C5殘留神經根聯合副神經移位修復上臂叢神經損傷的效果

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

C5殘留神經根聯合副神經移位修復上臂叢神經損傷的效果

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

目的 分析頸5(C5)殘留神經根聯合副神經移位修復上臂叢神經損傷，重建肩關節外展、肘關節屈曲功能的效果。方法 2012-09—2015-08對6例上臂叢神經損傷患者行C5殘留神經根與上干前股或肌皮神經神經直接吻合或神經移植橋接吻合，重建肘關節屈曲功能。副神經移位修復肩胛上神經重建肩關節外展功能。結果 術后6例病人隨訪12～48個月，平均36個月。末次隨訪時，5例肘關節屈曲肌力達3級或以上，1例肘關節屈曲肌力2級。4例主動屈肘>90°，2例為60°～80°。5例岡上肌肌力達4級，1例肌力達3級，肩關節外展40°～70°。結論 C5殘留神經根聯合副神經移位修復上臂叢神經損傷，重建肩關節外展、肘關節屈曲功能的效果確切、滿意。

上臂叢神經；損傷；殘留神經根；移位；副神經

創傷性上臂叢神經損傷常見于摔傷后出現頭肩分離，臂叢神經上干C5，C6，和(或)中干C7神經根牽拉，甚至斷裂，根性撕脫。導致嚴重的上肢傷殘，主要表現為患側肩外展、外旋及屈肘功能障礙[1]。嚴重上臂叢神經損傷，以及保守或神經松解術后效果不佳者的治療仍以多組神經移位術為主。既往的手術方法以膈神經移位修復上干前股或肌皮神經，副神經或健側C7移位修復肩胛上神經為主，但屈肘功能恢復不佳。這主要是因膈神經與上干前股或肌皮神經粗細不匹配，或健側C7通過頸前皮下隧道神經橋接移植距離太遠，導致神經生長距離太長，效果不佳[2-3]。2012-09—2015-08我們對6例上臂叢神經損傷患者，行C5殘留神經根與上干前股或肌皮神經神經吻合重建肘關節屈曲功能，副神經移位修復肩胛上神經重建肩關節外展功能。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-09—2015-08手術治療6例上臂叢神經損傷患者，均為男性，病變上肢右側4例，左側2例。年齡18～43歲，平均28歲，病程3～12個月。臨床表現：肩關節周圍、上肢橈側感覺麻木，肩關節外展、外旋，肘關節屈曲肌力均在0～1級，活動嚴重受限。所有患者背闊肌肌力均是1～3級，說明C7神經根或臂叢神經中干有損傷。5例患者的斜方肌肌力均為5級，說明副神經未損傷。肌電圖提示：均有岡上肌、三角肌、肱二頭肌纖顫電位神經傳導降低，潛伏期及誘發電位的時限延長，C5、C6、C7感覺傳導功能障礙；尺神經正常，正中神經、橈神經基本正常。X線片檢查示：所有患者患側肩部、上肢及胸肺部未見明顯骨質異常。彩超及MRI檢查提示：3例患者臂叢神經上干完全牽拉斷裂，中干牽拉傷；2例患者臂叢上干損傷處瘢痕增生嚴重，未完全斷裂。2例臂叢上干未完全斷裂患者病程均在6月以上，且神經功能無任何恢復。其中1例病人在外院行局部神經瘢痕松解后半年余，肩肘功能無任何恢復。

1．2 手術方法 (1)副神經移位到肩胛上神經重建肩關節外展、外旋功能：采用鎖骨上前方入路，患者仰臥位，全身麻醉，患側鎖骨上3 cm做與鎖骨平行長6～7 cm橫切口。逐層分離，保護周圍軟組織下顯露臂叢神經。見3例臂叢神經于上干處完全斷裂，中干牽拉傷嚴重；2例上干雖未完全斷裂，但神經纖維束牽拉變性嚴重，僅剩神經外膜完整，神經瘤及瘢痕阻礙神經再生，中干牽拉傷稍輕。于上干外側緣先找到肩胛上神經，在上干起點處向近端盡量游離后切斷。同一切口向后方于斜方肌中下三分之一該肌肉深面前方探查到副神經主干，繼續向遠端游離保護副神經發出分支，再向遠端游離，電刺激證實遠端支為運動神經，靠近遠端入肌點切斷，保留近端肌支。將副神經近斷端與肩胛上神經遠斷端用10-0無創尼龍線在顯微鏡下無張力端端吻合。(2)C5殘留神經根與上干前股或肌皮神經吻合重建屈肘功能：同一切口內向臂叢近端探查，找到殘留在椎間孔外的C5神經根斷端，切除變性的神經纖維束，直至神經纖維完全正常。術中肌電圖檢查，明確殘留C5神經根近端無損傷。分離出臂叢上干前股，在顯微鏡下無張力縫合C5神經根與上干前股斷端。如斷端直接縫合有張力，切取小腿腓腸神經，多股編織成神經束后再橋接吻合C5神經根與上干前股。如上干前股損傷較重，向鎖骨下延長臂叢神經探查切口，于胸大肌和三角肌間隙內游離出肌皮神經，向近端盡量游離后切斷，通過腓腸神經移植橋接于C5神經根。

1．3 術后處理 術后患側上肢支具固定肩關節貼胸，肘關節屈曲90°貼胸位4周。拆除支具后積極行肩外展、外旋及屈肘被動功能鍛煉，防止關節攣縮僵硬，2周后要求肩、肘關節被動活動度達到正常。待修復神經功能開始恢復后加強主被動結合的肩肘關節功能鍛煉，同時輔助營養神經藥物治療，并配合神經電刺激治療。

2 結果

術后6例病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～48個月，平均36個月。末次隨訪時，5例肘關節屈曲肌力達3級或以上，1例肘關節屈曲肌力2級。4例主動屈肘>90°，2例為60°～80°。5例岡上肌肌力達4級，1例肌力達3級，肩關節外展40°～70°。術后肩關節外展、外旋，肘關節屈曲功能總體恢復滿意。

3 討論

3．1 為什么選擇殘留C5神經根作為神經修復來源 解剖研究[4]證實，C5～C8神經根在椎間孔內均通過纖維韌帶與周圍組織牢固相連，而在椎間孔外神經根與周圍組織疏松相連。所以當臂叢神經損傷時強大的暴力牽拉神經，通常在椎間孔外將神經牽拉斷裂或變性。而椎間孔內殘留神經根功能可正常，所以可作為神經修復的動力來源。上臂叢神經損傷患者的C5神經根在椎間孔外殘留者最多，且長度相對較長，可作為神經修復的動力神經來源。

既往選擇患側膈神經移位修復上干前股或肌皮神經修復肘關節屈曲功能[1]，由于膈神經可切取長度較長，一般不需要行神經橋接移植便可直接吻合。但臨床隨訪[5]發現這類術式患者肘關節屈曲功能恢復并不理想，原因在于膈神經與上干前股或肌皮神經粗細相差較大，吻合后神經不匹配。膈神經有限的神經纖維束未長入肌皮神經束內，或長入的神經纖維束較少，未達到期望的效果。而殘留的C5神經根直徑較粗，和上干前股或肌皮神經非常匹配，且C5神經根內神經纖維束以運動神經纖維為主，是神經移位修復的理想動力源。由于斷端變性神經切除后殘留的C5神經根與上干前股或肌皮神經絕大部分不能直接吻合，但神經移植的長度一般不超過3 cm[6]。斷端神經移植后神經的血液供應無障礙，生長距離較短，不影響總體愈合療效。

3．2 副神經移位修復肩胛上神經重建肩外展、外旋功能的優點和不足 岡上肌收縮是肩關節外展起始階段(0°～30°)的主要動力來源，而肩外展中后階段的動力主要來自三角肌[7]。因此修復肩胛上神經恢復岡上肌肌力是恢復肩外展功能的基礎。由于肩胛上神經于上干遠端發出，上干損傷時肩胛上神經遠端神經纖維一般無損傷，或僅近端損傷，切除較短一段后即可直接吻合。而副神經遠端肌支切取后粗細及神經纖維束數量與肩胛上神經很匹配，且神經張力松弛可直接吻合[8]。肩胛上神經從起點至岡上肌入肌點較近，神經生長時間短。所以副神經移位修復肩胛上神經效果確切、理想[9]。

但僅修復肩胛上神經，加上患者聳肩代償，患側肩關節外展角度很難超過70°。因此是否修復、怎么修復腋神經及其支配的三角肌以恢復肩外展中后階段功能，是一個重要的課題。既往的研究[10]證實，因為創傷性上臂叢神經損傷時腋神經從后束起點至四邊孔出口一段多繼發損傷，或神經移位動力來源不夠，直接修復腋神經改善肩外展功能的手術效果均不太理想。如對于單純臂叢神經上干損傷，僅累及C5、C6神經根而未累及中干C7神經根患者，其橈神經基本正常，可同時行橈神經肱三頭肌肌支移位修復腋神經運動支。包括三角肌前后支及小圓肌支，可同時恢復肩外展、外旋功能[11]。但如患者C7神經根有損傷時不可同時行肱三頭肌肌支移位，否則可能導致患者伸肘功能障礙。因次本組6例患者只行C5殘留神經根與上干前股或肌皮神經神經直接吻合或神經移植橋接吻合，重建肘關節屈曲功能。副神經移位修復肩胛上神經重建肩關節外展功能。但總體效果確切、滿意，達到手術治療的預期效果。

[1] 顧玉東，王澍寰，侍德．手外科手術學[M]．2版．上海：復旦大學出版社，2010：642-664．

[2] Chuang DC．Brachial plexus injury：nerve reconstruction and functioning muscle transplantation[J]．Semin P1ast Surg，2010，24(1)：57-66．

[3] Gu YD，Cai PQ，Xu F，et al．Clinical applica-tion of ipsilateral C7 nerve root transfer for treatment of C5 and C6 avulsion of brachial plexus[J]．Microsurgery，2003， 23(2)：105-108．

[4] 王樹鋒，李玉成，李忠哲，等．椎管內修復臂叢神經損傷的解剖及臨床應用研究[J]．中華骨科雜志，2007， 27(5)：341-346．

[5] Bertelli JA，Ghizoni MF．Grafting the C5 root to the mu-sculocutaneous nerve partially restores hand sensation in complete palsies of the brachial plexus[J]．Neurosurgery，2012，71(2)：259-263．

[6] 薛云皓，王樹鋒，李文軍，等．利用椎管內殘留神經根修復臂叢神經損傷10 例遠期隨訪報道[J]．中國骨與關節雜志，2014，3(3)：193-196．

[7] 任高宏，蔣桂勇，胡稷杰，等．多組神經束支部移位重建C5和C6根性撕脫傷后的肩外展屈肘功能[J]．中華創傷骨科雜志，2012，14(8)：679-684．

[8] 聶銘博，鮑遠，張滋洋，等．多組神經移位治療臂叢C5-C7根性撕脫傷重建肩外展及屈肘功能[J]．骨科，2016，7(3)：145-148．

[9] 劉宗寶，朱寅，陸劍鋒，等．應用顯微外科技術治療臂叢根性撕脫傷臨床療效的初步觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(22)：87-89．

[10] 戚超，蔡琰，孟慶陽，等．肩關節脫位合并肩袖與腋神經損傷的診治體會[J]．中華關節外科雜志(電子版)，2015，9(5)：579-583．

[11] 葉爾番·艾爾肯，胡韶楠．神經移位術重建肩關節功能研究進展[J]．國際骨科學雜志，2016，37(3)：171-173．

(收稿2016-12-09)

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1673-5110(2017)09-0096-03