15例兒童橋本腦病臨床分析

宋麗芳 陳國洪(通訊作者) 王 莉 馬燕麗 劉 凱

鄭州兒童醫院 鄭州 450000

15例兒童橋本腦病臨床分析

宋麗芳 陳國洪(通訊作者) 王 莉 馬燕麗 劉 凱

鄭州兒童醫院 鄭州 450000

目的 探討兒童橋本腦病臨床特點及預后。方法 回顧性分析2009-01-2016-07我院神經內科橋本腦病15例患兒的臨床資料，總結分析其特點及預后。結果 反復性共濟失調、抽搐、精神行為異常、認知功能減退為主。甲狀腺過氧化物酶抗體明顯升高，腦脊液寡克隆帶陽性，頭顱MRI 6例正常，5例小腦損害，4例顳葉損傷，激素治療有效，隨訪6～12個月，6例痊愈，3例復發，3例癥狀緩解伴智力、語言功能低下，2例癥狀加重，1例失訪。結論 橋本腦病是一種自身免疫性腦炎的一種，對糖皮質激素沖擊治療反應良好，早期診斷及治療對改善患兒預后、降低致殘率尤其重要。建議血清TPO-Ab作為兒童橋本腦病常規檢查項目之一。

橋本腦病；甲狀腺過氧化物酶抗體；甲狀腺球蛋白抗體；糖皮質激素

橋本腦病(hashimoto’s encephalopathy，HE)是免疫性腦炎的一種，臨床罕見，其臨床表現多樣無特異性，多發于女性，常以精神異常行為和進行性認知功能下降為首發癥狀，與自身免疫性甲狀腺炎相關，對激素治療敏感[1]，血清甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab)明顯升高是其主要特點[2]。目前國內對兒童橋本腦病報道較少，本研究對15例HE患兒的臨床特點進行總結并隨訪，以提高對其診治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2009-01—2016-07在鄭州兒童醫院神經內科就診的15 例HE 患者臨床資料，女13 例，男2例，年齡5～15 歲，診斷條件符合2006年Castillo 等[3]的HE診斷標準，除外顱內感染、遺傳代謝性腦病、副腫瘤綜合征、多發性硬化、腦血管病、播散性腦脊髓炎等。

1．2 方法 對患兒的臨床癥狀及起病方式、甲狀腺相關抗體、腦脊液常規、生化、腦電圖/腦地形圖、頭顱MRI結果進行總結分析。所有患者隨訪6～12個月。

2 結果

2．1 臨床特征 首次發病就診者11例，復發就診者5例(就診前1 a內有類似病史而未診斷HE者)，抽搐發作9例(60%)，共濟失調4例(27%)，精神行為異常伴認知功能下降者2例(13%)，意識障礙者3例(20%)，發熱3例，頭痛、嘔吐5例(33%)，2例甲狀腺功能為低T3綜合征，其余均正常，甲狀腺彩超顯示有囊性結節者3例，其余正常。TPO-Ab明顯升高，比我院正常參考范圍高值高3～10倍，甲狀腺球蛋白抗體(thyrogbulin antibody，TG-Ab)13例升高，比我院正常參考范圍高值高2～25倍，2例正常，腦電圖檢查13例，5例正常，5例有癲癇樣波，3例有局灶性或廣泛性漫波。頭MRI6例正常，5例小腦損害，4例顳葉損傷，腦脊液寡克隆帶陽性7例，腦脊液生化蛋白輕度升高3例，其余均正常。

2．2 治療及預后 所有患兒均給予甲強龍沖擊治療3 d[20～30 mg/(kg·d)]然后給予強的松[1～2 mg/(kg·d)]序貫治療至患兒臨床及頭顱MRI好轉，給予降顱壓、營養神經治療，抽搐者給予止驚治療，隨訪6～12月，6例痊愈，3例復發(再次激素沖擊治療后臨床好轉)，3例癥狀緩解遺留智力、語言功能低下，2例癥狀加重轉上級醫院(電話隨訪家長訴好轉)，1例失訪。

3 討論

早在19世紀80年代Savage[4]報道了甲狀腺相關性神經系統病變的第一個病例。1966年英國學者Brain等[5]第一次描述了HE，即自身免疫性甲狀腺炎相關類固醇反應性腦病，既往文獻顯示其發病率低，認為其是一種罕見疾病，臨床表現多樣，多以精神行為異常、進行性認知功能下降為首發癥狀，同時伴血清TPO-Ab明顯升高。根據文獻報道[6]，目前認為其發病形式有2種：(1)急性爆發性腦病型：起病急，可有抽搐、肌陣攣、共濟失調、意識障礙等。(2)隱匿起病，逐漸進展，認知功能逐漸下降或精神行為異常等，本研究中患兒主要臨床癥狀為抽搐、共濟失調、頭痛，可能與兒童神經系統發育特點有關。目前HE無統一的診斷標準，符合以下三條目前可診斷HE：(1)呈急性或隱匿發病的精神、神經系統癥狀。(2)血清抗甲狀腺抗體水平明顯升高，TPO抗體水平升高更具診斷意義。(3)除外顱內感染、遺傳代謝性腦病、副腫瘤綜合征、多發性硬化、腦血管病、播散性腦脊髓炎等。考慮到HE未被充分認識，存在誤診率或漏診率，其發病率可能被低估。

橋本腦病發病機制尚不清楚，目前被廣泛接受的有以下學說：(1)自身免疫性血管炎假說：即自身免疫反應介導的血管炎，可引起微血管破壞性腦水腫或局部腦組織低灌注。(2)促甲狀腺激素釋放激素(TRH)毒性效應假說：腦組織促甲狀腺激素釋放激素水平升高，繼而引起橋本腦病癥狀。如明顯的肌陣攣和共濟失調。(3)體液免疫假說：體內某些未知抗體，可能是抗神經元抗體和抗α-烯醇化酶抗體與中樞神經系統和甲狀腺所共有的抗原發生自身免疫反應而致病。橋本腦病患者甲狀腺功能多正常或輕度異常，因此甲狀腺功能異常不能作為橋本腦病的病因及診斷標準，盡管甲狀腺功能減退可引起中樞神經系統功能異常，因此，目前抗甲狀腺抗體在橋本腦病病程進展過程中直接發揮作用還是單純作為自身免疫反應性標志物，仍存較大爭議性。另外有學者認為橋本腦病是急性播散性腦脊髓炎的其他形式，是由T細胞介導的淋巴細胞性血管病，可導致血一腦屏障損害進而引起腦病病變。此外，有文獻報道，橋本腦病與其他自身免疫性甲狀腺炎和Graves病也有一定關系。受損的甲狀腺細胞釋放TPO-Ab，通過細胞免疫的細胞毒效應導致甲狀腺細胞溶解作用，因此認為TPO-Ab可能為自身免疫性甲狀腺炎患者出現腦病癥狀的誘因[7]，幾乎所有HE患者均有TPO-Ab明顯升高。TG-Ab定位于腦血管中膜平滑肌細胞或神經元[8]，成人陽性率70%，正常人群5%～20%會不同程度升高，因此其臨床價值不及TPO-Ab。目前大多研究結果[9]顯示，HE患者大腦和甲狀腺組織中均可發現α-烯醇酶，因此理論上α-烯醇酶抗體對于HE的診斷應具有特異性，需進一步研究。以往文獻顯示甲狀腺抗體陽性可見于重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、副腫瘤綜合征患者等。因此，Chung等[10]認為，HE患者中甲狀腺抗體無致病相關性，不應該以抗體陽性作為HE診斷標準，但可作為療效的判斷標準。

本研究中患兒TPO-Ab及TG-Ab升高概率與成人報道基本一致，腦脊液輕度蛋白升高比例低于成人報道，腦脊液寡克隆帶陽性率高，提示免疫反應參與發病，腦電圖無特異性，成人多伴甲狀腺功能異常，兒童少見，頭顱MRI可波及大腦和小腦，本研究中部位比較局限，可能與研究樣本量小有關，激素治療HE效果好，本組有3例患兒遺留后遺癥，考慮與治療時間延誤有關，臨床應提高對該病的認識，及早診斷和治療，降低致殘率，建議血清TPO-Ab作為兒童橋本腦病常規檢查項目之一。

兒童橋本腦病目前首選治療藥物為糖皮質激素，多數治療反應良好。推薦的治療方案為：大劑量甲潑尼龍20～30 mg/(kg·d)沖擊治療3～5 d后，改為潑尼松1～2 mg/(kg·d)維持治療，根據臨床癥狀緩解后逐漸減量，療程多為3～6個月，同時給予神經營養藥如神經生長因子或B族維生素等綜合治療，可取得較滿意療效。若糖皮質激素治療效果欠佳或病情復發者，可采取聯合靜脈注射免疫球蛋白治療以控制病情進展，其他如血漿置換療法、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷酰胺、羥氯喹等免疫調節劑報道也具有良好療效，對于合并甲狀腺功能異常患兒可給予甲狀腺素片或抗甲狀腺藥物治療。對于重癥患兒出現抽搐及運動障礙患兒可抗癲癇藥物治療及康復訓練治療。

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(收稿2016-11-29)

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