2型糖尿病并發正常血象的敗血癥1例

彭航婭,王曼曼,曾龍驛,穆攀偉

(中山大學附屬第三醫院 內分泌科,廣東 廣州510630)

*通訊作者

2型糖尿病并發正常血象的敗血癥1例

彭航婭,王曼曼,曾龍驛,穆攀偉*

(中山大學附屬第三醫院 內分泌科,廣東 廣州510630)

敗血癥是致病或條件致病菌侵入血液循環中生長繁殖、產生毒素和其他代謝產物所引起的全身性感染。臨床上常將白細胞(WBC)總數≥12*109/L、中性粒細胞百分比(NEUT%)≥80%作為提示感染的常用指標，然而，由于用藥、應激、創傷和患者本身造血系統等因素的影響，仍然有32%的感染者不伴有白細胞水平的升高[1]。本文報告1例血象完全正常的敗血癥，供大家參考。

1 臨床資料

患者，女性，63歲，因“口干、多飲、多尿5年余，頭痛5 d”于2015年5月25日收入中山大學附屬第三醫院內分泌科。患者于5年余前無明顯誘因出現口干、多飲、多尿，后規律使用“門冬胰島素30”治療，血糖控制情況不詳。5 d前無明顯誘因出現枕部疼痛，為間斷性，可放射至頸部，伴咳嗽，無發熱、流涕、咯痰、尿頻、尿急、尿痛，3 d前至中山大學附屬第三醫院內分泌科就診。實驗室檢查：空腹血糖:16.29 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c):10.1%；尿常規顯示：尿糖(3+)，潛血(2+)，白細胞(3+)，白細胞計數:1072.4個/μl，紅細胞計數:37.80/μl。門診考慮“2型糖尿病并上呼吸道和泌尿道感染”予“左氧氟沙星”抗炎及化痰止咳對癥治療，咳嗽稍好轉，為治療糖尿病而收入內分泌科。入院體查：體溫:36.6℃，心肺未查及異常。左側腎區輕叩擊痛。血常規：白細胞計數(WBC):8.42*109/L，中性粒細胞絕對值(NEUT)：5.81*109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%):69%，紅細胞計數(RBC):3.56*1012/L,血小板計數(PLT):136*109/L；尿常規：尿糖(3+)，潛血(2+)，蛋白質(2+)，白細胞(3+)，白細胞計數:3011.8個/ul，紅細胞計數:20.8個/μl。胸片和腹部彩超未見明顯。

入院后給予胰島素泵強化降糖治療，“頭孢泊肟酯片0.1 g bid”抗感染。入院第2天晚8:00出現發熱，伴畏寒、寒戰，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿頻、尿痛。查體：體溫:38.2℃，雙肺呼吸音粗，左側腎區輕叩擊痛，較入院時無明顯變化。急查血常規：WBC:8.14*109/L，NEUT：6.02*109/L，NEUT%:74%，RBC:3.61*1012/L，PLT:137*109/L。留取血尿做培養。停用“頭孢泊肟酯片”改為“頭孢呋辛 1.5 g iv drip qd”抗感染，冰敷和“復方氨基比林”肌注，體溫降至37.5℃。入院第4天，患者血培養結果回報：革蘭陰性桿菌生長(大腸桿菌)；尿培養結果未見細菌生長。患者仍有發熱，最高可達39.6℃，伴寒戰。于入院第5天將抗生素調整為“莫西沙星0.4 g iv drip qd”。患者體溫逐漸下降。入院第6天復查血常規：WBC:7.12*109/L，NEUT：3.3*109/L，NEUT%:46%，RBC:3.08*1012/L，PLT:121*109/L。復查血培養后報告未見真菌、細菌及厭氧菌生長。入院第12天患者出院，復查血常規：WBC:7.41*109/L，NEUT：4.43*109/L，NEUT%:59%，RBC:3.06*1012/L，PLT:285*109/L；尿常規結果正常。

2 討論

敗血癥發病率一直維持在較高水平，特別是對于糖尿病患者。資料顯示糖尿病患者合并感染繼發敗血癥的發生率為2.7%，占成人住院患者敗血癥發生率的19.3%[2]；多以革蘭陰性桿菌感染多見，血源性播散發生率高達32.4%[3]。因此早期識別及早有效治療是減少敗血癥致死率的關鍵。

血培養是診斷敗血癥的金標準，但是其費時較長，陽性率不高，不能滿足臨床快速診斷的要求，因此探討敗血癥早期預警方法具有重要的臨床意義。目前血常規仍然是診斷敗血癥的最基本方法，其表現通常為白細胞增高，且以中性粒細胞增高為主。本例患者在使用口服抗生素的情況下出現高熱、寒戰，血培養提示大腸桿菌生長，改為靜脈使用抗生素后，癥狀才逐漸好轉，綜合以上臨床資料其敗血癥的診斷是明確的。但是該例患者病程中多次血常規檢查提示白細胞總數和中性粒細胞百分比均在正常范圍，與臨床常見的敗血癥實驗室檢查結果并不一致，考慮可能與之前使用口服抗生素有一定關系。值得注意的是有研究提示以白細胞總數來判斷炎癥狀態是不全面的，特別是糖尿病患者，由于營養不良、免疫力低下、機體反應差等原因，更容易出現漏診[4]。一般而言，中性粒細胞處于機體抵御微生物病原體特別是化膿性細菌感染的第一線，敗血癥患者中性粒細胞的凋亡率顯著下降，因此表現為中性粒細胞增多[5]。然而，由于糖尿病患者的糖代謝紊亂，使得中性粒細胞內谷氨酸鹽活性下降，影響蛋白、脂質及核酸的合成，縮短了中性粒細胞的壽命，導致中性粒細胞減少[6]。兩者的綜合作用可能是本例患者中性粒細胞總數和比值均維持正常水平的原因。

有鑒于此，敗血癥早期預警方法的探討持續不斷。新近有研究表明菌血癥患者中性粒細胞體積分布寬度(neutrophil distribution width,NDW)明顯增加，以NDW=23作為切點，菌血癥診斷的特異性為100%，敏感性為69%[7，8]，說明NDW可以作為診斷感染的可靠指標。另有研究提示中性粒細胞CD64在診斷敗血癥方面具有重要價值，其敏感性和特異性可達94.6%和88.7%，陽性預測值和陰性預測值分別達89.8%和94%，如果將CD64和中性粒細胞總數結合可以指導抗生素藥物的臨床應用[9]。最近還發現一些新的感染標志物，如：腎上腺髓質素、可溶性髓樣細胞觸發受體1也對敗血癥診斷和病情判斷有較高的指導意義[10]，對此有必要進行更好地探討。

敗血癥目前還是臨床較為常見的疾病，其臨床表現多樣，實驗室檢查可能出現血象完全正常，特別是對于老年、糖尿病和已經使用抗生素的患者，對此要有足夠的警惕，應該將臨床表現和血常規、NDW、CD64等實驗室指標相結合進行綜合分析，必要時盡早行血培養以免漏診造成嚴重后果。

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1007-4287(2017)06-1087-02

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