角膜基質注水術聯合角膜繃帶鏡治療角膜小穿孔傷28例

劉子彬 鄭茜尹

角膜基質注水術聯合角膜繃帶鏡治療角膜小穿孔傷28例

劉子彬1，2鄭茜尹2

角膜層間注水術；角膜繃帶鏡；角膜細小穿孔傷

角膜穿孔傷是眼外傷中常見病、多發病[1]，對于角膜裂傷處理多為縫線縫合處理[2]、術后散光大、瘢痕明顯，影響視力及視覺功能[3]；尤其是由玻璃絲、縫衣針、細銅絲等造成角膜細小穿孔傷，傷口小，滲漏明顯，術中縫合復雜，需縫合兩針及更多才能達到水密狀態[4]，甚至縫線呈“米”字狀，導致術后角膜散光明顯增大、愈后瘢痕明顯，視力提高不佳。本研究通過對28例角膜細孔穿通傷患者進行角膜層間注水術聯合角膜繃帶鏡治療，術后恢復快、無需縫線、散光小、無其他因縫線造成的角膜白斑。現總結如下。

1 臨床資料

回顧分析2014年1月—2016年5月浙江大學醫學院附屬第二醫院眼科中心急診收治的角膜細孔穿通傷患者28例，均為角膜透明區細小圓孔傷，男20例，女8例，平均年齡（35.9±0.31）歲，其中細鐵絲5例、細鋼絲3例、細銅絲6例、細玻璃絲2例、板栗刺12例，傷后就診時間均在6h內，無明顯前房炎癥反應，無晶體、虹膜等眼內其他組織損傷，同時既往體健。術前視力0.3～0.6。28例患者均采用角膜層間注水術聯合角膜繃帶鏡治療。

2 方法

2.1 術前準備（1）小河試驗陽性；（2）排除眼內炎、眼內異物；（3）無眼內其他組織損傷；（4）創面無明顯污物、或是創面炎性浸潤明顯；（5）告知患者本次手術有失敗可能，需二次手術，有可能術中探查發現穿孔傷較大無法水密封堵需縫線法；（6）告知患者術后8h內復查，若仍存在滲漏需縫線；患者及患者家屬表示知情理解、同意并簽署知情同意書。

2.2 手術方式（1）術前大量生理鹽水沖洗結膜囊；（2）探查角膜穿孔傷情況，清除可疑異物和壞死組織；（3）沖洗針頭傾斜約60°角度對準小孔基質層連續沖洗，人為制造角膜基質水腫，達到穿孔傷閉合并水密狀態；（4）確認無滲漏后，輕壓角膜觀察前房深度及穿孔傷情況，若無再滲漏，佩戴角膜繃帶鏡局部典必殊眼膏涂眼包扎。

2.3 術后處理所有患者均預防性口服抗生素3天，同時告知術后6h復診，保護患眼避免擠壓，再次告知患者若有不適及時就診。8h后典必殊眼液、普南撲靈眼液點患眼，1天4次。

3 結果

28例患者均順利完成角膜層間注水術聯合角膜繃帶鏡治療，1例術后6h復診時輕壓眼球出現少量滲漏，再次角膜層間注水術聯合角膜繃帶鏡治療加壓包扎，4h再次復診無滲漏。術后第二天復診視力均較術前提高，前房深度正常，小河試驗（－），前房無明顯炎癥反應，患者無不適主訴。術后第三天復診，25例患者自訴視力恢復至受傷前視力，3例患者視力提高不明顯。術后1周復診，穿孔傷愈合好，視力穩定，角膜瘢痕較前明顯變淡變淺。所有患者均未出現眼內炎、繼發性青光眼、虹膜嵌頓、術后炎癥反應等并發癥。

4 討論

角膜完全透明，位于眼球前部，呈橫橢圓形。占眼球外壁的1/6的角膜和鞏膜一起構成眼球的外壁組織。組織學上將角膜由前向后分為5層，即上皮層、前彈力層、基質層、后彈力層及內皮層。角膜透明而無血管，但具有豐富的感覺神經組織，具有一定的形狀、大小、厚度和曲率半徑，還具有一定的屈光力，在眼球屈光中占有重要的地位。所以當眼部受到外傷時，角膜最容易被損傷，角膜損傷中角膜裂傷是常見和多發損傷，角膜裂傷處理方法不外乎角膜縫合或單純加壓包扎，但是如果處理不當可嚴重影響患者視力，尤其是透明區，尤其是由玻璃絲、縫衣針、細銅絲等造成角膜細小穿孔傷，在手術處理中較棘手，雖然創口細小但是縫合一針不易達到水密狀態，多數需要兩針行十字交叉法，甚至術畢縫線呈“米”字樣；同時此類穿孔傷在受傷過程，受傷性質類同于擠壓傷，容易造成裂孔周邊組織的缺損壞死，所以在縫合過程中需要的較大的縫線張力，這可造成明顯的角膜形變引起角膜術源性散光，術后患者容易出現視疲勞、重影，甚至可引起斜視等癥狀[5]。

本研究通過角膜層間注水術聯合角膜繃帶鏡治療角膜細穿孔傷取得明顯效果，術后恢復快，并發癥少；同時較常規手術有以下優點：（1）水密封堵法不需要縫線，減少術后散光、斑痕、白斑等形成，避免術后拆線等情況[6]；（2）利用局部組織水腫造成水密狀態，術后內皮細胞移行封堵穿孔傷內口，上皮細胞增殖封堵穿孔傷外口，組織自我修復；（3）角膜繃帶鏡的佩戴[7]，一可以促進角膜上皮愈合，減輕上皮損傷引起的角膜刺激征；二角膜繃帶鏡可以對角膜產生局部眼壓作用，使穿孔傷閉合，利于組織修復；三角膜繃帶鏡的引用可減少眼部加壓包扎對患者心理及生理產生的影響；（4）術后第二天患者視力較常規縫合法明顯提高，無需再拆線，患者眼部不適感少，局部炎癥反應小，更加利于組織的自我修復；（5）此法對于術者手術經驗要求低，容易掌握。

本研究根據角膜細小孔穿孔傷的性質及特點進行分析，借助白內障手術側切孔水密方式思想遷移至角膜透明區細小孔穿孔傷[8]，通過臨床實踐后效果明顯、術后恢復快，手術方式簡單，值得在臨床中推廣應用。本研究不足之處是未對全部患者行角膜地形圖及角膜前節OCT檢查，對穿通傷口的形態及愈合程度觀察。

［1］姜濤，馬軼群，楊珊珊，等.黏彈性物質在角膜裂傷縫合術中的應用［J］.中國實用眼科雜志，2003，21（11）：864-866.

［2］蔡建毫，鄭康鏗，陳浩宇.眼前節光學相干斷層掃描對角膜裂傷縫合術后早期角膜傷口的形態學分析［J］.眼科新進展，2015，35（7）：640-642.

［3］楊吟，吳崢崢.硬性透氣性角膜接觸鏡矯正角膜裂傷愈合后的不規則散光［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2015，37（1）：27-29.

［4］李開明，徐曼華，喻應貴，等.壓平式縫合法角膜裂傷清創縫合術后療效觀察［J］.瀘州醫學院學報，2013，36（4）：387-388.

［5］盧效友，胡勇平.RGP對角膜裂傷后屈光不正矯正的臨床療效［J］.浙江醫學，2013，（6）：471-472.

［6］李文吉，魯杰，郝為華，等.簡易方法拆除角膜縫合線75例臨床分析［J］.延邊大學醫學學報，2006，29（4）：299-300.

［7］劉妍，蔣自強.軟性角膜接觸鏡在眼表外傷中的應用［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2011，33（4）：311-312.

［8］唐勝明.小切口白內障摘除聯合人工晶狀體植入臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2013，13（10）：2105-2106

1杭州市中醫院眼科（杭州310007）；2浙江大學醫學院附屬第二醫院眼科中心（杭州310009）

劉子彬，Tel：18072995868；E-mail：275166334@qq.com

（收稿：2017-02-17修回：2017-06-23）