全胸腹腔鏡行食管癌根治術的臨床應用

莫靚 賀大璞 韋兵 聶軍 陽志 謝首智

全胸腹腔鏡行食管癌根治術的臨床應用

莫靚 賀大璞 韋兵 聶軍 陽志 謝首智

目的 探討全胸腹腔鏡行食管癌根治術的臨床療效。方法 回顧性分析35例患者行胸腹腔鏡食管癌根治術的臨床資料，統計手術相關指標（手術時間、出血量、拔除胸管時間、術后進食時間、住院時間）及術后病理、并發癥等情況。結果 35例患者手術均獲得成功，術中無一例中轉開腹或開胸。手術時間5.6～8.8（7.0±1.3）h，術中平均出血量200ml，術后平均拔除胸管時間3.16d，術后平均進食時間13d，平均住院時間13.93d。發生頸部吻合口瘺4例，聲音嘶啞2例，治療后治愈或好轉。結論 全胸腹腔鏡食管癌根治術微創、有效，近期療效好。

食管腫瘤 食管切除術 腹腔鏡 胸腔鏡

食管癌在我國高發，目前的治療方案首選為外科手術切除。大量臨床研究發現，傳統的開放手術損傷大，術后并發癥高，同時患者康復較慢，病死率亦較高。腔鏡食管外科手術創傷小，切口美觀，對機體免疫功能影響小，患者術后疼痛輕，胃腸功能恢復快，肺部感染少，住院時間短[1]。腔鏡食管外科手術減低圍術期并發癥以及能保護患者心肺功能的優勢日益顯著。本研究對我院實施胸腹腔鏡食管癌根治術的患者圍手術期資料統計分析，現將臨床經驗總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年10月至2017年10月收治的全胸腹腔鏡食管癌根治術患者35例，其中男22 例，女 13 例，年齡 50～74（59.0±5.5）歲。腫瘤位于食管中段20例，食管下段15例。術前均經胃鏡檢查活檢病理確診為食管中段或下段癌，病變長度≤5cm，年齡≤75歲，術前肺功能檢查患者均可耐受開胸手術。

1.2 手術方法 術前常規行頭顱、腹部及食管CT檢查排除頭顱、肺部、肝臟及頸部淋巴結等遠處轉移以及周圍臟器侵犯。經心電圖、肺功能等相關檢查評估患者心肺功能耐受情況。術中采用雙腔氣管插管，全身麻醉，保證右肺萎陷及左側單肺通氣。術后行常規預防性抗感染、胃腸減壓、霧化祛痰、靜脈/腸內支持治療。術前常規留置胃管行胃腸減壓。

1.2.1 胸腔鏡操作 患者左側臥位，前傾30°左右，在右腋中線第7肋間作約一長約10mm觀察孔，置入胸腔鏡探查胸腔腫瘤有無嚴重外侵，再于右腋前線第4肋間5mm，右肩胛線第9肋間10mm，肩胛骨前第5肋間5mm作操作孔進胸；顯露后縱隔，電鉤解剖食管表面縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用Hemolok夾閉后切斷奇靜脈弓；自胸頂至食管裂孔完全游離食管，用超聲刀游離切斷主動脈側食管固有動脈。清掃食管旁、隆突下、氣管旁及雙側喉返神經鏈旁的腫大淋巴結。置入縱隔引流管、胸腔引流管并外接負壓引流裝置。逐層縫合關閉胸腔。

1.2.2 腹腔鏡操作 胸部腔鏡操作完成后患者取仰臥位，頭高腳低，右傾，重新消毒鋪巾，雙肺通氣。于臍下緣作一長約10mm穿刺孔置入氣腹針，建立CO2氣腹，隨之置入30°腹腔鏡觀察，于右鎖骨中線與正中線間臍上2cm處作一10mm切口作為主操作孔，雙側鎖骨中線肋緣下分別置入5mm Trocar作為副操作孔。探查后首先用超聲刀先游離胃大彎側，離斷大網膜、脾胃韌帶、膈食管韌帶，保留胃網膜右動脈；大彎側游離完全后，將胃向上方翻轉挑起，沿胰腺上緣解剖腹腔動脈干及其分支；Hemolok分別結扎冠狀靜脈、胃左動脈根部后予以離斷；繼續向后上解剖離斷胃后動脈、膈下動脈；直至松解膈食管韌帶后部。再自劍突下皮膚切口約5cm，將胃牽出，用閉合器沿胃小彎分次向近端閉合切除部分胃小彎組織，制成寬度約4cm的管狀胃，漿肌層包埋。據情況放置腹腔引流管，再提起空腸，距屈氏韌帶15～20cm處常規放置空腸營養管后關閉腹部切口。

1.2.3 頸部吻合手術步驟 （1）切口：頭右偏，沿左胸鎖乳突肌前緣作一斜切口長約3cm。（2）游離：在頸動脈鞘與甲狀腺之間解剖游離甲狀腺中靜脈后予以切斷，顯露氣管后食管，緊貼食管游離，注意保護喉返神經，完整游離后將頸段食管提出頸段食管。（3）吻合：在頸部食管行荷包線縫和后離斷食管，從劍突下皮膚切口，取出食管、腫瘤及管狀胃，將管狀胃經食管床提至頸部行頸段食管與管狀胃圓形吻合器吻合。置入胃管，碘伏沖洗頸部切口后置橡皮條引流，關閉皮膚切口。

2 結果

2.1 手術相關指標 35例患者術中無一例中轉開胸、開腹，無一例圍手術期死亡。術后頸部吻合口瘺4例；術后聲音嘶啞2例。手術時間 5.6～8.8（7.0±1.3）h。術中平均出血量200ml；術后平均拔除胸管時間3.16d；術后平均進食時間13d；平均住院時間13.93d。

2.2 術后病理情況 35例患者上、下切端均未見癌殘留。食管惡性黑色素瘤l例，其余病例均為鱗癌。根據UICC（2009）的TNM分期方法進行劃分，本研究35例患者中Ⅰa期 6例（17%），Ib期 7例（20%），Ⅱa期 10例（29%），Ⅱb期6例（17%），Ⅲa期6例（17%）。

2.3 手術并發癥 術后發生頸部吻合口瘺患者4例，經加強胃腸動力、胃腸減壓及營養支持等保守治療治愈。術后出現聲音嘶啞患者2例，術后3個月好轉，所有患者均術后隨訪1～24個月，回訪結果提示35例患者進食及生活質量均良好，無腫瘤復發轉移或死亡病例。

3 討論

傳統開放食管癌手術方式為直視下手術切除食管及消化道重建，常見左開胸、右開胸、頸胸腹三切口等手術方式，手術創傷大，出血多，術后疼痛重，并發癥多，恢復慢。食管癌微創手術相對于常規開放手術具備明顯優勢，但因涉及到胸腔、腹腔，頸部等多部位，手術具有相當技術難度，因此學習曲線長。微創食管癌手術適應證有以下幾點[2-3]：（1）癌腫直徑＜5.0cm；（2）CT 提示癌腫以無明顯外侵，以腔內生長為主；（3）臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者，術前影像學檢查提示無明顯縱隔及腹主動脈旁淋巴結腫大者。手術禁忌證：（1）癌腫直徑＞5cm和（或）侵及周圍重要器官及遠處轉移者；（2）合并縱隔及腹主動脈旁淋巴結腫大融合或侵及鄰近重要器官；（3）全身情況不良，無法糾正或改善者；（4）有心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術者；（5）嚴重凝血功能障礙者。

本組患者手術時間明顯較開放手術時間延長，較文獻報道亦長[4-5]，分析原因與經驗不足，操作不熟練有關。腹腔鏡操作對胸外科醫生而言需要更長的學習曲線。標準化的手術模式，加上手術經驗的不斷積累，將會縮短今后的手術時間。

食管癌根治術后主要的并發癥為肺部感染，有文獻提示術后肺部感染率可達15%～35.9%[6-8]；研究報道肺部感染與圍手術期死亡明顯相關[6]。Bizekis等[9]報道，腹腔鏡聯合胸腔鏡食管癌根治術肺部感染率為8%；而本研究所有病例均未出現嚴重肺部感染，由此說明腔鏡下食管癌手術可降低肺部感染的可能性，從而一定程度上提高了手術安全性。降低肺部感染率的原因可能有以下幾點：（1）全胸腹腔鏡下無需切斷背部肌肉與神經，肋骨無骨折，胸部手術創傷小，腹壁屏障損傷少，腹式呼吸影響小，術后疼痛較輕，有利于術后患者有效咳嗽、咳痰，早期下床活動；（2）腔鏡手術能夠提供良好的視野，充分暴露右胸腔頂部至膈肌整個胸腔段食管周圍的組織結構；腔鏡直視下可以使上縱隔尤其是喉返神經旁的淋巴鏈得到很好的顯露，有利于對局部解剖觀察；（3）麻醉采取胸部操作時左單肺通氣，這一方式可使右肺萎陷良好，在手術過程中，可明顯減少對肺組織壓迫，一定程度上避免了因過度擠壓肺組織引發的肺間質水腫，從而降低術后肺部感染的發生率。文獻報道手術體位、切口部位及操作流程不盡相同[10-12]。本組病例中我們均采取左側臥位略前傾體位，因其更接近于傳統開胸手術，便于在意外或緊急情況下改變術式，中轉開胸。同時，術中肺組織向前傾斜，有利于手術創面滲血流向低位，不影響手術視野。

本研究中有2例患者術后出現聲嘶，提示存在喉返神經損傷，考慮其原因可能與術者經驗不足，在出血、粘連等導致解剖不清的情況下清掃有關，也可能與開展手術早期清掃左右喉返神經旁淋巴脂肪組織時使用超聲刀或電刀不當，引起能量設備熱損傷有關。Luketich等[13]研究發現：微創食管癌切除行頸部吻合喉返神經損傷的概率要大于胸內吻合。我們的經驗是在清掃右喉返神經時于右鎖骨下動脈下緣采用分離鉗進行鈍性分離，同時確保超聲刀的工作頭在視野范圍內。若不能確定右喉返神經是否損傷則放棄清掃左喉返神經，術后采用輔助放療以減少術后氣管切開可能。食管胃吻合口瘺是食管癌術后嚴重的并發癥及死亡的另一重要原因，研究報道微創食管癌手術的吻合口瘺發生率可高達20.8%[11]。本組中采取頸部管形吻合器吻合出現了4例頸部吻合口瘺患者，經積極換藥，禁食胃腸減壓，保守治療后治愈。這提示我們仍需注意胃大彎側血管弓的保護以及充分的管狀胃制作，保證管胃狀長度足夠，頸部吻合無張力，同時增強術后患者管理以減少術后吻合口瘺的發生。

本組病例中我們常規留置胸腔引流管，用以觀察有無肺漏氣及大出血。通常在術后72h左右復查胸部CT，若提示肺復張良好則予以拔除。同時常規放置縱隔引流管，末端放至奇靜脈弓平面，沿食管床繞肋膈角從肩胛下角線第9肋間操作孔引出，外接負壓球?？v隔引流管通常在患者進食后拔除?？v隔引流管的使用可減少胸腔引流管留置時間，減輕患者痛苦；同時還便于及時觀察有無吻合口瘺或胸胃瘺；充分引流縱隔滲出液及胸腔積液，尤其在出現瘺時，可避免嚴重的胸腔感染及縱隔感染。何榮琦等[14]研究也證實在食管癌手術中使用縱隔引流管可降低術后肺部感染率。

綜上所述，全胸腹腔鏡行食管癌根治術治療食管癌可減少手術創傷，降低圍手術期病死率，縮短住院時間，改善患者術后的生活質量，降低術后肺部感染發生率。但同時該技術的實施同時還具有諸多難點，如手術局部解剖要求高，操作較為復雜，手術時間較長。但通過本組病例的分析我們認為對于地市級醫院，完成學習曲線后采用全胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌從技術層面講是安全可靠的，值得臨床應用及推廣。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-347

421001 衡陽，南華大學附屬一醫院心胸外科

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2017-02-22）

楊麗）