立體定向顯微外科治療顱內海綿狀血管瘤37例臨床分析

柏建兵 何 心 王建禎(通訊作者) 牛建星

武警總醫院神經外科 北京 100039

立體定向顯微外科治療顱內海綿狀血管瘤37例臨床分析

柏建兵 何 心 王建禎(通訊作者) 牛建星

武警總醫院神經外科 北京 100039

目的 分析立體定向顯微手術切除顱內海綿狀血管瘤(CM)的臨床方法、經驗及效果。方法 對我院應用CT引導立體定向輔助顯微手術切除的37例顱內海綿狀血管瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 所有患者均達到精確定位，實行完全切除，術后隨訪6～36個月，所有患者癥狀明顯改善，無手術并發癥。結論 CT引導的立體定向手術治療顱內海綿狀血管瘤，是目前治療顱內海綿狀血管瘤的有效治療手段，其安全性高，并發癥少，具有較大的臨床適用性。

海綿狀血管瘤；顯微手術；立體定向手術

顱內海綿狀血管瘤是少見的腦血管畸形，占所有腦血管畸形患者的5%～10%[1]。目前顯微手術切除治療已成為目前治療顱內海綿狀血管瘤的主要手段。但由于腦內海綿狀血管瘤往往存在由體積小、部位深等特點，采用傳統的顯微手術治療方法在尋找病變的過程中容易迷失方向，從而導致術中病灶定位困難。術中盲目探查更容易造成周圍重要功能區的損傷，引起不同程度的神經功能障礙[2]。因此，對海綿狀血管瘤采用立體定向顯微手術的方法，不僅能夠使術中病灶定位更加簡單、準確，且可設計最佳的手術入路及切除范圍[3]，從而能夠最大程度減輕病灶周圍腦組織的損傷，從而減少手術并發癥。我院2008-03—2014-03經CT引導的立體定向手術治療顱內海綿狀血管瘤42例，治療效果滿意，現總結如下。

1 資料及方法

1．1 一般資料 本組患者37例，男15例(40.54%)，女22例(59.46%)，年齡21～62(37.3±6.8)歲。主要臨床表現為頭痛19例，頭暈3例，癲癇發作11例，意識障礙3例，肢體乏力2例，偏癱2例。病灶直徑0.4～3.3(2.4±0.4)cm。所有患者術后均經病理學證實為海綿狀血管瘤。

1．2 影像學檢查 所有患者術前CT提示顱內圓形或類圓形等密度或稍高密度影，伴斑點狀鈣化。其中腦內型37例：病變位于額葉18例，顳葉10例，頂葉5例，枕葉2例，小腦半球2例。腦內出血7例，伴蛛網膜囊腫1例。22例行增強頭顱CT檢查，典型病灶顯著增強13例，無顯著增強9例。所有患者均行頭部MRI檢查，T1WI上病灶中央為等低或等高混雜信號31例，病灶為高信號6例，病灶周圍有完整低信號環者33例。T2WI所有病灶周圍均可見不完整低信號環，病灶呈混雜信號33例，均勻高信號4例。MRI增強掃描顯示病灶中度強化22例，輕度強化9例，無明顯強化6例。17例行頭部DSA檢查，顯示腦外血管病變16例，腦內1例，多未見異常血管征象，僅6例輕度血管染色。

1．3 CT引導立體定向輔助顯微手術治療 本組37例均接受立體定向顯微手術切除治療。根據病人意識狀況，在局麻或氣管插管全麻下安裝立體定向框架，在CT室安裝耦合器，行CT掃描后，運用計算機軟件治療計劃系統計算出腫瘤中心的 X、Y、Z 坐標值，確定手術范圍及方向。術中再次利用立體定向引導確定腫物于腦組織表面定位及方向，顯微鏡下沿定位點及方向造瘺，充分暴露腫瘤，先處理供血血管，后完整切除腫瘤。所有病例術后行病理檢查均證實為海綿狀血管瘤。本組病例中，通過立體定向手術設計，18例額葉病變中10例采用冠狀切口單額開顱顱底入路，8例采用冠狀切口單額開顱縱裂入路；10例顳葉病變均采用顳枕開顱顳下入路；5例頂葉病變中4例采用顳頂入路，1例采用頂枕入路；2例枕葉病變采用Poppen入路；2例小腦病變采用采用枕下后正中入路。

2 結果

所有患者腦內病變均完全切除，3例出現術后意識障礙，但短期內即恢復清醒。術后隨訪6～36個月，所有患者癥狀明顯改善，其中生活完全自理32例，術前以癲癇為首發癥狀的11例中8例隨訪無癲癇發作，3例仍有癲癇發作，發作頻率及程度較術前減輕。

3 討論

CM并非真性腫瘤，而是血管畸形的一種形式，可生長于任何部位的腦組織，分為腦內型、腦外海綿竇型等。腦內型CM較多見，且常為單發，多分布于額、顳及基底節區，腦外型CM常見于海綿竇區，常為單發。本組所有患者均為腦內型，病變分別位于位于額葉、顳葉、頂葉、枕葉及小腦半球。發病部位比例與文獻[4]報道類似。既往研究表明，腦內型 CM 的臨床癥狀最多見為癲癇，其次為頭痛、出血及局部神經功能障礙，另外還有部分患者可無任何癥狀。在本組病例與既往研究不同，臨床癥狀以頭痛最為多見，其次為癲癇。許多研究表明，94%的海綿狀血管瘤患者是女性[3-4]。本研究中女性患者比例稍高，占總患者的59.52%，可能與本組患者數量較少有關。

CT是海綿狀血管瘤重要的檢查方法，腦實質中出現圓形或不規則形高密度或混雜密度病灶是CT平片的特征性表現，少數表現為等密度，病灶周圍無水腫，無占位效應或占位效應較輕，若病灶合并出血占位效應明顯。增強掃描病灶可輕度增強或增強不明顯，少數等密度病灶可見強化均勻一致[5-7]。本研究中所有患者術前CT提示顱內圓形或類圓形等密度或稍高密度影，伴斑點狀鈣化，CT表現特征很明顯。有學者認為，MRI在診斷海綿狀血管瘤方面優于CT[8-10]。MRI典型表現為T1WI上表現為高信號，瘤周可見稍低信號。T2WI相病灶中央呈網狀混雜信號，瘤周存在低信號環。增強掃描多數無增強或輕度增強。本組中絕大多數患者T1WI上呈病灶中央為等低或等高混雜信號，少數患者病灶為高信號。T2WI絕大多數病灶呈混雜信號，均勻高信號僅4例，所有病灶周圍均可見不完整低信號環，多數病灶MRI增強掃描顯示病灶強化，僅6例無明顯強化，磁共振表現較典型。

手術切除病灶是目前首選的腦內海綿狀血管瘤治療方法，傳統手術創傷大，術中定位較困難，術者術中盲目探查，易損傷周圍腦組織，也延長了手術時間，一般術后會出現不同程度的神經功能障礙[11]。文獻[12]報道，立體定向顯微手術切除方法，創傷小，定位準確，操作相對簡單，可為手術提供最直接的手術入路及最佳切除范圍。本組病例均經立體定向顯微外科手術治療。術后隨訪6～36個月，所有患者癥狀明顯改善，其中生活完全自理32例，術前以癲癇為首發癥狀的11例中8例隨訪無癲癇發作，3例仍有癲癇發作，但發作頻率及程度較術前減輕，療效較為滿意。

目前，治療CM的最安全有效方法仍是顯微外科切除，既可以做到全切腫瘤，又盡量避免了損傷顱內重要功能區[13]。本研究顯示，CM的臨床表現及影像學表現典型，CT引導的立體定向手術治療顱內海綿狀血管瘤，是有效治療手段，其安全性高，并發癥少，具有較大的臨床適用性。

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(收稿2016-10-20)

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