髂靜脈壓迫綜合征并發急性下肢深靜脈血栓形成患者行腔內治療的舒適護理

楊艷 翁國勤

髂靜脈壓迫綜合征并發急性下肢深靜脈血栓形成患者行腔內治療的舒適護理

楊艷 翁國勤

目的 探討舒適護理在髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）并發急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者行腔內治療中的應用效果，并總結護理要點。方法 對44例IVCS并發急性下肢DVT患者行濾器置入、置管溶栓、球囊擴張、支架置入及濾器取出的綜合腔內介入治療；并同時進行圍術期舒適護理，包括給予充分的心理輔導、正確的健康宣教及精細護理，嚴密觀察并準確評估病情變化、及時發現潛在并發癥等。觀察患者的療效。 結果 44例患者術后左下肢腫脹癥狀均快速減輕或消失。溶栓后造影顯示左股總至下腔靜脈血栓基本消除。術后3～6個月下肢靜脈CT造影示髂靜脈支架均通暢，隨訪3～18個月臨床療效滿意。患者圍術期均無癥狀性肺栓塞、嚴重血管損傷及臟器出血等并發癥的發生。結論 IVCS并發急性下肢DVT患者行腔內介入治療安全有效，圍術期舒適護理可提高療效并減少并發癥發生。

髂靜脈壓迫綜合征 急性下肢深靜脈血栓形成 置管溶栓 護理 圍術期

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是各種原因導致的左髂靜脈受壓和（或）腔內存在異常粘連結構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1]，可導致同側肢體腫脹、靜脈曲張及潰瘍等癥狀，嚴重者易并發急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。腔內介入治療可及時有效地消除下肢深靜脈血栓并解除髂靜脈狹窄，預防肺栓塞，提高患者的近期臨床療效及減少遠期并發癥。筆者團隊對IVCS并發急性下肢DVT患者施以腔內介入治療，并進行圍術期舒適護理，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年8月血管外科收治的IVCS并發急性下肢DVT患者44例（嘉興市第一醫院20例，嘉興市第二醫院24例），其中男19例，女 25 例；年齡 28～83（53.2±6.1）歲；病程 0.25～7（3.8±1.4）d。所有患者均表現為左下肢突發腫脹，治療前均行下肢血管彩超檢查確診為左下肢DVT，其中中央型24例，混合型20例。病因：術后14例（外傷后手術8例，擇期手術8例），長期臥床者12例（其中外傷性7例，非外傷性5例），患惡性腫瘤者5例，無明顯病因者11例。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入 患者均先于局部麻醉下穿刺右側股靜脈，造影明確健側髂股靜脈及下腔靜脈是否通暢及下腔靜脈直徑是否＜3cm，符合要求者則于腎靜脈下方置入下腔靜脈濾器（Aegisy-XJLX3260）。

1.2.2 經左股靜脈置管溶栓治療 再于局部麻醉下穿刺左股靜脈，置入5F短鞘，造影明確左側髂股靜脈內血栓及狹窄情況，Terumo導絲結合4F單彎導管通過閉塞段到達下腔靜脈，交換Unifuse溶栓導管，溶栓部分頭端位于血栓起始部，術中快速推入尿激酶10～20萬U。固定后，經溶栓導管微泵持續推注尿激酶，每日尿激酶總量50～80萬U，經5F短鞘持續推注肝素，每日肝素總量在12 500～25 000萬U。監測患者凝血指標1次/12h，復查患肢深靜脈造影，1次/24～48h，根據血栓溶解情況調整溶栓導管位置。停止溶栓后加予華法林口服，當國際標準化比值＞2時停用低分子肝素，控制國際標準化比值在 2～3。

1.2.3 髂靜脈球囊擴張及支架置入 左下肢髂股靜脈血栓基本溶解后用7～14mm球囊擴張狹窄髂靜脈，擴張后造影，如狹窄仍＞50%，置入自膨式支架1～2枚。

1.2.4 下腔靜脈濾器取出 術中經股靜脈穿刺，置入8～10F Fustar鞘后送入EV3鵝頸圈套器，圈住濾器末端回收鉤并固定圈套器，沿圈套器緩慢向濾器推送回收鞘，將濾器收入回收鞘并拉出體外。最后行下腔靜脈造影看有無損傷。中央型DVT患者于置入髂靜脈支架后即取出濾器，混合型DVT患者于濾器置入2周后取出。

1.3 結果 44例患者全部先行下腔靜脈濾器植入術，然后均成功穿刺左股靜脈置入溶栓導管，溶栓1～7d，平均3.1d。其中3例患者持續溶栓后髂股靜脈仍殘有大量血栓，未行支架置入；其余41例患者均行左髂靜脈球囊擴張及支架置入。所有患者術后左下肢腫脹癥狀均快速減輕或消失，術前及術后每日測量雙下肢髕骨上緣15cm的周徑示患肢腫程度逐漸縮小。溶栓后造影顯示左股總至下腔靜脈血栓基本消除。術后3～6個月下肢靜脈造影示髂靜脈支架均通暢，隨訪3～18個月臨床療效滿意。所有患者圍術期無癥狀性肺栓塞、嚴重血管損傷及臟器出血等并發癥的發生。

2 舒適護理

2.1 術前舒適護理

2.1.1 一般護理 患者入院后予絕對臥床，專用腿墊抬高患肢25°～30°促進靜脈回流，減輕腫脹?；贾苿硬澜麛D壓、按摩或熱敷以降低血栓脫落風險[2]。標記患肢髕骨上緣15 cm處并每日測量周徑，觀察患肢腫脹及肢端循環（皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動）變化情況。右下肢氣壓泵治療預防DVT。監測患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度。鼓勵吸煙患者戒煙。

2.1.2 心理輔導及健康宣教 癥狀較輕的患者多自認為病情不重、沒有危險，存在依從性差的傾向。對此類患者加大健康宣教力度，反復告知可能出現的肺栓塞風險及絕對臥床、患肢制動等處置的重要性，取得患者的配合。癥狀嚴重患者因軀體的不舒適感明顯容易產生緊張、焦慮及恐懼心理，這種負面心理又會加重軀體的不舒適感。對此類患者多關心，通過熱情的態度、適度的鼓勵及耐心的講解來減輕其心理負擔，增強戰勝疾病的信心，能以平穩的心理狀態接受治療。

2.1.3 嚴密觀察有無肺動脈栓塞發生 急性下肢DVT患者隨時有發生肺栓塞的可能，需密切關注患者有無胸痛、胸悶、咯血及呼吸困難癥狀，并監測患者血氧飽和度[3]。如有可疑情況發生立即報告醫生及時處理。

2.1.4 飲食指導 DVT患者長時間臥床易出現胃納差及便秘情況，宜多吃粗糧、蔬菜、水果，多飲水，給予低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素、富含膳食纖維食物，忌辛辣刺激油炸食物，保持大便通暢。

2.1.5 術前準備 術前4h禁食、水；完善必要的術前檢查：下肢深靜脈血管彩超、心電圖、血常規、肝腎功能、凝血功能檢查；留置導尿管及皮膚準備；備好術中用藥：肝素、尿激酶、硝苯地平、對比劑等。

2.2 術中舒適護理

2.2.1 注意保持導管室內合適溫度 患者進入導管室前開啟室內空調，當室溫在24℃左右時將患者移至手術床，如果是年老體弱患者將室溫升高至26℃，開始術前消毒等工作?；颊咝g區鋪單結束后可將室溫適當降低2～4℃。術中患者一直處于清醒狀態，術中詢問患者主訴1次/30min，如有異常予以調節溫度，這樣可大大減少呼吸道并發癥出現，在冬季尤為重要。

2.2.2 注意患者生命體征變化及不良主訴 術中患者全程予以心電監護，監測血壓、心率及血氧飽和度，進行重要操作及穿刺點壓迫時易引起迷走反射，更應密切關注。術中患者有時會主訴局部疼痛、腰骶部不適及胸悶、心悸等不良反應，這種不適有時是緊張所致，有時可能是一些并發癥的表現，故術中患者一旦有異常反應，仔細詢問，密切觀察，排除并發癥可能。如確定是患者緊張所致，陪在患者身旁加以勸解，穩定情緒，保障手術順利進行。

2.3 術后舒適護理

2.3.1 術后一般護理 術后所有患者給予心電監護，嚴密觀察心率、心律和血壓的變化，并注意體溫變化，發現異常及時通知醫生給予處理。術后溶栓期間仍予絕對臥床，高齡、消瘦患者或活動受限患者應睡氣墊床，腰骶部空虛處可墊乳膠墊或棉布墊緩解腰肌疲勞。雙下肢制動抬高，每日測量髕骨上緣15 cm的周徑，觀察水腫消退情況。

2.3.2 穿刺點及導管護理 術后患者穿刺點加壓包扎后平車返回病房，患者取平臥位，雙下肢伸直制動，不能配合的患者雙膝關節處固定帶固定，12～24h后拆除右腹股溝加壓包扎。左腹股溝穿刺點留有鞘管，仍予包扎，直至溶栓結束后12～24h。溶栓治療期間動脈鞘管要牢固固定防止脫落，溶栓導管既要牢固固定又要在體外妥善盤繞防止打折，保持導管輸入藥物通暢。整個治療期間都要嚴密觀察穿刺口有無滲血，如有皮緣少量滲血，予沙袋壓迫，必要時予以縫合止血；如滲血較多，穿刺點需重新加壓包扎。定期消毒穿刺點及暴露在皮膚外的溶栓導管，預防醫源性感染的發生[4]。

2.3.3 患肢的血運觀察 術后第1個24h病情變化最快，腹股溝處壓迫一般較重，原本有血供障礙的老年患者易發生肢體遠端缺血，故應觀察患肢皮膚溫度、色澤、腫脹、疼痛情況1次/4～6h，預防股青腫的發生。如皮溫下降，足背及脛后動脈搏動消失或明顯減弱、肢端發涼麻木，一般提示繃帶包扎過緊造成肢端缺血，應將壓迫紗布減少或適當放松繃帶包扎力度。

2.3.4 抗凝溶栓治療的護理 44例患者術后微泵經溶栓導管予尿激酶50～80萬U/24h，微泵經5F短鞘予肝素12 500～25 000萬U/24h，監測凝血指標1次/12～24h。溶栓結束后予皮下注射低分子肝素鈣針1mg·kg-1·12h-1，華法林2.5mg/d口服，當國際標準化比值＞2時停用低分子肝素，控制國際標準化比值在2～3。每次皮下注射完畢后壓迫注射部位至少1min，以減少注射部位血腫。溶栓抗凝治療期間應密切觀察患者有無皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便及頭痛、腹痛等情況，如有則立即報告醫生是否做進一步檢查或處置。

2.4 出院指導

2.4.1 養成良好的生活習慣 告知患者出院后活動增多的早期會有下肢腫脹加重表現，避免久站久坐，出院后3個月內每次活動時間最好在30min以內，不要超過1h。休息時下肢抬高，不用燙水泡腳。日間使用彈力襪，睡覺時脫下。彈力襪手洗后自然晾干，不可絞干，不可暴曬，延長使用壽命。盡量做到戒煙。

2.4.2 指導出院后口服華法林注意事項 告知患者按時準確口服華法林，不可隨意增減劑量。定期復查凝血指標，不可因無異常感覺而漏查。密切注意觀察皮膚黏膜有無出血傾向，如有異常應及立即停藥并到醫院就診。飲食宜以低脂、低鹽、富含纖維素食物為主，并多飲水，盡量不要攝入新鮮豆類、菠菜、牛肝等富含維生素K的食物，避免引起凝血指標的大幅波動。

2.4.3 指導如何定期復查 建議所有患者出院后于第1、2、3、6、12、18 個月門診隨訪，觀察其臨床癥狀及體征變化，并復查血管彩超看血栓變化情況及是否復發，于出院后3、6個月復查下肢靜脈CT造影，看髂靜脈支架通暢情況。

3 小結

血流緩慢、血管壁損傷及血液的高凝狀態為下肢DVT的3大病因已成為共識[5]，但左髂靜脈狹窄嚴重者更易并發急性下肢DVT，對于年輕且無明顯誘因的DVT患者應高度警惕并發有髂靜脈狹窄。對于這類患者早期行濾器植入、置管溶栓、球囊擴張及支架植入的腔內介入治療不僅可以迅速緩解臨床癥狀，大大減少肺栓塞的發生，還可降低靜脈血栓后遺癥的發生風險及其程度，提高患者生活質量[6]。臨床上采用舒適護理，通過圍術期對患者實施心理輔導及健康宣教，可取得患者的理解和配合，減輕患者的不良情緒，提高依從性；對患者的不良反應、下肢體征、穿刺點等情況的嚴密觀察可及時處理病情變化，提高療效并減少并發癥；通過出院時的耐心、細致、科學的出院指導可最大限度的幫助患者進行院外的康復、完成必要復診、減少出血并發癥及DVT復發。

綜上所述，細致合理的舒適護理可提高IVCS并發急性下肢DVT的治療效果并減少并發癥發生。

[1] Cockett F B,Thomas M L.The iliac compression syndrome[J].The British journalof surgery,1965,52(10):816.

[2] 路柳,徐任菊,張瓊,等.Cockett綜合征并發急性下肢深靜脈血栓行腔內治療患者的護理[J].護士進修雜志,2016,31(7):646-648.

[3] 趙瑾,黃慶紅.腔內治療下肢深靜脈血栓形成并發癥的護理及預防[J].臨床護理,2012,2(7):266-267.

[4] 舒葛,靜萍,李燕.適護理在下肢深靜脈血栓形成溶栓治療中的應用[J].貴陽中醫學院學報,2012,36(4):161-163.

[5] Ouriel K,Green R M,Greenberg R K,et al.The anatomy of deep venous thrombosis of the lower extremity[J].J Vasc Surg,2000,31(5):895-900.

[6] 柴東喆,張凡,張華一,等.經小隱靜脈置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成療效分析[J].浙江醫學,2014,36(16):1382-1384.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-1300

314000 嘉興市第一醫院血管外科（楊艷）；嘉興市第二醫院血管外科（翁國勤）

翁國勤，E-mail：1392302764@qq.com

2017-06-06）

李媚）