多組神經束支移位重建臂叢神經上干損傷后肩肘關節功能障礙

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

多組神經束支移位重建臂叢神經上干損傷后肩肘關節功能障礙

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

目的 探討多組神經束支移位重建臂叢神經上干損傷后肩外展、外旋后的屈肘功能療效。方法 我院2011-11-2015-02手術治療8例臂叢神經上干損傷患者，均行副神經移位修復肩胛上神經，肱三頭肌內側頭肌支移位修復腋神經重建肩外展、外旋功能；正中神經、尺神經雙束支移位修復肱二頭肌肌支和肱肌肌支重建屈肘功能。結果 術后8例患者獲18～48個月隨訪，平均36個月。末次隨訪時肩外展恢復至60°～100°，平均85°；肩主動外旋為20°～40°，平均30°；岡上肌、岡下肌肌力恢復至4級7例，3級1例；三角肌肌力恢復至4級5例，3級3例。8例肱二頭肌、肱肌肌力均≥4級，主動屈肘均>90°。肩關節功能優6例，良2例；肘關節功能優8例，所有病例均達到優良水平。結論 多組神經束支移位重建臂叢神經上干損傷后肩外展、外旋后屈肘功能恢復快且好，是較好的功能重建方法。

臂叢神經；神經移位；上干；重建；肩關節；肘關節

臂叢神經上干由C5和C6神經根組成，上干損傷后臨床主要表現為患側肩關節外展、外旋和肘關節屈曲功能障礙及相應神經支配區感覺麻木。對于上干部分損傷長期保守治療效果不佳或神經斷裂、撕脫傷患者，需手術治療[1]。而神經束支移位術可在靶肌肉入肌點附近修復神經，術后神經恢復時間大大短縮，可最大程度避免肌肉萎縮的不良影響，效果理想。本研究8例患者，均為單純上干損傷，行雙束支移位重建肩外展、外旋，肘關節屈曲功能，恢復效果較好。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2011-11-2015-02手術治療8例臂叢神經上干損傷患者，均單側發病，其中男7例，女1例；年齡21～45歲，平均30歲。病變上肢右側4例，左側3例。病程3～9個月。臨床表現：肩關節周圍、上肢橈側感覺麻木，肩關節外展、外旋，肘關節屈曲肌力均在0～1級，活動嚴重受限。所有患者背闊肌、斜方肌肌力均是5級，說明C7神經根或臂叢神經中干及下干無損傷，副神經無損傷。肌電圖提示：患側岡上肌、三角肌、肱二頭肌纖顫電位神經傳導降低，C5、C6感覺傳導功能障礙；尺神經運動電位正常，正中神經、橈神經基本正常。X線片檢查示：所有患者患側肩部、上肢無骨質異常。彩超及MRI檢查提示：5例患者臂叢神經上干完全牽拉斷裂，僅剩神經外膜相連，肌力0級；3例患者臂叢上干損傷處瘢痕增生嚴重，未完全斷裂。其中2例未完全斷裂患者病程9個月，1例肌力0級，1例肌力1級，均與受傷時肌力相同，無恢復。所有病人患側岡上肌、岡下肌、三角肌、肱二頭肌肌肉萎縮明顯。

1．2 手術方法

1．2．1 副神經移位修復肩胛上神經重建肩外展、外旋功能：鎖骨上前方入路，同時探查臂叢神經損傷情況。仰臥位，全身麻醉，患側鎖骨上3 cm與鎖骨平行橫切口。逐層顯露臂叢神經。切開神經外膜見5例臂叢神經C5、C6或上干完全牽拉斷裂，僅殘留外膜相連，斷端空虛。另3例上干牽拉后神經變性、變硬，局部瘢痕增生。切開神經外膜見神經纖維束大部分斷裂，松解神經外膜。同一切口于斜方肌前方探查到副神經主干，向遠端游離保護近端肌支，再向遠端游離出另一運動支，電刺激證實兩支均為運動支，靠近遠端肌支入肌點切斷，保留近端肌支。將副神經近斷端與肩胛上神經遠斷端用10-0無創尼龍線在顯微鏡下無張力端端吻合。

1．2．2 正中神經、尺神經雙束支移位修復肱二頭肌肌支和肱肌肌支重建屈肘功能：繼續仰臥位，在胸大肌下緣上臂內側肱二頭肌內側緣做縱形切口，在肱二頭肌與喙肱肌之間找到肌皮神經肱二頭肌肌支，在肱二頭肌與肱肌之間找到肱二頭肌肱肌支。于相應平面切開正中神經、尺神經外膜，分別分離出橈側腕屈肌肌支和尺側腕屈肌肌支，電刺激確認。肱二頭肌肌支和肱肌肌支于入肌點近端2～3 cm處切斷，正中神經橈側腕屈肌肌支和尺神經尺側腕屈肌肌支測量好長度后切斷，移位神經束支近端分別與肱二頭肌肌支和肱肌肌支無張力端端吻合。活動肩肘關節時神經吻合端無張力。

1．2．3 橈神經肱三頭肌內側頭肌支移位修復腋神經重建肩外展、外旋功能：患者改俯臥位，于肩峰弧形向外下沿三角肌后緣縱行向下切開，長10～15 cm，逐層分離顯露“四邊孔”，找到腋神經，保護旋肱后動脈，盡量向神經近端游離，在腋神經發出小圓肌肌支之前切斷，分離出腋神經感覺支，保留運動支備用。同一切口內向下于肱三頭肌長頭和內側頭之間分類，顯露橈神經主干，分離出橈神經支配肱三頭肌內側頭肌支。該肌支較長，無分支，電刺激儀確認無誤，測量神經長度后靠近入肌點切斷，經肱三頭肌長頭前方逆行向上與腋神經運動支無張力端端吻合。活動肩、肘關節時神經吻合口無張力，肌支周圍無卡壓。所有創面必須徹底止血，留置引流裝置。

1．3 術后處理 術后患側上肢支具外固定肩關節貼胸，肘關節屈曲90°貼胸位4周。拆除支具后行肩外展、外旋及屈肘被動鍛煉，防止關節攣縮僵硬，拆除支具2周后肩、肘關節被動活動度要求達到正常。待修復神經功能開始恢復后加強主被動結合的肩、肘關節功能鍛煉，輔助營養神經藥物治療，配合神經電刺激治療。萎縮肌肉持續按摩等康復治療。

2 結果

術后8例患者獲18～48個月隨訪，平均36個月。末次隨訪時肩外展恢復至60°～100°，平均85°；肩主動外旋為20°～40°，平均30°；岡上肌、岡下肌肌力恢復至4級7例，3級1例；三角肌肌力恢復至4級5例，3級3例。8例肱二頭肌、肱肌肌力均≥4級，主動屈肘均>90°，按照顧玉東臂叢神經上干功能評定標準[2]：肩關節功能優6例，良2例；肘關節功能優8例，所有患者均達到優良水平。

3 討論

3．1 神經束支移位修復臂叢神經上干損傷機制 臂叢神經損傷后，如行斷端吻合或神經移位術，由于斷端吻合口在神經根、干處，距離靶肌肉距離較遠，無法保證再生神經纖維有效地長入肌肉。神經再生速度是1 mm/d，待神經再生達到效應肌肉時，肌肉往往嚴重萎縮，均在很大程度上影響了手術療效[3-4]。神經束支移位可選擇性的于靶肌肉靠近入肌點行神經修復，神經再生距離明顯縮短。神經束支移位后恢復較好者可在術后2～3個月便有肌肉的主動收縮[5]，這比臂叢神經根、干處吻合后恢復時間明顯短縮。

單純上干損傷后神經束支移位的供體動力神經較多，供體神經功能較好。上干損傷主要是肩胛上神經、肌皮神經和腋神經損傷，出現肩外展、外旋和肘關節屈曲功能障礙。正中神經外側頭及臂叢后束功能無明顯影響，患側正中神經、尺神經、橈神經功能正常，可以作為神經束支移位良好的供體[6]。上干損傷患側副神經功能正常，副神經部分束支移位修復肩胛上神經功能非常確切，效果已經得到臨床確切證實[7]。

3．2 神經束支移位的適應證 神經束支移位要求供體動力神經功能基本正常，其支配肌肉肌力不低于4級，切取神經束支后，對供體神經功能不能造成嚴重影響。因此我們選擇單純臂叢神經上干或單純臂叢神經下干損傷病例行神經束支移位束。當上干損傷時，患側正中神經、尺神經和橈神經功能基本正常[8]，可作為供體神經來源修復肩胛上神經、腋神經和肌皮神經。對于伴中干損傷的患者，選擇神經束支移位時要注意橈神經支配肌肉肌力級別，如肌肉肌力較低，則不可選擇橈神經肌支作為供體神經。組成臂叢的5個神經根如有不少于4根同時損傷，則是行上肢神經束支移位的絕對禁忌。因為此時上肢五大神經都有損傷，殘留神經功能也伴嚴重障礙，作為供體神經動力不足。即使行束支移位術，效果也不佳，而且束支切取后將對供體神經造成嚴重影響，導致上肢殘留功能進一步降低。

神經束支移位更適合臂叢神經損傷后早期肌肉萎縮明顯的患者，因為這類患者如果選擇神經根、干處吻合或移位術，即使神經再生恢復速度正常。但是神經再生距離太長，時間太長，當神經再生達到靶肌肉時肌肉嚴重萎縮，效果不佳[7]。而神經束支移位吻合口在靶肌肉入肌點附近，術后恢復時間明顯短縮。所以患者一旦出現肌肉萎縮加快，優先選擇神經束支移位術[9]。

3．3 多組神經束支移位的優點 肩關節外展起始階段主要動力肌肉是肩胛上神經支配的岡上肌，中后階段動力來源于腋神經支配的三角肌[10]。而肩關節外旋功能同樣重要，其動力主要來源于肩胛上神經支配的岡下肌和腋神經支配的小圓肌。因此同時修復肩胛上神經和腋神經能最大程度的恢復肩外展、外旋功能。作為供體神經的副神經和橈神經肱三頭肌內側頭支神經纖維長度較長，可直接吻合。肱三頭肌肌支為純運動支，副神經束支也以運動纖維束為主，神經粗細匹配，神經纖維數目匹配，是理想的神經動力。

屈肘時要克服前臂及手腕部重力，對肌肉力量要求較高，傳統方法Oberlin術式[11]利用尺神經束支移位修復肱二頭肌肌支只修復了肱二頭肌單塊肌肉，術后屈肘動力不足，功能稍差。而我們選擇雙束支移位，可同時修復肱二頭肌和肱肌兩塊屈肘肌動力，效果更佳。術中動力神經選擇時必須仔細分離出尺神經中尺側腕屈肌肌支，正中神經中橈側腕屈肌肌支，電刺激確認。同時電刺激剩余神經纖維束，確認尺神經支配環、小指指深屈肌和手內在肌纖維束存在于剩余神經纖維束內；確認正中神經支配旋前圓肌支和骨間前神經纖維束存在于剩余神經纖維束內。避免束支切取后造成前臂屈指障礙及手內在肌萎縮等并發癥。

術中切取副神經遠端運動支，保留了近端運動支，所以術后副神經支配的斜方肌肌力不低于4級，聳肩功能不受影響[7]。肱三頭肌由內側頭、外側頭和長頭三塊肌肉組成，切取內側頭肌支后內側頭肌肉癱瘓，但肱三頭肌保留的兩塊肌肉可正常的完成伸肘功能。尺側腕屈肌肌支和橈側腕屈肌肌支不是絕對支配的神經纖維束，支配此兩塊屈腕肌的交叉神經纖維可逐漸代償神經切取后的功能。早期患者可伴屈腕肌力減弱，但掌長肌和屈指肌可部分代償屈腕功能，總體對屈腕功能影響不大[12]。

因此，對于診斷明確的臂叢神經上干損傷患者，如肌肉萎縮明顯，采用多組神經束支移位重建肩外展、外旋，屈肘功能效果確切，恢復滿意。

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(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)10-0070-04