72例小兒重癥呼吸道合胞病毒肺炎臨床分析

胡亦若 應曉瑩 花旺

72例小兒重癥呼吸道合胞病毒肺炎臨床分析

胡亦若1應曉瑩1花旺2

兒童；呼吸道合胞病毒；重癥肺炎

社區獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）是兒童發病和住院的一個重要原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因[1]。有研究[2]發現，2歲以下CAP患兒中有80%是呼吸道病毒感染引起，而2歲以上患兒中呼吸道病毒感染約占40%。呼吸道合胞病毒（respiratory syncycial virus，RSV）是嬰幼兒急性呼吸道感染常見的病毒病原體之一，2%～3%RSV感染的嬰幼兒需住院治療，RSV感染是發展中國家嬰幼兒死亡的重要原因[3]。本研究通過收集72例重癥RSV肺炎患兒的資料，分析重癥RSV肺炎的流行病學及臨床特點，為臨床早期對癥治療提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年1月1日—2016年12月31日浙江省永康市婦幼保健院兒內科收治急性呼吸道感染患兒2960例，鼻咽部分泌物標本中檢出RSV陽性患兒共394例，占13.31%（394/2960），其中RSV陽性且臨床診斷為重癥肺炎患兒72例，男43例，女29例，兩者比例1.48:1。

1.2 診斷標準重癥肺炎診斷標準參照《兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行)》重癥肺炎診斷標準[4]。2月齡～5歲CAP兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。

1.3 重癥RSV肺炎患兒年齡段分布72例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中1～3月齡34例（47.22%）；4～6月齡17例（23.61%）；7～12月齡18例（25%）；13～36月齡3例（4.17%）。3月齡內的重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒占多數，其他年齡段明顯下降；年齡1歲以內占95.83%（69/72）。

1.4 重癥RSV肺炎患兒不同季節分布72例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒中春季（1～3月）發病24例（33.33%），夏季發病（4～6月）7例（9.72%），秋季發病（7～9月）4例（5.56%），冬季發病（10～12月）37例（51.39%）。

1.5 臨床表現72例重癥呼吸道合胞病毒肺炎患兒均急性起病，臨床表現均有咳嗽、氣喘，可有發熱、呼吸窘迫綜合征。查體可見咽部充血，肺部聞及濕羅音、哮鳴音等。合并有基礎疾病21例，其中單純先天性心臟病15例（房間隔缺損9例，室間隔缺損3例，動脈導管未閉2例，肺靜脈異位引流1例），支氣管肺發育不良5例，21-三體綜合征1例；合并貧血4例，甲狀腺功能減退2例。肝功能異常4例，心肌損害9例，低鈉血癥1例，高鈉血癥2例。痰培養細菌陽性12例，分別為肺炎鏈球菌2例，腸桿菌1例，銅綠假單胞菌1例，流感嗜血桿菌4例，克雷伯菌1例，金黃色葡萄球菌2例，卡他布蘭漢菌1例。

1.6 治療及轉歸72例患兒入院后予以吸氧、霧化、清理呼吸道及心電監護等，均使用了抗生素治療，加予甲強龍抗炎平喘及布地奈德、異丙托溴銨霧化，合并有心肌損害及肝功能異常的患兒分別給予營養心肌、護肝對癥支持治療。使用抗菌藥物治療中以頭孢菌素類最多，達56例（77.8%），其次是大環內酯類，達22例（30.6%），其中β內酰胺類聯合酶抑制劑達17例（23.6%）；青霉素類13例（18.1%），碳青霉烯類9例（12.5%）。抗菌藥物使用時間＜1周14例（19.4%），1～2周51例（70.8%），2～3周的6例（8.3%），3～4周的1例（1.4%）。僅1例轉至監護室機械通氣治療，住院時間達23天，好轉出院。參照相關標準[5]，72例患兒中治愈58例，好轉出院10例，未愈自動出院4例（均因系外地務工人員而失聯），無死亡。

2 討論

急性呼吸道感染是發展中國家導致兒童發病與死亡的主要原因之一[6]。而兒童急性呼吸道感染絕大部分是由病毒引起，RSV是最常見的病原之一[7-8]。RSV感染主要引起毛細支氣管炎癥、阻塞性肺氣腫、限制性肺實質病變伴隨彌漫性肺實變、急性呼吸窘迫綜合征，其病理學改變主要是細支氣管炎、上皮細胞壞死、淋巴細胞的浸潤、黏膜水腫充血、中性粒細胞及纖維蛋白栓塞，導致氣道阻塞，肺的順應性降低，充氣過度，通氣血流比例失調，因此容易導致喘息、呼氣性呼吸困難演變為重癥。RSV病毒可直接侵犯臟器，加上免疫機制的參與、缺氧及酸中毒等影響，除了可以引起咳嗽、氣喘和呼吸困難等呼吸道癥狀外，還可以造成心血管系統、消化系統、中樞神經系統等多系統損害。

本研究在急性呼吸道感染患兒2960例中檢測出RSV感染患兒394例，總感染率為13.31%，與江蘇常州地區基本一致[9]，可能與本地區與常州地區地域及年份相近有關。本研究中重癥RSV肺炎患兒發病年齡3月齡內占47.22%，1歲內占95.83%。全年均有發病，以冬春季節發病為主，而且冬春季的感染率高于夏秋季，這與Zheng等[10]研究結果相似。重癥RSV肺炎除咳嗽、喘息等臨床表現外，重癥RSV感染可出現呼吸困難，呼吸衰竭而需機械通氣支持，本研究中1例有早產合并支氣管肺發育不良的患兒轉監護室治療，21例合并有基礎疾病，可見許多基礎疾病如先天性心臟病、支氣管肺發育不良、貧血、甲狀腺功能減退與RSV感染的嚴重程度密切相關，是重癥RSV肺炎的危險因素[11]。72例重癥RSV肺炎患兒中谷丙轉氨酶升高4例（5.56%），肌酸激酶升高9例（12.5%），低鈉血癥1例（1.4%），高鈉血癥2例（2.8%）。這與Eisenhut等[12]報道的重癥RSV感染的患兒中有46%～49%伴有轉氨酶升高，38.8%重癥RSV肺炎患兒血鈉濃度異常不一致，可能與本次研究的樣本量偏少、采集標本時間過早有關。72例重癥RSV肺炎中合并其他細菌痰培養陽性12例，可見重癥RSV肺炎與細菌混合感染的幾率明顯增高，為臨床抗菌治療起到一定的指導作用。

多數RSV感染具自限性，目前針對RSV肺炎無特殊治療。及時識別基礎疾病和并發癥對于重癥RSV肺炎的早期干預有積極的意義，臨床醫生應在詳細詢問采集病史的同時做好生命體征監測及各項輔助檢查，對患兒危重程度盡早作出正確判斷。為此，醫護人員有必要對于此類患兒做好隔離、避免交叉感染，加強對易感患兒的預防保健措施，在臨床工作中嚴密觀察病情變化，以期早識別、早診斷、早治療，減少肺部及肺外并發癥的發生，積極對癥處理，改善預后。

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浙江省永康市科技計劃項目（No.201518）

1浙江省永康市婦幼保健院兒科（永康321300）；2浙江大學附屬兒童醫院總院兒科（杭州310000）

胡亦若，Tel：18757631366；E-mail：979902237@qq.com

（收稿：2017-05-07修回：2017-07-13）