加速康復外科理念下胃腸道腫瘤患者術后早期下床活動的研究進展

夏燦燦 王剛 彭南海 楊洋 江志偉

●綜 述

加速康復外科理念下胃腸道腫瘤患者術后早期下床活動的研究進展

夏燦燦 王剛 彭南海 楊洋 江志偉

胃腸道腫瘤在我國發病率逐年增高，根治性手術是主要治療手段，圍術期的優化處理及健康指導直接影響患者術后恢復。加速康復外科理念提倡患者術后早期下床活動，以利于術后恢復。本文將加速康復外科理念下胃腸道腫瘤患者術后早期下床活動的研究進展作一綜述。

加速康復外科 早期下床活動 綜述 胃腸道腫瘤

胃腸道腫瘤在我國發病率高[1-2]，且逐年遞增。根治性手術是胃腸道腫瘤患者最主要的治療方法，它既需要外科醫師的精湛技術，也需要圍術期的優化處理及健康指導。加速康復外科理念既強調了微創，又優化了圍術期的處理，因此在國內一線城市的三甲醫院被廣泛地應用于腹部手術患者，尤其是胃腸道腫瘤患者[3-4]。腹部手術本身就是一種創傷性治療，由于組織的創傷、炎癥的刺激等，常表現為胃腸功能減弱或消失等臨床癥狀，影響患者預后；早期下床活動有諸多益處，除了可以減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥的發生，也可以促進患者早日恢復腸道功能。現將加速康復外科理念下胃腸道腫瘤患者術后早期下床活動的研究進展綜述如下。

1 加速康復外科理念

加速康復外科理念在2001年由丹麥Kehlet等[5]提出，并應用于外科領域，如骨科、心臟外科、婦產科、結直腸外科等。2006年在國內由黎介壽院士率先提出加速康復外科理念[3]，首先應用于胃腸道腫瘤患者，且被證明是安全、有效的。加速康復外科是指通過圍術期（術前、術中、術后）的優化處理，減少應激，減少并發癥的發生，縮短住院時間，從而加速患者恢復，改善患者整體結局。目前，加速康復外科在結直腸腫瘤領域發展比較成熟，2005年國際上已經有了首個加速康復外科應用于結直腸手術的指南，而在胃腫瘤領域研究處于起步及發展階段[6]。

2 早期下床活動

在20世紀50年代以前，國外的外科醫師認為術后患者應該臥床休息，這樣利于促進患者恢復；直到50年代以后，臨床才開始意識到臥床休息不利于患者恢復，且會帶來不利，如導致并發癥的發生，不利于麻醉藥物的代謝等[6-7]；且逐漸有研究報道稱術后早期下床活動可以促進患者恢復，帶來一系列益處，且可以作為患者恢復到正常生活的評價指標之一[8]。國內臨床開始提倡患者腹部手術后早期下床活動是在20世紀80～90年代，提倡外科術后患者要盡早進行床上活動及下床活動，且報道了早期活動可促進切口愈合、防止肺部并發癥等情況[9-10]。早期下床活動目前也是外科手術后臨床護理中重要的一部分[11]。研究指出早期下床活動可促進腸功能恢復[12]，縮短住院時間[13]，減少肺炎、下肢靜脈血栓等并發癥的發生，同時可以降低疲勞感及改善睡眠質量[14]。其作為加速康復外科理念中的一項重要措施，對患者的預后有重要影響[15-17]。

2.1 早期下床活動的時間 臨床上，醫護人員常鼓勵腹部手術后患者早期下床活動，何為“早期”缺乏統一的標準。目前，臨床護理提倡胃腸道腫瘤術后第1天即可協助患者坐起并做輕微的床上活動，第2天可下床、床邊活動，第3天可在室內活動[18]。有研究指出，“早期”是指術后當天離床，并且在椅子上坐2h，以后每天增加離床的時間[19]。另有研究稱“早期”是指術后當天無活動，術后第1天開始活動[20]。Kirk等[21]報道，在促進腸切除患者術后胃腸道恢復的系列措施中，術后第1天即開始下床活動是有效的。2014年7月歐洲首個加速康復外科應用于胃切除患者的共識中提到，應積極鼓勵患者從術后第1天開始下床活動，并完成每日制訂的活動目標[22]。目前，國內通常提倡胃腸道腫瘤患者術后早期下床活動的時間為術后24h內[23-24]。

2.2 早期下床活動的活動量 1993年，日本研究者用電子計步器監測正常人的活動量，并且建議每日平均活動步數為10 000步[25]，這也得到了美國心臟病協會的認可，認為每日10 000步的活動量可以減少心血管疾病的發生。一項薈萃分析顯示，電子計步器量化活動的研究對象，除了可在正常人群中開展，也開始應用到心臟病患者、肥胖患者、久坐人群中[26]。電子計步器不能儲存特定時間段的數據，也無法連續監測活動量，操作起來較麻煩。2007年Browning等[27]采用活動記錄器記錄50例上腹部手術后的患者術后4d內每天下床活動的時間及活動量。2013年開始逐漸有了無線穿戴設備應用于活動量的監測，并且被證明是有效、可靠的。國外有Fitbit智能手環監測經股截肢患者日常活動的報道，證實該工具是可行的[28-29]。有研究將Fitbit智能手環用于監測心臟病術后患者早期下床活動的活動量，術后3d活動步數的中位數為226、675和1 170步，該工具可以有效評估患者術后活動能力的恢復情況，活動步數多，患者恢復得好、住院時間相應縮短[11]。國內劉林等[30]報道胃腸道術后患者平均首次下床活動時間為（75.2±6.20)h，平均首次下床活動步行37m。目前國內常用計步器來記錄患者活動量[31-32]，其與無線監測技術相比，缺乏連續性、完整性及動態評估的功能。

患者對早期下床活動的相關知識的健康教育需求中，“如何安排活動量”占47.07%[14]，可見護士對患者的指導與其需求有一定的差距。目前仍然少有加速康復外科理念下胃腸道腫瘤患者術后活動量化的研究報道。腹部手術后患者的活動量缺乏統一的標準，以距離來量化活動量的比較多，而以步數來量化的較少[33-34]。有研究報道腹部手術后患者的活動量以距離來表示[33]，報道中提到理療師測量護理單元里的地標，如病床到浴室或到病房門口的距離、護理單元的完整距離，從而觀察患者術后每日活動進步與否。

3 加速康復外科理念與早期下床活動的關系

加速康復外科理念在國內發展迅速，它需要醫療、麻醉、康復、營養及護理等團隊合作開展工作，以使它發揮最大的作用[35]。加速康復外科可維持患者術前、術后機體水分平衡、減輕炎癥反應[36-38]、保護機體的免疫功能[39]。加速康復外科圍術期的優化處理措施都為早期下床活動提供了基礎。其中充分鎮痛是早期下床活動的重要前提[40]。有研究指出，應將患者的疼痛強度控制在4分以內，以利于患者下床活動[41]。加速康復外科理念里的多模式鎮痛技術是保證患者實現早期下床活動的前提。加速康復外科與早期下床活動，兩者之間是相輔相成的關系，加速康復外科為早期下床活動提供了可能，早期下床活動也為患者帶來諸多益處，促進患者的康復，改善患者的預后；其中首次下床活動時給予輔助是非常必要的[42]。有研究報道腹部手術后實驗組患者在志愿者的幫助下早期下床活動，對照組無干預措施，在住院期間及出院1個月后的隨訪中，發現實驗組患者生理功能的恢復較對照組好，心理狀態恢復兩組比較無統計學差異[43]。在國外，患者術前有理療師評估患者的活動能力，術后由理療師協助患者進行活動來確保安全；而在國內活動的健康教育、指導及實施主要靠護士群體，護士工作強度大，沒有足夠的時間參與患者整個術后的活動的觀察及照護。目前也缺乏針對特定人群的宣教、缺乏明確的活動量范圍，這都是亟待解決的問題。

4 小結

加速康復外科理念雖然指出了胃腸道腫瘤患者術后早期下床活動的時間，但是對于活動量的多少沒有統一的規定，也沒有統一的下床活動的臨床護理路徑。國內或可參考國外的研究用無線監測技術來實現活動的監測及量化，獲得合理的活動量范圍，以指導患者術后正確地安排活動，提高活動的依從性；同時減少護士的工作量，將加速康復外科理念下胃腸道腫瘤患者早期下床活動這一術后的重要措施具體落實，并可在外科積極開展無線穿戴醫療技術的研究。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2016-1500

南京軍區醫藥衛生科研基金課題（ZX24）

210002 江蘇，中國人民解放軍南京軍區南京總醫院普外研究所

江志偉，E-mail：surgery34@163.com

2016-09-24）

李媚）