從腎虛血瘀論治復發性自然流產

萬凌屹

從腎虛血瘀論治復發性自然流產

萬凌屹

復發性自然流產；腎虛血瘀；補腎活血

復發性自然流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指連續發生2次或2次以上的自然流產[1]。該病屬中醫“滑胎”范疇。多因腎虛系胞無力，損傷沖任，胎元不固，久病傷氣傷血，氣虛無力推動血液運行；或離經之瘀血影響新血的形成，胎元失養，以致墜胎。屢孕屢墮患者多腎虛與血瘀并存，腎虛為本，血瘀為標，腎虛導致血瘀，血瘀又加重腎虛。因此，筆者認為腎虛血瘀是復發性流產的基本病機，治療應以補腎活血為要，現論述如下。

1 中醫病因病機

1.1 腎藏精，主生殖，胞脈者系于腎，腎虛為本腎為天癸之源，沖任之本，氣血之根，腎氣盛，腎的陰陽平衡，天癸才能泌至，沖任二脈才能通盛，精血方能注入胞宮，化為月經，胞宮才能受孕育胎。故孕育之根本在于腎。《女科集略》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所系也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”《醫學衷中參西錄》指出：“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動不安之慮。”《傅青主女科》亦云：“夫婦人受妊，本予腎氣之旺，腎旺是以攝精。然腎一受精而成娠，則腎水生胎。”曹佩霞等[2]臨床研究表明，腎虛是RSA的發病基礎，補腎在其防治中起主導作用。腎虛是滑胎的根本所在，若腎虛則固攝無權，則屢孕屢墮。

1.2 久病氣血運行失司，以血瘀為標久病傷氣傷血，氣虛無力推動血液的運行；離經之瘀，新血難生，胎元失養，以致墜胎。《醫林改錯》記載：“不知子宮內，先有瘀血占其地……血不能入胎胞，從旁流而下，故先見血。血既不入胎胞，胎無血養，故小產。”《金匱要略》婦人病篇記載以桂枝茯苓丸治療女子胞宮宿血導致的妊娠腹痛漏下等胎動不安之癥，是母體胞宮宿有癓瘕痼疾或頻于清宮等被金創所傷，致瘀滯于內，損傷沖任，氣血失和，舊血不去，新血不生，有礙胎兒生長發育，致胎元失養而不固，屢屢胎墮而成。書中指出“今又懷胎，至兩個月前后，少腹逐瘀湯服三五付，或七八付，將子宮內瘀血化凈，小兒身長有容身之地，斷不致小產”[3]。血瘀是復發性流產的病理產物，活血化瘀法可取得一定臨床療效。

2 發病機制探討

早期流產常見原因有：胚胎染色體異常、內分泌紊亂、生殖免疫紊亂及血栓前狀態。晚期流產且胚胎停止發育者，多見于血栓前狀態、感染等；血栓前狀態是指多種因素引起的止血、凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙的一種病理過程，可引起凝血功能異常增高和纖溶功能降低，形成高凝狀態。血液高凝狀態可能導致子宮胎盤部位血流狀態改變，局部組織易形成微血栓，形成胎盤纖維沉著梗死，從而引起胚胎缺血缺氧，這可能是導致胎兒死亡的重要原因[4-6]。近年研究表明，自身免疫型RSA主要與抗磷脂抗體中的抗心磷脂抗體（ACL）密切相關，其機制主要是抗磷脂抗體（ACA）可能通過與內皮細胞、血小板膜上一種或多種帶負電荷的磷脂發生反應，引起血小板凝聚，形成血栓，使胎盤容易梗塞從而干擾胚胎形成、著床以及發育[7]，而引起RSA些病理變化在中醫都為血瘀證的范疇，為RSA從腎虛血瘀論治提供了依據。

3 補腎活血是治療RSA總則

補腎固沖安胎，活血祛瘀生新，使胎有所載，胎有所養，從而達到安胎作用。藥理研究證明，補腎中藥具有類似內分泌激素樣作用，它不僅直接對卵巢起作用，還能調整下丘腦—垂體—卵巢軸功能。在補腎的基礎上加活血藥，可以改善患者微循環，增加卵巢血供，誘導成熟卵泡排卵及維持正常黃體功能[8]。補腎中藥還具有促進內源性雌孕激素產生，穩定子宮內環境，調節滋養細胞增殖和HCG分泌的作用，活血化瘀藥物三七、蒲黃炭可治療妊娠期出現的血瘀狀態，可通過加強子宮和胎盤的血液循環，促進蛻膜發育，保持子宮靜止環境，抑制母體對胚胎的排斥[8]。

根據中醫辨證論治，臨床證見：屢孕屢墮，腰酸腿軟，少氣懶言、面色晦暗、妊娠期陰道出血、色暗紅，腰酸腹痛及小腹墜脹并見舌質紫暗，舌尖或舌邊有瘀點或瘀斑、脈沉細或澀。辨病與辨證相結合，可選用桑寄生、仙靈脾、菟絲子、熟地黃、山茱萸、杜仲補腎養血，益沖任，固胎元；當歸、澤蘭、丹參、蒲黃、三七粉等活血化瘀，且止血不留瘀，化瘀不傷正。再根據患者具體情況酌情加減，健脾疏肝，清熱涼血等標本兼顧，補腎固沖安胎，活血化瘀，使血脈通暢，氣血下注胞宮，以養胎元。但《黃帝內經》有“有故無殞，亦無殞也”的告誡，因此，還需要結合患者癥狀、動態監測血激素水平及B超了解胚胎發育情況，不可盲目保胎。

4 病案舉隅

李某某，女，30歲，因“反復自然流產3次，未避孕未育9年”初診。婚后孕3次，均于妊娠50余天流產，每次流產前有感腹痛，陰道流血，較多紫黑血塊，有宮內組織物排出，隨后腹痛頓減。患者平素月經規律，初潮14歲，周期32～33天，經期4～5天，經量偏少，色暗紅，夾血塊，時多時少，經期腹痛及腰酸，可忍受，經前乳房脹痛。眼眶黯淡，舌暗，舌質紫，有瘀點，邊有齒痕，苔薄白，脈細弦。平素偶有小腹隱痛，性情急躁易怒。2014年8月7日初診治擬補腎疏肝養血，方用血府逐瘀湯加減：當歸、炒白術各12g，川芎10g，生黃芪、炒白芍、生地、菟絲子、赤芍各15g，川牛膝、柴胡、枳殼各10g，甘草6g，7劑，1天1劑，水煎服。2014年8月14日二診：小腹隱痛次數減少，仍感乳房脹痛，舌脈同前，宗前方出入。擬方：當歸12g，生黃芪15g，川芎10g，炒白術12g，炒白芍、生地、菟絲子、赤芍各15g，川牛膝、制香附、郁金、枳殼各10g，綠梅花、甘草各6g，14劑，1天1劑，水煎服。2014年8月30日三診：月經來潮，血量較前增多，色偏暗，伴腹痛腰酸但較前緩解，治擬補腎通絡，活血化瘀，擬方：當歸12g，生黃芪15g，川芎10g，炒白術12g，炒白芍、生地、生蒲黃（包煎）各15g，益母草、雞血藤各20g，川牛膝、制香附、郁金各10g，炒川斷15g，元胡10g，甘草6g，7劑，1天1次，水煎服。2014年9月6日四診：月經已凈，無明顯不適，舌暗紅，苔白微膩，脈細略滑，B超監測卵泡發育，治擬補腎溫陽活血，擬方：當歸12g，生黃芪15g，丹參10g，炒白術12g，炒白芍、生地、仙靈脾各15g，胡蘆巴10g，雞血藤20g，川牛膝、制香附、郁金各10g，炒川斷15g，茯苓10g，甘草6g，7劑，1天1次，水煎服。2014年9月13日五診：無明顯不適，舌質偏暗，苔白，脈細滑，B超提示成熟卵泡，指導同房。治擬補腎養血，活血化瘀，擬方：當歸12g，生黃芪15g，丹參10g，炒白術12g，炒白芍、生地、仙靈脾各15g，炒赤芍10g，炮山甲（先煎）3g，川牛膝、制香附各10g，炒川斷15g，茯苓10g，甘草6g，7劑，每天1次，水煎服。2014年9月20日六診：無明顯不適，舌質暗，苔薄黃，脈細滑，B超提示黃體形成。治擬補腎養血活血，擬方：當歸12g，生黃芪15g，丹參10g，炒白術12g，炒白芍、生地、熟地黃各15g，苧麻根20g，仙靈脾15g，炒赤芍10g，菟絲子20g，炒川斷15g，茯苓10g，甘草6g，10劑，每天1次，水煎服。2014年9月30日自測尿HCG（+），查血HCG確診妊娠，暫停服藥，2周后出現少許陰道出血，色暗紅，伴腹痛腰酸，再次就診，面色晦暗，眼眶黯黑，唇紫，舌質紫有瘀點，邊有齒痕，苔薄白，脈弦滑。依其病史，結合脈證，有瘀血阻胞之征；B超提示宮內早孕，見心搏，宮腔3.5cm×4.6cm宮腔積液，遂用擬方投服：當歸12g，生黃芪15g，炒白術12g，炒白芍、生地各15g，苧麻根、菟絲子各20g，茯苓10g，炒川斷、桑寄生各15g，三七粉（沖服）3g，甘草6g，服用2劑后陰道流血色暗紅，伴紫黑血塊數枚，現腹痛亦減。再診其脈象，脈細滑，此乃藥中病機。患者屢孕屢墮，傷氣血，經治療瘀阻己去，宜用補氣養血安胎之品，使氣血漸復，胞胎得固。后陰道出血停止，B超提示宮腔積液范圍逐漸縮小，隨后以壽胎丸為基本方加減服用至妊娠3個月停藥。囑戒房事，少操勞，戒怒靜養，足月順產一女嬰。

5 小結

腎虛血瘀是復發性流產的基本病機之一，腎虛為本，血瘀為標，可以貫穿于疾病的全過程，中醫藥治療復發性自然流產有獨特的優勢，以補腎活血法為基礎，臨證時結合證候及輔助檢查，整體審查，辨證論治，結合疏肝、健脾、清熱、益氣、滋陰等不同方法，可取得更好的臨床療效。

［1］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：83-85.

［2］曹佩霞，張吟，蔣琦萍，等.補腎活血中藥治療封閉抗體缺乏所致反復自然流產30例臨床研究［J］.江蘇中醫藥，2011，43（10）：30-31.

［3］李衛紅，黃健萍.從瘀論治復發性流產［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2006，12（9）：693-696.

［4］褚蘊，趙宏利.血栓前狀態所致復發性流產的中西醫研究進展［J］.黑龍江中醫藥，2015（4）：82-84.

［5］張建平，吳曉霞.血栓前狀態與復發性流產［J］中國實用婦科與產科雜志，2007，23（12）：197-920.

［6］歐陽夢蘭，張建平.早期流產的保守治療［J］.實用婦產科雜志，2014，30（8）：561-563．

［7］叢羽.消抗湯治療免疫性反復自然流產［J］.吉林中醫藥，2007，27（9）：19-20．

［8］楊桂云，王佩娟，賈曉斌，等.補腎活血湯對小鼠體外受精及早期胚胎發育的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2001，21（7）：522-524．

浙江省中西醫結合醫院生殖醫學科（杭州310003）

（收稿：2017-07-10修回：2017-08-04）