麻醉誘導引起過敏性休克致死1例

楊 潔，高 璐，許 英

（中國人民解放軍第九七醫院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

麻醉誘導引起過敏性休克致死1例

楊 潔，高 璐，許 英

（中國人民解放軍第九七醫院藥劑科，江蘇 徐州 221000）

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“頭痛、頭暈6月，加重2天”于2016年10月12日入院，神志清楚，營養差，既往無高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，無手術和麻醉史，無藥物過敏史。體格檢查示：體溫（T）36.6 ℃，脈搏（P）82 次 ／分，呼吸（R）20 次 ／分，血氧飽和度（SpO2）99% ，血壓（BP）122 ／78 mmHg（1 mmHg＝ 0.133 kPa），雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音；查頭顱MRI顯示：右側顳葉結節狀混雜信號，考慮“海綿狀血管瘤”；血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖均正常。初步診斷為海綿狀血管瘤，無明確手術禁忌證，擬在2016年10月14日全身麻醉下行“顱內占位性病變切除術”。

術前30 min給予肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥 0.1 g，無異常反應。入室常規監測 BP，SpO2，心電圖（ECG），建立靜脈通路，麻醉誘導依次給予依托咪酯注射液（商品名福爾利，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511）20 mg，舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171）25 μg，苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）10 mg靜脈注射，1 min后患者胸腹部出現大片風團樣皮疹，立即給予地塞米松注射液10 mg靜脈注射，5 min后心率（HR）增快至120次／分，BP測不出，SpO2逐漸下降，出現呼吸驟停，考慮為藥物過敏性休克。

立即給予氣管插管，呼吸機輔助通氣，加快輸液，分次給予腎上腺素 0.5 mg，多巴胺 20 mg，阿托品 0.5 mg，氫化可的松 200mg，葡萄糖酸鈣 2.0g，5%NaHCO2125 mL等藥物積極搶救。15 min后測患者BP輕微升高，SpO3仍較低，胸外按壓，電除顫，繼續靜脈注射多巴胺10 mg，30 min后患者BP升高不明顯，通氣漸改善，SpO2漸升，繼續腎上腺素0.3～0.5 mg，共 16次，持續心臟按壓，血管活性藥物應用，清理呼吸道血性分泌物。持續搶救約2 h 后恢復自主心跳，P 102 次 ／分，BP 90 ／67 mmHg，SpO2 86%。繼續輸血擴容，4 h后監測：T 38.3℃，P 112 次 ／分，R 20 次 ／分，SpO294%，BP130 ／80 mmHg；氣管插管，機械通氣，深昏迷，無自主呼吸，雙側瞳孔散大，對光反射消失，雙肺聽診可及少許濕羅音，心律齊，腹軟，腹部叩診鼓音，各種反射消失，后轉重癥加強護理病房(ICU)繼續觀察治療。整個麻醉及搶救過程歷時4 h，共輸注液體1 800 mL（晶體量 1 300 mL，代血漿 500 mL），液體出量，尿量100 mL，暫停手術。重癥監護室觀察治療期間患者一直昏迷，狀況未改善，69 h后再次心臟停搏，搶救無效，死亡。

2 討論

2.1 藥物分析

藥源性過敏性休克的特點：有休克表現，即血壓急劇下降到80／50 mmHg以下，出現意識障礙；休克出現前或同時，過敏性相關癥狀，如皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹，支氣管痙攣等呼吸道阻塞，發紺、心悸、出汗等循環衰竭癥狀[1]。本例患者考慮過敏性休克原因是根據其臨床表現，皮膚出現風團樣紅疹、血壓驟降、心率加快等。患者搶救2 h后肺內氣體交換改善，心臟復蘇，但腦組織及其他重要臟器長時間嚴重缺血、缺氧較難維持器官功能，患者一直處于昏迷狀態，整體狀況較差，心臟停搏搶救無效死亡。患者使用的麻醉誘導藥物有依托咪酯、舒芬太尼、苯磺順阿曲庫銨。依托咪酯為巴比妥類靜脈短效催眠藥，主要不良反應有腎上腺皮質功能失調與注藥處疼痛，術后惡心嘔吐、心律失常等少見，與芬太尼合用時出現肌肉僵直或陣攣[2]。依托咪酯注射液一般無過敏等不良反應，依托咪酯乳劑中脂肪具有抗原性，會引起過敏[3]。舒芬太尼主要不良反應為典型的阿片樣癥狀，如呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強直、肌陣攣、惡心嘔吐、眩暈、縮瞳、尿潴留等，注射部位偶有瘙癢和疼痛，較少發生過敏反應。根據不良反應誘導藥物中引起過敏的常見的是非除極肌松藥（NMBA）苯磺順阿曲庫銨所引起[4]，可能由于高敏致休克、呼吸驟停。順阿曲庫銨為中效NMBA，是阿曲庫銨的立體異構，屬于變異喹啉類。最早認為它僅釋放少量組銨，在一定程度上避免了阿曲庫銨釋放組銨引起的嚴重的血流動力學改變，但從1995年順阿曲庫銨投入臨床使用開始，就有引起過敏反應的報道。NMBA的季胺結構，作為特異性抗原表位引起免疫介導的過敏反應。過敏樣反應是藥物直接作用于肥大細胞和是堿性粒細胞表面，引起組胺釋放，但無抗體產生，第1次注射即可發生，臨床及癥狀與組胺量相關。阿曲庫銨引起的過敏反應常見表現為皮膚潮紅和皮疹[5-7]。該患者靜脈注射依托咪酯后無明顯過敏，靜脈注射阿曲庫銨后立刻出現過敏性皮疹，時間關系較強，依托咪酯、舒芬太尼出現過敏性休克極少，肌肉松弛藥引起過敏較常見，該病例主要考慮阿曲庫銨過敏，由于患者狀態一直不好，因家屬反對，未進行皮膚敏感試驗，最終未能明確是哪種藥物所致過敏性休克。

2.2 臨床建議與應對措施

過敏性休克屬于Ⅰ型超敏反應，也稱為速發型超敏反應，是由外界的抗原性物質（某些藥物是不全抗原，進入人體后與蛋白質結合成為全抗原）進入體內，刺激了免疫系統產生相應的IgE抗體，其中IgE的產量因體質不同而有較大差異。特異性IgE有較強的親細胞特質，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細胞”結合。此后當同一抗原物質再次與已致敏的機體接觸時，就能激發廣泛的Ⅰ型變態反應，其中各種炎性細胞釋放的組胺、血小板激活因子等是造成組織器官水腫、滲出的主要生物活性物質。麻醉中使用的全身麻醉藥物如依托咪酯、異丙酚、硫噴妥鈉、氯胺酮等均易發生過敏反應。局部麻醉藥物如普魯卡因、利多卡因等發生過敏性休克的病例國內外均有報道。肌肉松弛劑是麻醉藥物中最易引起過敏反應的藥物，占全身麻醉過程過敏反應的半數以上，其中琥珀膽堿的過敏發生率最高。阿片類藥物嗎啡易引起組胺釋放，芬太尼可能引起嚴重的過敏反應。在麻醉誘導過程中應該對藥物過敏反應有充分的認識及判斷，密切觀察患者的生命體征變化，迅速識別過敏性休克的發生，立即作出相應處理、抗休克治療。藥源性過敏性休克致死的發生率雖低，但危害極大，平均死亡時間為用藥后5 min[8]，故及時發現處理非常關鍵。

通過此案例，對于過敏性休克，建議如下：1）醫生應詳細詢問患者的藥物過敏史，特別是高敏體質者、既往發生過敏的患者，應引起重視。2）了解容易引起過敏及過敏性休克的藥物，應用時尤其注意；提醒醫生同時關注藥物配伍及輸液反應，及時與護士溝通，減少不良反應的發生。3）發現異常及時處理，發生過敏性休克要立即停止進入并移除可疑的過敏原或藥物。4）改善缺氧，給予吸氧，呼吸抑制時給予人工呼吸；喉頭水腫影響呼吸時，必要實施氣管切開。5）立即給0.1%腎上腺素，小兒 0.01 mg ／kg，每次最大劑量 0.5 mg，皮下注射，必要時每隔 15 min 重復 1 次；成人 0.3～0.5 mg，皮下或肌肉注射，靜脈注射劑量1～2 mg，酌情重復。腎上腺素是過敏性休克的首選藥，可以通過激動α，β受體，加強心肌收縮，升高血壓，同時舒張支氣管平滑肌，并能抑制肥大細胞的釋放過敏性物質如組胺等，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫。過量的腎上腺素應用是引起心肌缺血、心律失常的原因。有指南推薦，腎上腺素肌肉注射 0.3～0.5 mg，必要時 15 min左右重復劑量[9]。6）及早應用抗組胺藥物異丙嗪25～50 mg肌肉注射；地塞米松10～20 mg靜脈注射，潑尼松200～400 mg靜脈滴注；支氣管擴張藥沙丁胺醇及氨茶堿靜脈滴注。7）快速輸液，補充血容量，使用血管活性藥物，強心、維持水電解質及酸堿平衡等。8）氣道阻塞時行氣管插管，發生心臟驟停，立即胸外按壓等心肺復蘇搶救措施。9）觀察與記錄，密切觀察患者意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化[10]。

[1]孫旌文.207例藥源性過敏性休克分析[J].藥物流行病學雜志，2016，25(10)：643-645.

[2]李家泰.臨床藥理學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2001:1263.

[3]紀 政，劉立東.脂肪乳注射液致過敏性休克1例[J].中國藥物警戒，2007，4（1）：47.

[4]朱學武.阿曲庫銨引起嚴重過敏性休克一例[J].臨床麻醉學雜志，2003，19（10）：627.

[5]高藝凡，楊 程，李 宏.苯磺順阿曲庫銨致過敏性休克[J].藥物不良反應雜志，2013，15（1）：52-53.

[6]南美紅，樸月蘭，袁 強.阿曲庫銨麻醉誘導過敏性休克1 例[J].中國傷殘醫學，2014，22（16）：98.

[7]李國良，范益明，王 靜，等.麻醉誘導期嚴重過敏性休克搶救成功一例[J].臨床麻醉學雜志，2012，4，28（4）：388.

[8]Laporte JP，Latorre FJD，Gadgil DA ，et al.An epidemiologic study of severe anaphylactic and anaphylactoid reactions among hospital patients:methods andoverall risks[J].Epidemology，1998，9(2):141-146.

[9]Kemp SF，Lockey RF，simons FE ，et al.Epinephrine:the drug of choice for anaphylaxis-a statement of the World Allergy Organization[J].Allergy，2008，63(8)：1061.

[10]宋 水，李 松.過敏性休克搶救9例搶救體會[J].人民軍醫，2015，58(7):849.

R969.3；R971+.2

D

1006-4931(2017)17-0095-02

10.3969 ／j.issn.1006-4931.2017.17.033

楊潔，女，大學本科，初級藥師，主要從事臨床藥學工作，（電子信箱）jieyangfly＠163.com。

許英，女，大學本科，主管藥師，主要從事臨床藥學工作，（電子信箱）41444629＠qq.com。

2017－02－08)