清代醫家對“腎消”病機的認識

詹魁駿 徐浩 劉愷遠 牟新

·學術探討·

清代醫家對“腎消”病機的認識

詹魁駿1徐浩1劉愷遠1牟新2

腎消；病機；清代；學術思想

腎消，又名“消腎、內消”，清代一般認為“下消”和“腎消”意義相同[1]。腎消與現代醫學中的糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）吻合度較高[2]。代表醫家的思想能反應整個學派的特點[3]，清代腎消證治理論完善，且時間距離現代較近，文獻比較全面，臨床指導意義較高。故本文通過檢索、分析，遴選出清代論治腎消的代表性醫家，梳理其對腎消病機的認識，總結規律，以期對臨床有所借鑒。

1 腎消源流

對糖尿病腎臟疾病相關癥狀的最早記載見于《傷寒論》，仲景指出消渴病可并發小便不利、水氣[4]。消渴并發水腫的最早記載見于《中藏經》，“（消渴）久不愈，令人患水氣”[5]，隋代《諸病源候論》也提到“（消渴）久病變……或成水疾”[6]。隋唐時期最早提出“腎消”，《外臺秘要》援引《古今錄驗》指出，“（消渴）腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數小便者，此是腎消”[7]。宋《太平圣惠方》首次提出“三消”一詞，為三消辨證奠定了基礎。金元時期，李東垣指出“上中既平，不復傳下消矣”，首次提出了三消的傳變關系[8]，認識到中消可傳變為腎消。清代對腎消的認識進一步發展，代表醫家有明末清初的喻嘉言（1585—1644）、陳德求、陳士鐸等；清代中期有王文琦、程鐘齡（1662—1735）、葉天士（1666—1745）、沈金鰲（1717—1776）等；清代中晚期有王旭高（1798—1862）、孟河名醫費伯雄（1800—1879）、丁甘仁（1866—1917）、湖湘名醫羅國綱（18世紀中葉）、鄭欽安（1824-1911）等。

2 清代醫家各論

2.1 喻嘉言：關門不利，胃火傳腎喻嘉言認為，消渴始于胃，而后進展為腎消和肺消，“消渴始于胃而極于肺腎，走為中上下之三消”[9]。腎消的臨床表現是消渴基礎上，伴有以下小便混濁、水腫、少腹灼痛等下焦癥狀：（1）小便混濁而多：“小溲混濁如膏，飲一溲一，腎消之證”；（2）小便混濁伴少腹灼痛：“少腹冤熱而痛，出白液，名曰蠱，明指腎消”；（3）口渴尿頻伴腰疼：“腎消……發渴，小便數，腰疼痛”。

腎消的病機是中消胃熱傳于腎。勞倦傷及大氣宗氣和胃氣，谷氣停留胃中化熱入里，發為中消，中消之胃熱傳于下，則發為腎消，“……消中，隨其或上或下，火熱熾盛之區，以次傳入矣。”[9]“胃以其熱，由關門下傳于腎，腎或以石藥耗其真，女色竭其精者，陽強于外，陰不內守……腎消之證成矣。”[9]由此可見，關門是胃熱傳腎的通道，濫用石藥或房勞不節，耗傷腎精導致關門不利，是胃熱易于下傳到腎的關鍵因素，胃熱傳于腎則發為腎消。

中消濫用下法或過用寒涼傷正也是腎消病機之一。以往的醫家認為消渴屬胃熱，多用承氣，喻嘉言認為這會使邪隨藥降，導致腫脹，“輒投承氣……膀胱不受，大腸受之矣。豈不乘其藥勢，傳為痢下、鶩溏、中滿、腫脹之證乎？”過用寒涼也會導致腫滿，“（消渴病）用寒涼太過，乃至水勝火湮，……漸成腫滿不救。”消渴病久水腫一般屬腎消，臨床上出現水腫的患者最常見的原因也是糖尿病腎臟疾病。

2.2 陳德求：胃火傳血、心火下趨陳德求也認為腎消病機是中消胃火傳變于下，不同的是其傳變途徑是血分，“（三消）其源皆本于胃…（胃火）傳于血分，則為下消[10]。”但對于血分為何導致為下消，則沒有詳述，有待進一步研究。另外，腎消還與心火相關，“（下消）不但胃熱下流，而心之陽火，亦因下趨于腎”[10]，即胃火與心火共同作用導致腎消。

2.3 陳士鐸：腎虛火浮，多飲水停陳士鐸認為三消病機均為腎水不足，陰虛火燥。“消渴之癥，雖有上、中、下消之分，其實皆腎水之不足也。”“消癥非火不成也。”[11]但在《辯證錄·消渴門》中，他提到了腎水泛上作消、腎火上沸作消兩種類似于腎消的證型：

腎水泛上作消的臨床表現是口干、多飲、多尿，痰清，面熱唇紅而口舌沒有明顯異常，“小便甚多，飲一斗溲一斗，口吐清痰，投之水中，立時散開，化為清水，面熱唇紅，口舌不峭，……腎水泛上作消。”[12]命門火衰，寒水泛上故多清痰；腎中之寒逼迫腎火上行，成為龍雷之火，龍火居于上焦傷及津液則口渴，“蓋下寒之極，逼其火于上焦，故作渴耳。此火乃腎中之火，即龍雷之火也。”[12]

腎火上沸作消的臨床現是口渴較普通消渴要輕，但口干舌燥而欲飲，痰涎白沫較多，且伴有氣喘，“（消渴）口干舌燥，吐痰如蟹涎白沫，氣喘不能臥，但不甚大渴，渴時必須飲水……腎火上沸之消癥”[12]。腎水不足，水不制火，“火無水不養，亦無水不藏，……水之不足，必至火之有余”[12]，腎火上越，腎火居于咽喉口齒故口渴，腎火蒸騰腎水故多痰涎白沫，腎火傷及肺液故氣喘。陳士鐸“水不足而火有余”這一說法與陰虛火燥論有相似之處。

可以看出，以上兩種證型病機均為腎中之火浮游，兩者區別在于前者因腎寒逼迫，陰盛格陽；后者因腎水不足，陰不制陽。另外，陳士鐸在治三消腎水不足時加入茯苓、車前子等藥利水，直接原因是“消渴飲水多，膀胱有積水，故需利水”[12]，另一方面可以“分消水濕之氣，使火從膀胱出”[11]，已經開始認識到濕存在于腎消病機中。

2.4 汪蘊谷：真元不足，龍火相灼汪蘊谷屬新安醫家中的固本培元派[13]，他認為三消病機均為腎陰虧虛，龍火浮游屬，“腎水虧虛，則龍火無所留戀……火灼在下，耳輪焦而面黑，身半以下肌肉盡削，小便所出白濁如膏。”[14]耳輪干枯，面黑，肌肉減少，小便白濁是腎消的辨證要點，腎陰虧虛，龍火下灼，腎被消爍，是腎消病機。

陳士鐸認為龍火是命門火衰所致，汪蘊谷則認為龍火是腎陰虛，兩人對龍火的看法似乎有所差別。

2.5 葉天士：腎消發病，陰陽為綱葉天士本人對腎消的思想主要見于醫案中。“楊二八，渴飲頻饑，溲溺混濁，此屬腎消，陰精內耗，陽氣上燔，舌碎絳赤，乃陰不上承，非客熱宜此，乃臟液無存。”（《臨證指南醫案·三消》楊某案）楊某癥見口渴、多食、小便混濁，其病機為腎陰虛，陰不制陽，熱灼于腎則小便混濁，陽氣上燔，陰氣不能上承制約陽氣，則見上熱諸癥。腎陰腎陽為各臟腑陰陽之本，腎陰虛則全身臟腑陰液不足，故發腎消。“俞……中年，下元先虧腎臟陰中之陽，不司涵煦，陰不承載于上，遂渴飲溲頻溺，有硝鹵之形。”（《葉天士晚年方案真本》俞某案）俞某癥見口渴、小便頻數、似有結晶，其病機在于腎陽虛，不能蒸化腎水，腎陰不能上承。

以上兩則醫案，一為腎陰虛，一為腎陽虛。葉天士門人鄒滋九注解《臨證指南醫案·三消》時指出，三消基本病機陰虛陽亢，但其根本在于腎陽虛和腎陰虛，故腎消也可以腎陰虛、腎陽虛為綱。

2.6 沈金鰲：虛火傷肺，金不生水沈金鰲提出火邪犯肺，肺不能滋腎是腎消病機。“溲便頻而膏濁不盡……蓋緣腎水虧損，津液枯竭，水虧火旺……肺被火邪，不能生腎，故成下消”，指出尿頻、尿液混濁為腎消辨證要點，腎水不足陰虛火旺，肺為虛火所傷，不能滋養腎是腎消病機。由此可見，腎消病機除了腎陰虛基礎外，肺被火傷也是關鍵因素。

與此類似，陳士鐸治腎火上沸作消加入麥冬，并指出其作用“不特子母相生，且防禍患于未形”；新安醫家程鐘齡也指出下消需“滋上源以生水”，表明肺的功能異常與腎消相關[15]。

2.7 費伯雄：水虧火旺，腎兼濕熱費伯雄認為腎消的病機是腎陰虧虛，陰虛火旺，“（下消）腎陰既耗，孤陽無依”[16]，不過在下消專方烏龍湯中，他“少參以清利”，加入茯苓、澤瀉、車前子等利水滲濕藥。消渴用滲濕藥由來已久，《金匱要略》即指出消渴小便不利用五苓散，腎氣丸有澤瀉、茯苓；清代陳士鐸的合治湯、王旭高治消渴兼有腳氣濕熱蘊結下焦癥的豬肚丸，方中均用到車前子。腎陰虧虛，理當顧護津液，為何輔以清利滲濕呢？陳士鐸在論述合治湯時指出其作用是分消水濕之氣，使火從膀胱出。下消雖源于腎水不足，但火居下焦，亦可與水濕相搏，出現濁淋水腫等癥，故輔以滲濕，分消濕熱。

秦景明《癥因脈治外感三消》中提出酒濕水飲之熱和時行濕熱久居人體，郁而化熱，濕熱化燥致消。費伯雄是孟河名醫，吸取了溫病學派的治療經驗，對濕熱有系統的認識，從烏龍湯可以看出，濕熱蘊結下焦也是腎消病機之一，但他對于濕熱在下消中的機理尚缺乏詳細的論述，有待進一步考證。

2.8 羅國綱：濕熱相搏，發為腫脹湖湘名醫羅國綱也提到濕熱蘊結是消渴水腫的病機。他指出三消的病機則均在于實火和虛火，“小便黃赤，或為淋濁，或為膏脂，面黑體瘦（為腎消）……三消者，屬火證也，然有實火者，以邪熱之有余也，有虛火者，以真陰之不足也。”[17]消渴患者若土虛，就會因水道不通而濕蘊化熱，濕熱聚結于皮膚則表現為腫脹，“（三消）土虛不能滲濕而生熱，濕熱相搏，不能傳化，發于皮膚，身必腫脹。”[17]消渴繼發的腫脹一般屬腎消，可見脾虛濕熱與腎消也存在一定關系。

2.9 鄭壽全：風火擾腎，或真火浮游于下鄭壽全認為腎消病機為肝風和心包之火下擾腎氣。他認為三消病機相同，都是肝脾升降失常，肝動生風，肝風引動心包之火，風火相煽而生消渴，當風火侵犯病位在腎時，就發生下消，“心包之火挾肝風而攪動海水，腎氣不能收攝，遂飲一溲二而為下消。”[18]另外鄭欽安也指出，除心肝之火下擾導致腎消外，先天真火浮游于下也可導致腎消，這與固本培元派的說法一致。

3 討論

清代醫家對腎消的辨證與治療進行了系統的總結和完善。辨證上，一般將伴有下焦癥狀的消渴病歸于腎消，主要臨床表現為“尿少，混濁尿”等小便異常癥狀和“肢腫和鼓脹”等水腫癥狀，不過這些癥狀在明代已被大量描述，清代醫家在這方面似乎沒有太多的發展。

清代醫家已經認識到消渴可由中消傳為腎消，并形成了較為完善的傳變理論。這一學說以喻嘉言的理論最具代表性，他認為消中傳變和誤治是導致腎消的重要原因。

從病機上看，清代論治腎消不離腎虛，其他病機一般都是在腎陰虛、腎陽虛，或腎氣虛的基礎上進行完善。喻嘉言重振了從脾胃論治消渴的理論，指出了中消傳變發為腎消的機理，陳德求胃火傳血，鄭欽安厥陰化火等學說進一步發展了這一理論；陳士鐸、固本培元派醫家、鄭欽安提先天真火浮游導致下消之說，發展了溫補學派命門學說；吳門醫家強調培補真陰的同時佐以滲濕，指出了濕熱與腎消的關系；沈金鰲和程鐘齡強調在養腎陰的同時清肺滋上源，指出了肺與腎消的關系。可見清代醫家對腎消病機的認識，在發展前人思想的基礎上有所創新。

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1浙江中醫藥大學（杭州310053）；2杭州市紅十字會醫院內分泌科（杭州310003）

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（收稿：2017-06-15修回：2017-06-30）