎石、將結石取出或推入腸腔[6]。但是，因為經(jīng)肝操作可導致腹腔出血或膽道出血等并發(fā)癥，而且反復操作治療周期較長，患者較痛苦。

膽胰疾病的內(nèi)鏡下治療是肝膽外科的重要微創(chuàng)診治手段，特別是ERCP。近年來，ERCP技術已非常成熟，成為肝膽胰外科的重要組成部分。ERCP除了可對胃腸道解剖正常患者進行常規(guī)的取石、放置支架、鼻膽管引流等，還可對胃大部切BⅡ式吻合術后，胰十二指腸切除術后等患者進行診治[7]。從解剖上說，內(nèi)鏡通過胰十二指腸切除術后患者的重建胃腸道比BⅡ式重建的胃腸道容易，因為無屈氏韌帶形成的夾角。本組患者的進鏡成功率達到88.9%，局限于樣本量小，該成功率優(yōu)于文獻中報道的BⅡ式吻合術后的患者ERCP治療進鏡成功率[8]。胰十二指腸切除術后患者ERCP的主要難點在于輸入袢的識別與膽腸吻合口的識別。一般而言，較難進入的口為輸入袢口，左側為輸入袢（輸入袢對胃遠端較常見）。識別膽管開口要靠調(diào)整內(nèi)鏡方向，特別是十二指腸鏡，只能看到一個側面，有時需要反向看。早期因為切開刀的單一方向、反向切開困難和取石網(wǎng)籃進入膽道的困難，使得胃腸改道患者雖然進鏡成功，仍會遇到診治的困難。但是，隨著可變方向切開刀技術[9]、乳頭擴張氣囊和取石氣囊的廣泛應用也使得胃腸改道后的患者ERCP診治變得更加容易。本組患者的診治成功率達77.8%。內(nèi)鏡診治通過自然腔道，創(chuàng)傷小，單次診療療程短，可反復操作。但問題主要在于手術需較高級別的操作醫(yī)師，手術的成功率低于前兩種，有胃腸道穿孔的并發(fā)癥可能。

ERCP診治胰十二指腸切除術后膽腸吻合口并發(fā)癥，技術上可行，成功率高，效果好；患者術后恢復快，可接受度高。ERCP可成為胰十二指腸切除術后膽腸吻合口遠期并發(fā)癥的首選診療方案。

[1] Donahue TR,Reber H A.Pancreatic surgery[J].Current opinion in gastroenterology,2010,26(5):499-505.

[2] Futagawa Y,Kanehira M,Furukawa K,et al.Impact ofdelayed gastric emptying following pancreaticoduodenectomy on survival[J].Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences,2017,24(8):466-474.

[3] Luberice K,Downs D,Sadowitz B,et al.Has survival improved following resection for pancreatic adenocarcinoma?[J].American journalof surgery,2017,214(2):341-346.

[4] Fernandez-del Castillo C,Morales-Oyarvide V,McGrath D,et al.Evolution of the Whipple procedure at the Massachusetts General Hospital[J].Surgery,2012,152(3):56-63.

[5] House M G,Cameron J L,Schulick R D,et al.Incidence and outcome of biliary strictures after pancreaticoduodenectomy[J].Annals of surgery,2006,243(5):571-576.

[6] Dahlke M H,Loss M,Schlitt H J.Biliary fistulas and biliary congestion after hepatopancreaticobiliary surgery[J].Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen,2015,86(6):547-551.

[7] El Nakeeb A,Salem A,Mahdy Y,et al.Value of preoperative biliary drainage on postoperative outcome after pancreaticoduodenectomy:Acase-controlstudy[J].Asian journalofsurgery,2016,9584(16):30240-30248.

[8] Wang S,Liu W,Sun S,et al.Clinicalevaluation of double-channel gastroscope for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II gastrectomy[J].Przeglad gastroenterologiczny,2016,11(3):163-169.

[9] 李平.針形切開刀在十二指腸乳頭切開術中的應用 [J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(2):28-30.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-2204

310004 樹蘭（杭州）醫(yī)院肝膽胰外科（李啟勇、肖慜）；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科（楊富春、秦運升、金晶、陳康杰、鄭樹森）

鄭樹森，E-mail:shusenzheng@zju.edu.cn

2017-03-13）

李媚）