橈骨遠端骨折合并正中神經損傷22例臨床分析

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

橈骨遠端骨折合并正中神經損傷22例臨床分析

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

目的 分析橈骨遠端骨折合并正中神經損傷形成的原因及治療方法。方法 對22例橈骨遠端骨折合并正中神經損傷的患者根據情況采取手術治療與非手術治療，隨訪6個月～1 a，平均隨訪9個月，觀察患者骨折愈合情況、腕關節功能及正中神經損傷癥狀恢復情況。結果 22例患者3個月后骨折均愈合，腕關節功能良好，所有患者正中神經損傷癥狀均有緩解，總有效率為95.5%。結論 橈骨遠端骨折合并正中神經損傷的患者應早期手術解剖復位骨折，解除神經壓迫同時探查修復神經，為神經的恢復創造條件，效果良好。

橈骨遠端骨折；正中神經損傷

橈骨遠端骨折是臨床中常見的骨折類型，常會因骨折后周圍軟組織快速水腫導致腕管狹窄或骨折端直接壓迫、挫傷或割傷神經而出現正中神經損傷癥狀，從而出現患手感覺及運動功能障礙。橈骨遠端骨折傳統的治療方法為手法整復石膏外固定或小夾板固定，但對合并正中神經損傷患者反復的手法整復會對正中神經造成二次損害，加重神經癥狀，不利于神經恢復。本文2013-07-2015-07選取我院收治的橈骨遠端骨折并發正中神經損傷患者22例，根據病情采用非手治療與手術治療，院外隨訪6個月～1 a，正中神經損傷癥狀恢復滿意，現總如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡18～68歲，平均45歲。汽車撞擊后摔出8例，高空墜落摔傷14例，左側9例，右側13例，均為閉合性骨折，20例患者X線片顯示橈骨遠端粉碎性骨折，遠端骨折斷端向橈背側移位較多，近端骨折斷端有骨折片反轉向腕掌側。2例為橫行骨折，19例為新鮮骨折，3例為陳舊性骨折并畸形愈合。正中神經損傷癥狀出現時間為傷后0.5 h～25個月，受傷后最早就診于橈骨遠端骨折后0.5 h，最晚就診于橈骨遠端骨折后25個月，本組病人特點為既往均有橈骨遠端骨折手法整復史。

1．2 臨床表現 最早出現正中神經損傷癥狀為橈骨遠端骨折后0.5 h，最晚出現正中損傷癥狀為橈骨遠端骨折后25個月，本組22例患者均出現不同程度的正中神經支配區癥狀，主要表現為拇指、食指、中指及環指橈側半麻木感或疼痛、握物無力，以中指為甚，患手手指動作不協調，手指疼痛感，癥狀常呈間歇性發作，夜間或清晨最重，主要體征為患側肢體拇指、食指、中指感覺遲鈍，少部分患者會出現感覺過敏，拇指對掌無力，腕部正中神經Tinel征(+)，屈腕試驗Phalen征(+)，電生理檢查示：大魚際肌肌電圖及腕-指正中神經傳導速度減慢有正中神經損害征。

1．3 治療方法 對早期發現的正中神經損傷患者，先采取非手術治療，給予手法整復小夾板或石膏外固定，以解除骨折端或骨折片對正中神經的機械性刺激，應用脫水消腫類藥物、非甾體類抗炎藥物，營養神經類藥物如地巴唑、彌可保、維生素B1、B6等，去除致病因素，輔以理療；對骨折復位后有掌側成角的患者，可重新手法整復并調整夾板，經積極保守治療1周后2例患者正中神經損傷癥狀緩解，另外17例患者正中神經損傷癥狀無明顯改善，行骨折切開復位內固定神經探查修復術。手術采用腕掌側入路，于腕掌側橈側腕屈肌偏橈側做一縱行切口，切開皮膚皮下組織，解剖出橈動脈及正中神經并加以保護，延橈側腕屈肌腱尺側邊緣進入，牽開正中神經與指屈肌腱向尺側，牽開橈動脈與橈側腕屈肌向橈側，部分切開旋前方肌并牽向尺側，剝離橈骨遠端骨折處骨膜顯露出骨折斷端，清除骨折斷端嵌插軟組織及積血塊，復位骨折斷端，選擇合適大小T型鎖定鈦板置于橈骨掌側，螺釘固定。解剖并顯露出正中神經，術中5例為骨折片刺入致正中神經不全斷裂，其中2例斷裂超過1/2，3例斷裂少于1/2，給予骨折片取出神經外膜吻合，7例為骨折端機械性壓迫神經所致，5例為骨折端瞬間暴力致神經挫傷，均給予神經外膜松解。3例橈骨遠端陳舊性骨折畸形愈合致正中神經卡壓的患者，去除骨痂并糾正骨折畸形愈合，對涉及橈骨遠端關節面的骨折應力求解剖復位，T形鎖定鈦板固定，松解正中神經時切開腕橫韌帶以便顯露徹底，徹底松解神經，術中給予肌電刺激喚醒正中神經，術后石膏外固定，給予預防感染、消腫類及營養神經類藥物應用，促進正中神經功能早期恢復。

2 結果

本組22例均隨訪6個月～1 a，平均9個月，20例解剖復位，2例功能復位，手術后3個月骨折均愈合，腕關節功能良好，療效評定標準分為優、良、可、差四級[1]。本組非手術治療2例，正中神經感覺及運動功能恢復良好，肌電圖顯示正中神經傳導速度正常，呈干擾相波圖。優良率100%，手術治療20例，優17例，肌電圖顯示正中神經傳導速度正常，呈干擾相波圖，占85%；良2例，肌電圖顯示正中神經傳導速度減慢，呈干擾相波圖，占10%；可1例，占5%，肌電圖顯示正中神經傳導速度減慢，呈混合相波圖，良、可病人均為橈骨遠端陳舊性骨折畸形愈合致正中神經卡壓時間過長所致。總體有效率為95.5%。

3 討論

3．1 橈骨遠端骨折引發正中神經損傷的病因分析 解剖學顯示，前臂遠端筋膜與尺橈骨遠端構成一個類似腕管的骨纖維管道，其容量小且擴大的空間范圍窄，王亦璁[2]認為正中神經與橈骨遠端的距離僅為3 mm，茅天等[3]研究顯示Colles骨折中正中神經與骨折斷端的距離<2 mm，橈骨遠端骨折后周圍軟組織水腫、骨折斷端出血使該骨纖維通道狹窄、壓力增高從而導致正中神經受壓，而移位明顯的橈骨遠端骨折可對正中神經機械性壓迫或直接挫傷、切割正中神經，從而出現正中神經損傷癥狀[4]。本組手術患者中7例為骨折端機械性壓迫神經所致，5例因骨折端瞬間暴力致神經挫傷，5例為骨折片刺入致正中神經不全斷裂，其中2例斷裂超過1/2，3例斷裂少于1/2。

橈骨遠端骨折傳統治療方法為手法整復小夾板或石膏固定，而對于大量非住院觀察病人，未向病人強調院外注意事項，隨著腫脹進一步發展，石膏過緊未及時松解而使正中神經受壓出現神經損傷癥狀，及時去除病因并給予消腫、營養神經類藥物后癥狀恢復滿意。此外，過分強調非手術治療而反復手法整復骨折，會加重腕管周圍軟組織水腫，還可能導致骨折對正中神經造成二次損傷。對橈骨遠端骨折涉及關節面的患者術后易出現創傷性關節、繼發腕關節內肌腱及周圍韌帶無菌性炎癥、退變病增生，導致腕管狹窄壓迫神經逐漸出現正中神經損傷癥狀。

3．2 手術探查正中神經的必要性 骨折移位輕，軟組織損傷輕者，骨折未對正中神經形成直接壓迫，出現正中神經損傷癥狀是由于腕管周圍軟組織充血、水腫，壓迫正中神經所致，給予消腫、脫水、營養神經類藥物積極對癥處理后癥狀可恢復正常，對于部分神經癥狀恢復不滿意者可切開探查，本組19例新鮮骨折患者經積極非手術治療后2例患者癥狀恢復。

骨折移位明顯、軟組織損傷嚴重者，腕關節周圍軟組織充血、水腫明顯，會導致腕管狹窄壓迫正中神經出現神經癥狀，此外瞬間暴力會對正中神經造成挫傷，致使神經內血性滲出、水腫；移位的骨折斷端壓迫正中神經會導致正中神經缺血，繼續發展會導致神經缺血性壞死，從而造成不可逆轉性損傷，造成手部正中神經支配區功能障礙，一部分患者會因骨折片直接刺入或切割神經出現神經癥狀，對橈骨遠端粉碎性骨折，X線提示遠端骨折斷端向橈背側移位較多，近端骨折斷端有骨折片反轉向腕掌側的患者應給予足夠重視，若一味的只注重非手術治療則有可能錯過神經修復的最佳治療時間，應早期行骨折切開復位內固定正中神經探查修復術，解除壓迫、修復神經，為神經的恢復創造條件。3例陳舊性骨折掌側成角并畸形愈合者，由于正中神經受壓的病因持續存在，發現后盡快手術糾正成角、切除異位骨化骨痂，松解神經外膜，為神經的恢復創造條件，術后癥狀恢復良好。

3．3 橈骨遠端骨折并發正中神經損傷的治療及注意事項 入院診斷確定后，針對病因立即給予相對應的處理，對于骨折早期病人經非手術治療1周神經損傷癥狀恢復不明顯的患者應盡早手術治療，行骨折切開復位內固定，解除神經壓迫，修復神經損傷。注意事項：(1)對于復位滿意的橈骨遠端的不穩定型骨折，即使當時復位滿意，小夾板或石膏固定良好，但由于前臂肌肉的牽拉再加上骨折不穩定，有可能導致骨折再次移位、成角，一旦發現此種情況發生，則應早期手術治療，避免骨折卡壓神經，造成神經不可逆性損傷，影響手部功能[5]。(2)神經探查松解術中應給予神經外膜切開松解，給予肌電刺激并逐漸加大電流，喚醒神經，神經外膜下注射得寶松針局部封閉神經。(3)正中神經顯露時從神經尺側進入，避免損傷正中神經返支。(4)手法整復時動作要規范、輕柔，避免反復牽拉、反復整復，造成不必要的二次損傷[6]。(5)石膏外固定時腕關節不要過屈，腕關節可背伸15°～20°或直接中立位固定。

[1] 張高孟，蔡智民．雙神經卡壓綜合征[J]．中華手外科雜志，1997，13(1)：25-27．

[2] 王亦璁．骨與關節損傷[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2001：380．

[3] 茅天，謝仁國，王古衡，等．腕管綜合征相關因素的分析[J]．中華手外科雜志，2016，32(1)：17-19．

[4] 王小鶴，李春紅，王祥燕．橈骨遠端骨折合并正中神經損傷5例報告[J]．中醫正骨，2006，18(6)：48．

[5] 高輝．Colles骨折外固定后致急性腕管綜合征27例報告[J]．中華手外科雜志，2001，17(1)：33．

[6] 裴崇墨，郭宏華，張玉盤．橈骨遠端骨折合并急性腕管綜合征5例報告[J]．實用骨科雜志，2002，8(6)：472-473．

(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)10-0095-03