垂體瘤卒中的研究進展

金 勇， 金 鑫， 田沁森， 李國亮綜述， 葛鵬飛審校

垂體瘤卒中的研究進展

金 勇1， 金 鑫2， 田沁森1， 李國亮1綜述， 葛鵬飛1審校

垂體卒中(pituitary apoplexy，PA)是出血或梗死的垂體腺瘤在蝶鞍內快速擴張，進而壓迫臨近結構(海綿竇及第三腦室等)，以突發的頭痛、急性視力下降為主要表現的一種臨床綜合征。發病年齡大多在50歲以后，男性較女性多。臨床表現包括：頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、視野缺損、眼肌麻痹以及意識障礙。最常用的輔助檢查是核磁共振。手術治療和保守治療均能有效地改善患者的預后。手術治療包括經蝶竇入路手術和開顱手術，多數報告認為經蝶竇入路手術對患者預后更佳。部分患者需要長期激素替代治療。

垂體卒中也被稱為垂體瘤卒中[1]。雖然Brougham等人在1950年給出了“垂體卒中”這一術語，但Bailey在1898年首先描述了垂體卒中的臨床表現[2]，包括:劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、眼球運動障礙、意識障礙和多激素水平降低等。目前發現，垂體瘤卒中發病數小時至1～2 d之內患者即可出現典型的臨床癥狀。患者從癥狀開始到外科手術之前的時間平均為14 d，有的甚至超過2 w。部分垂體瘤出血或卒中的患者缺乏典型的臨床表現，所以被稱為亞臨床垂體瘤卒中。垂體瘤卒中患者男女比例大約為2∶1，發病年齡多在50～60歲。分析其原因與患者年齡增大，一些諸如動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓以及易于血栓形成等與年齡增長相關疾病的發生率增加有關,從而更易發生急性垂體微血管病變導致垂體瘤卒中。

1 發病機制及誘發因素

垂體卒中的原因尚不清楚,現階段針對垂體瘤卒中的發病機制的學說多集中于垂體腺瘤相關血管機制等方面，主要包括：(1)垂體腺瘤內血管豐富,存在不規則的血竇,血竇壁菲薄,隨腫瘤體積增大可能引起局部壓力失衡導致局部血管破裂；(2)腫瘤增長超過血運供應范圍,引起瘤組織缺血壞死，導致出血；(3)垂體血液供應主要來自于垂體柄伴行的垂體門脈系統,由于腫瘤體積較大壓迫垂體柄使血運減少，導致腫瘤缺血，壞死繼而出血；(4)由于腫瘤血管本身的脆性和動脈硬化性血栓栓塞所致[3]。

誘發垂體瘤卒中的因素有很多。凝血功能的改變是誘發腫瘤出血，進而導致垂體瘤卒中的一項重要因素。有學者報道1例老年人經肝素化后行冠脈血管造影而誘發垂體瘤卒中；此外，血液系統疾病如特發性血小板減少性紫癜等導致凝血功能異常，進而導致垂體瘤卒中[4]。腹主動脈瘤手術[5]或冠脈搭橋[6]等導致術中顱腦血供不足等醫源性因素也可能誘發垂體瘤卒中。一些藥物，比如溴隱亭和麥角卡琳也會誘發垂體瘤卒中[7,8]，它們可使泌乳素型垂體腺瘤發生纖維化而快速皺縮在瘤內形成微小的組織碎片，一旦這些碎片破裂則發生卒中。

2 垂體瘤卒中臨床分型及臨床表現

根據腫瘤卒中后對周圍結構的影響和病情緩急及嚴重程度,有的學者將垂體卒中分為4種類型[9]：(1)暴發性垂體卒中(Ⅰ型)：指出血迅猛,出血量大,直接影響下丘腦，此類患者均伴有腦水腫及明顯的顱內壓增高表現，出血后3 h內即出現明顯視力、視野障礙,意識障礙進行性加重,直至昏迷甚至死亡；(2)急性垂體卒中(Ⅱ型)：指出血比較迅猛，出血量較大，己累及周圍結構，但未影響下丘腦，也無明顯腦水腫及顱內壓增高，臨床表現為頭痛、視力視野障礙、眼肌麻痹或意識障礙,在出血后24 h達到高峰，在觀察治療期間癥狀和體征無繼續加重傾向；(3)亞急性垂體卒中(Ⅲ型)：出血較緩慢，視力障礙或眼肌麻痹，原有垂體腺瘤癥狀輕度加重，無腦膜刺激征及意識障礙，常被病人忽略；(4)慢性垂體卒中(Ⅳ型)：出血量少，無周圍組織結構受壓表現，臨床上除原有垂體腺瘤的表現外，無其它任何癥狀,往往是CT、MRI或手術時才發現。

垂體卒中最常見的癥狀是頭痛和視力障礙，有學者統計垂體卒中時頭痛的發生率是87%，惡心是80%，視力下降是56%，視野缺損是34%，眼肌麻痹是45%，意識障礙是13%。頭痛的原因可能是由于垂體囊性擴張或瘤內出血進入到蛛網膜下腔所致。視覺的損害主要表現為視力下降，盲點擴大，視野缺損，視野缺損常見的有雙顳側偏盲，象限盲，有時也有鼻側視野缺損，甚至出現單眼失明或者雙眼全盲。

眼肌麻痹是由于動眼神經、外展神經、滑車神經受壓所致，動眼神經功能障礙可能是由于腫瘤直接侵襲海綿竇，傳遞壓力至海綿竇的外側壁，導致營養該神經的血管閉塞所致[10]。孤立的外展神經麻痹主要是由于腫瘤向Dorello管區后方擴展所致。雖然有病例報道垂體大腺瘤單獨的滑車神經受損，但是孤立的滑車神經受損很罕見，通常伴隨其它顱神經聯合損害。三叉神經的分支沿著海綿竇側壁行走，當被拉伸至原來長度的四倍時仍然能保持其功能，故三叉神經功能不全提示腫瘤已到達或超過海綿竇的外側壁。

垂體卒中最嚴重的并發癥是猝死，有人推測其猝死的原因是機體急性腎上腺素分泌不足。腺體本身的梗死或壞死可以導致70%～80%患者垂體機能減退，這種機能減退通常是永久的[11]，故在臨床工作中迅速判斷腺垂體軸功能失調和適當補充皮質醇激素顯得尤為重要，腎上腺皮質功能減退會觸發抗利尿激素的釋放和增加水鈉的潴留，進而導致低鈉血癥。垂體瘤向鞍上擴展，進入第三腦室，阻塞室間孔，進而導致梗阻性腦積水，這是頭痛和意識狀態改變的原因之一。

3 影像學表現及診斷

目前垂體瘤卒中的診斷主要靠CT和MRI，CT掃描對出血可提供直接的征象，急性期掃描時即可見腫瘤內的出血呈高密度影，不均勻改變為主，此時瘤內出血時間短，血液呈凝塊狀。隨時間推移，出血進入亞急性期，出血區CT吸收系數與腫瘤組織相似導致與未出血的垂體腺瘤無法區別，故容易漏診。如果反復出血或出血伴囊變壞死時，則表現為腫瘤內局限性低密度區或液平，但往往因顱骨偽影的影響而顯示欠佳，因此頭部CT診斷急性期出血用途最大，薄層冠狀增強掃描可增加診斷的敏感性。

MRI優于CT，它不僅在顯示腫瘤的大小、形態與鄰近結構的關系方面較強，而且在顯示腫瘤內部的改變如出血、壞死方面亦較CT優越，對顯示出血的范圍和程度上具有多平面多參數成像及極高的軟組織對比。垂體瘤在FLAIR上往往呈低信號，增強時病灶小時呈低強化，較大時輕中度強化，有時伴鞍底塌陷，骨質破壞，垂體柄移位及突破鞍隔時呈“束腰”征等間接征象。當有出血時，MRI信號變化與出血時間密切相關，由于較多患者行MRI檢查時為亞急性期或慢性期，亞急性期在FLAIR上多表現為不均勻或均勻的等高信號；慢性期壞死、囊變區則為長T1長T2信號改變，其內可見分層，FLAIR上層為高信號，下層為低信號，上層高信號為出血后紅細胞破裂釋放其內容物所致，下層為液化的出血成分，其中囊壁多表現邊緣光滑，增強后見明顯強化環，考慮是由于其周邊有較多的新生肉芽組織和毛細血管所致。

4 垂體瘤卒中與腫瘤激素類型

關于哪種類型的垂體腺瘤易發生垂體卒中目前意見尚不一致。有學者報道具有活躍內分泌功能的垂體腺瘤更易發生垂體瘤卒中，而另外一些作者則認為功能性與無功能性垂體腺瘤相比，垂體卒中的發生率沒有明顯的不同。關于垂體腺瘤卒中與腫瘤病理類型的關系存在的爭議,功能性腺瘤卒中率高,考慮其機制與腫瘤旺盛的代謝需要超出供血能力有關；功能性垂體腺瘤的代謝旺盛導致其對血液的需求較高，當超過血液供應能力時，其腫瘤血供不足就容易在瘤組織內出現缺血壞死區，繼而發生出血。庫欣綜合征垂體瘤卒中患者常發生于雙側腎上腺切除之后不久，以及Nelosn綜合征易發生垂體瘤卒中，都支持這種說法。由此可以推測功能性垂體腺瘤代謝旺盛,即使瘤體較小，局限在鞍內,鞍內壓力不高，也可因相對缺血發生卒中。而無功能腺瘤代謝率較低，瘤體小，鞍內壓力不高，不易發生卒中,只有當瘤體生長至較大時,鞍內壓力增高才發生卒中。同時也說明無功能性垂體腺瘤的卒中多發生于有鞍上擴展的垂體瘤，與鞍內壓力和血管因素有關；而有功能腺瘤卒中在無鞍上擴展的早期即可發生卒中,可能與功能代謝有關。

5 治療及預后

現階段垂體瘤卒中的最佳治療方式仍然存在爭議，有的學者選擇保守治療[12]，也有學者認為垂體瘤卒中患者應進行手術干預，尤其是經蝶竇入路手術。保守治療包括激素替代、維持血流動力學穩定以及水和電解質的平衡。而意識障礙以及視力進行性惡化的患者應首選手術減壓，視覺癥狀趨于穩定或者正在改善，尤其是只有孤立的眼麻痹癥狀的患者可以選擇保守治療，如果后續出現任何新的癥狀或原有癥狀進行性加重，那么手術干預不可避免。即使在神經系統損害和內分泌激素缺乏的情況下，手術治療也能通過解除鞍內及其周圍的壓力來緩解頑固性頭痛。

在大宗病例統計中，大多數垂體瘤卒中患者在經過手術和術后對癥治療后都有良好的改善。手術治療入路分為兩種：經蝶竇入路手術和開顱手術。視力損害的患者通過經蝶竇入路手術后，大約53%～89%的患者視力得到改善，相反開顱手術入路的患者只有40%～80%的患者視力得到改善。進行外科手術干預的時間以及術后視力恢復情況值得我們思考，有學者認為在癥狀出現8 d之內進行手術更有助于視力及視野的改善[13]，然而，也有學者發現，7 d內和7 d后進行手術治療，患者的視覺恢復情況并沒有顯著性差異。

如果核磁共振與組織病理學證明垂體瘤卒中的原因不是出血而是缺血，那么患者預后會更好[14]，盡管有很多不同的觀點，但當發生垂體瘤卒中時，首先要維持血流動力學穩定，水電解質平衡以及應用激素替代治療。

腺垂體功能低下是垂體瘤卒中患者主要后遺癥之一，這些患者需要長期激素替代治療。經蝶竇入路手術能夠使大約25%卒中患者垂體功能低下發生逆轉[15]。大約6%～8%的患者會發生尿崩癥，這些患者需要長期口服彌凝來控制尿量，以免發生離子紊亂。雖然垂體瘤復發率低，但是長期隨訪仍然有必要。

6 總 結

垂體卒中是以突發的頭痛和急性視力下降為主要表現的一種臨床綜合征，主要由垂體瘤出血或梗死引起。激素替代治療，維持血流動力學穩定，水電解質及酸堿平衡是發病初期的主要干預措施。在大多數情況下，手術治療可以有效的改善患者預后，尤其是經蝶竇入路手術，少數情況下，保守治療可供選擇。

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1003-2754(2017)04-0378-02

R739.41

2017-02-13；

2017-03-30

吉林省衛生廳項目(No.2010Z067)

(1. 吉林大學白求恩第一醫院神經腫瘤外科，吉林 長春 130021；2.廣東三九腦科醫院神經外科，廣東 廣州 510510)

葛鵬飛，E-mail:drgepengfei@163.com