降低乳腺癌改良根治術后皮下積液發生率的進展

趙侃侃 王子祥 楊 浩 吳愛國

南方醫科大學珠江醫院普通外科，廣東廣州 510282

手術治療是乳腺癌綜合治療中最為重要的部分。在乳腺癌眾多術式中，乳腺癌改良根治術是我國目前臨床上應用最廣的手術方式[1-2]。皮下積液是乳腺癌改良根治術后最常見的并發癥，根據其定義及檢測工具不同，其發生率在25% ～ 60%之間，但是最高可達85%[3-6]。如何降低乳腺癌術后皮下積液的發生率一直是臨床難題，本文就降低皮下積液發生率的進展進行綜述。

1 引流方法的改進

乳腺癌改良根治術的手術范圍廣，創面大，術后皮瓣與胸壁之間形成巨大腔隙，術后滲出的淋巴液、組織液、血液、及壞死脂肪組織容易堵塞引流管導致引流不暢，造成皮下積液。目前文獻報道了幾種有效的引流方法。

1.1 REDON真空負壓引流

REDON真空負壓引流瓶由德國pfm醫療集團生產，由穿刺隧道針、引流管和負壓引流瓶組成。引流管帶有硬質網眼，外徑4mm內徑3mm，負壓瓶壓力值98kPa。陳素蘭等將REDON引流管一根引流管放置于胸壁皮瓣下、一根放置于腋窩；同時對照組采用傳統引流管也分別放置于胸壁和腋窩。對比REDON真空負壓引流瓶和傳統負壓引流瓶對乳腺癌改良根治術后皮下積液的影響。在54例使用REDON負壓引流的患者中有4例發生皮下積液，而對照組54例中有12例發生皮下積液。可見REDON真空負壓引流瓶能明顯降低乳腺癌術后皮下積液的發生率[7]。通暢引流是減少乳腺癌術后皮下積液的關鍵，REDON真空負壓引流瓶引流效果好，持續高負壓保持穩定吸引狀態，當瓶內充盈量達90%時，所提供的負壓仍消耗很少；而傳統負壓引流瓶最大負壓值為5.2KPa，具有反彈性，負壓值不穩定，當引流瓶內引流量達1/3或1/2時，負壓會減少甚至消失。同時其高負壓促進皮瓣與創面粘合，促進組織再生和創面愈合，避免胸部包扎過緊，影響皮瓣血供及呼吸，其獨特的設計使得血凝塊及壞死的脂肪在引流管中呈螺旋樣結構，不易出現堵管，從而使得引流更充分，降低皮下積液的發生率。

1.2 維斯第負壓封閉引流技術和迪諾保負壓引流

羅東林等[8]報道了維斯第負壓封閉引流技術和迪諾保傷口高負壓引流系統兩種新的引流方法可減少乳腺癌術后皮下積液。維斯第負壓封閉引流技術是武漢維斯第醫用科技股份有限公司生產，由醫用海綿包裹多側孔引流管組成。維斯第（VSD）主要用于軟組織損傷和感染、皮膚化膿性感染、骨折創面、皮膚移植固定、燒燙傷、潰瘍的治療中，具有引流徹底，保持創面清潔，縮小創面，消滅死腔的作用[9-12]。在乳腺癌改良根治術后將VSD引流管一根置于腋窩頂部，一根置于皮瓣下方近胸廓處，切口及引流管口處用VSD薄膜密閉，兩根VSD管三通連接后接負壓，負壓保持在150～300mm Hg，持續負壓引流。通過VSD高效、全方位、高負壓引流使引流區零積聚，通過海綿材料的中介及高負壓，并且可持續沖洗及持續負壓吸引，使得血凝塊及壞死的脂肪在引流管中不易出現堵管現象。在1032例使用維斯第負壓引流的患者中僅32例發生皮下積液，因此維斯第負壓引流技術可顯著降低皮下積液的發生率。迪諾保傷口高負壓引流系統由德國貝朗公司生產，由穿刺隧道針，引流管和負壓引流瓶組成。引流管帶有硬質網眼，外徑4mm內徑3mm，負壓瓶壓力值100kPa。與德國pfm醫療集團生產的REDON真空負壓引流類似，壓力值稍高，放置方法也一樣，同樣具有不易漏氣，不易堵管、持續高負壓引流的特點，從而避免胸部包扎，提高引流效率。羅東林等對1068例乳腺癌改良根治術后患者放置迪諾保引流，將一根引流管放置于腋窩，一根引流管放置于皮瓣下近胸廓處，接引流瓶持續24h負壓引流，僅36例發生皮下積液。可見迪諾保可明顯降低術后皮下積液的發生率。

上述引流方法都具有引流充分，不易堵管的特點，將被動引流變為主動引流，使引流效率增加，并且無需胸部加壓包扎，使得病人舒適度大大提高的同時減少皮瓣壞死的可能性。通過雙管、持續封閉、高負壓引流、可有效降低乳腺癌術后皮下積液的發生率。但需注意的是REDON真空負壓引流，迪諾保傷口高負壓引流的前提必須嚴格、徹底止血。REDON真空負壓引流、維斯第負壓封閉引流技術、迪諾保傷口高負壓引流是對傳統引流方法的改進，有各自的獨特優越性。

2 手術方法的改進

2.1 超聲刀的使用

超聲刀是現今發展迅速的新型手術器械，能使組織內的液態水轉化為氣態水，使蛋白質中的氫鍵斷裂、蛋白質構象改變、凝固。此種凝固非常牢固，不易再次出血或淋巴漏。周偉清等[13]對乳腺癌患者術中采用超聲刀行腋窩淋巴結清掃，遇到較大淋巴管、血管采用絲線雙重結扎，在35例患者中僅1例發生皮下積液；而采用電刀進行腋窩淋巴結清掃時，35例患者中6例發生皮下積液。可見超聲刀可明顯降低術后皮下積液的發生率。本研究的缺點在于樣本數比較少。柴玉林等[14]通過對200例乳腺癌患者分別采用超聲刀和電刀行腋窩淋巴結清掃，使用超聲刀組和使用電刀組皮下積液的發生率分別為8%和18%，也得出超聲刀可降低乳腺癌術后皮下積液的發生率的結論。有文獻表明（通過11個研究，總共702個乳腺癌患者進行meta分析）：與電刀相比，超聲刀可減少術后引流量，降低皮下積液的發生率，減少術中出血量，降低切口相關并發癥，并且不增加手術時間[15]。乳腺癌術后皮下積液的發生率可能與淋巴漏有關。電刀工作刀頭溫度較高，在行腋窩淋巴結清掃時對淋巴管損傷較大，且不能有效閉合淋巴管，而超聲刀可直接凝固3mm以下血管和淋巴管，且凝固端無線頭等異物，可加快創面的愈合。超聲刀對周圍組織熱損傷輕，在很大程度上減少了炎性滲出。超聲刀可將電能轉化為機械能，減少術中出血，減少熱損傷及淋巴漏的形成，提高患者康復速度，值得推廣。

2.2 縫合方法的改進

乳腺癌改良根治術后形成皮下巨大潛在死腔，通過改進縫合方法可最大程度消滅死腔。鄭向欣等[16]報道了通過改進手術方法降低乳腺癌術后皮下積液的發生率。具體操作如下：清掃腋窩淋巴結后結扎上肢向腋窩走行的淋巴管，然后將背闊肌前緣與前鋸肌縫合6～8針、拉緊、使背闊肌緊貼前鋸肌，在鎖骨下、胸骨旁、肋弓間斷縫合皮瓣及皮瓣下肌肉，通過改進縫合方法，減少死腔形成，從而降低皮下積液的發生率。英國學者也報道通過改進縫合方法來消滅死腔，減少皮下積液的發生率。他們的方法是：乳腺癌改良根治術后，以2/0薇喬連續縫合皮瓣與胸大肌游離緣及側胸壁，再間斷縫合胸大肌與胸小肌游離緣，從而封閉腋窩降低腋窩積液的發生率[3]。埃及學者通過采用相同的方法減少腋窩死腔也得出同樣結論[17]。當然這些改進的縫合方法有其不足之處，如增加手術時間、增加患者花費、增術后疼痛，甚至可能導致術后長期慢性疼痛，但通過降低皮下積液的發生率多帶來的好處，可使病人獲益，因此值得推廣。

3 藥物的應用

3.1 沙培林

沙培林是經加熱和青霉素處理的A3群溶血性鏈球菌的凍干劑，常用劑型為1KE/支，5KE/支（1KE相當于0.1mg加熱滅活的干燥菌體），是國外OK-432的同類產品，是由日本Okamoto及其助手1964年研制，用作抗腫瘤的生物制劑[18-19]。沙培林臨床常用于腫瘤的輔助治療，包括胃癌、乳腺癌、頭頸部腫瘤、膀胱癌等等[20-22]；特別是對治療惡性胸腹水有較好臨床效果[18，23]。近年來，國內外有報道沙培林局部應用可減少乳腺癌改良根治術后皮下積液的發生率。張筱驊教授報道了沙培林（OK-432）可有效、安全地降低乳腺癌改良根治術后皮下積液發生率。乳腺癌改良根治術后，將10KEOK-432和生理鹽水配成100mL噴于腋窩創面、浸泡30min，然后留置腋窩引流管后關閉創面。通過對比，54例使用沙培林的患者中10例發生皮下積液，而對照組57例患者中有28例發生皮下積液，因此沙培林（OK-432）可明顯減少皮下積液的發生率并且無明顯副反應[24]。然而他們的方法卻增加了手術時間，吳高松教授改進了沙培林（OK-432）的使用方法，也獲得類似的結果、同時縮短手術時間。在乳腺癌改良根治術后，放置胸壁引流管及腋窩引流管各一根，在術后第三天，通過腋窩引流管，將沙培林（Ok-432）5KU+鹽水配成30mL，注入腋窩，然后夾閉引流管3h后開放。使用沙培林組和對照組皮下積液的發生率分別為5%（2/40）和30%（12/40），可見沙培林可明顯降低腋窩積液的發生率[25]。沙培林（OK-432）減少皮下積液的具體機制還不完全清楚，可能與沙培林（OK-432）誘導產生炎癥細胞因子，如IFN-γ、TNF-α、IL-1等有關。這些細胞因子促進組織修復、導致纖維化，發生黏連、抑制積液生成并促進其吸收、限制淋巴漏同時殺傷腫瘤細胞[24-26]。沙培林目前是比較新的降低乳腺癌術后皮下積液發生率的藥物，具有抗腫瘤作用且無明顯副反應，值得臨床推廣。

3.2 凝血酶

凝血酶是從健康人或豬的血液中提取得到的顏色微黃或白色的非晶形凍干粉劑，臨床上主要用于止血。周文等[27]通過使用凝血酶明顯降低乳腺癌術后皮下積液的發生率。乳腺癌改良根治術中放置腋窩引流管一根，從手術后當天起連續三天通過引流管注入生理鹽水稀釋過的凝血酶凍干粉（河南省中泰藥業有限公司）1000U，夾閉引流管0.5h后再打開。通過對比，95例使用凝血酶的患者中僅12例發生皮下積液，而未使用的95例患者有24例發生皮下積液，且發生皮下積液的患者繼續使用凝血酶可明顯縮短積液愈合時間。其可能的機理是：將凝血酶注入創面后，凝血酶可直接作用于創面滲出的血液及淋巴液中的纖維蛋白原，形成凝固塊，封住毛細血管出血點及淋巴管，減少積液形成；同時凝血酶注入創面后引起無菌性炎癥，引起皮瓣粘合。據研究，凝血酶還有促進上皮細胞有絲分裂[28-29]，加速創面愈合，從而減少皮下積液發生率。

在藥物降低乳腺癌術后皮下積液發生率方面的報道較少，包括四環素、平陽霉素等在內的藥物都沒有得到廣泛認可。以上兩種藥物是目前比較新的用于減少皮下積液的藥物，其安全性及有效性仍需大規模的臨床試驗來驗證。未來希望能有更多的藥物來安全有效的降低乳腺癌術后皮下積液的發生率。

皮下積液是乳腺癌改良根治術后的常見并發癥，可導致切口延遲愈合、切口裂開，甚至切口感染、延長住院時間、推遲輔助化療等等。根據文獻，目前常用的診斷標準有三個：（1）Delberg標準：皮下有明顯的積液并需要吸出[30]；（2）Porter標準：只要皮下有液體就診斷為積液[31]；（3）Tejler標準：術后第五天引流量仍大于30mL/d或引流管拔除后第二天手術區皮下觸之有波動感、穿出液體量大于5mL[32]。盡管診斷標準不統一，但其發生率之高、長

期以來都是乳腺外科醫生的難題。包括繃帶加壓包扎、使用超聲刀、改進縫合方法消滅死腔、負壓引流、術中使用凝血酶、纖維蛋白膠、滑石粉、四環素、推遲患肢運動時間等方法都沒有被廣泛認可[3，13，15，33-35]。因為針對積液產生機制的基礎研究不多，皮下積液產生的主要機制還不清楚，所以還沒有一種公認的方法可持續有效減少皮下積液的發生率。本文綜述了目前降低皮下積液發生率的最新的進展、未來希望能有更多關于皮下積液的基礎研究以及更多的方法來預防皮下積液的發生，提高患者生活質量。

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