從《內經》談周永明教授治療失眠的臨床經驗

鄭丹丹，周永明(指導)

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

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經 驗 傳 承

從《內經》談周永明教授治療失眠的臨床經驗

鄭丹丹，周永明*(指導)

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

從《內經》角度介紹周永明教授治療血液病患者失眠的臨床經驗。失眠是一類經常不能獲得正常睡眠的病證，嚴重影響著人們的正常生活。周師長期從事血液病研究，臨床上較多血液病患者被失眠所困擾，其病機可分為氣血虧虛，心失所養；肝經郁熱，陰不制陽；情有所倚，心神不安；血熱內雍，上擾心神。治療時應把握陰陽總綱、辨證論治，并適時予以心靈疏導，以求良效。

內經；周永明；失眠；臨床經驗

失眠在中醫學中稱為“不寐”，此名最早見于《難經·第四十六難》，是指以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。病情輕重不一，輕者入睡困難，或寐而易醒，時寐時醒，甚至醒后不能再睡，重則徹夜不眠。充足的睡眠不但能解除一天的疲乏，保證次日正常的學習和工作，也能促進機體生長發育，是健康必不可少的因素。近年來，隨著社會科學技術的不斷更新和提高，人們生活及工作、學習壓力日益增加，不少人飽受失眠困擾，其發病率也呈逐年升高趨勢。

周永明教授系上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院血液科主任醫師、碩士研究生導師、博士生導師、博士后指導老師，從事血液病臨床及科研工作數十載，在中醫藥治療血液病方面有其獨特的見解。筆者有幸隨師侍診多年，發現不少血液病患者被失眠所困擾，且周師在治療這類患者經驗頗豐，故從《內經》角度對周師治療失眠的臨床經驗總結如下。

1 《內經》對失眠的認識

《內經》中稱失眠為“臥不安”“不得臥”“目不暝”，原文對其論述較多，根據病因的不同，可以將失眠的機理概述如下。

1.1 營衛不和，陰陽不交

衛氣在人體內正常運行與睡眠關系密切，營衛不和、陰陽不交是失眠發生的主要機理。《靈樞·大惑論》曰：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣。”《靈樞·寒熱病》曰：“陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目。”指出衛氣留于陽，致陽氣、陽蹺脈盛，陰氣虛，陰陽不得相交，從而產生失眠。

1.2 胃氣不和，陽明氣逆

《素問·逆調論》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。《下經》曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”《素問釋義》亦曰：“衛氣晝行于經則寤，夜行于藏則寐，而衛氣之出入依乎胃氣，陽明逆而諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥。”指出胃和降功能減弱，陽明之氣逆而向上，影響衛氣的運行，使得陽不能入于陰，從而導致“不得臥”。說明脾胃功能失常，不能運化水谷精微，導致中焦氣機不利，從而影響衛氣的正常運行，也是失眠發生的機理之一。

1.3 邪氣擾臟，五神不安

《靈樞·邪客》有曰：“今厥氣客于五臟六腑則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不暝。”指出邪氣內客臟腑，臟腑氣機逆亂，也可影響衛氣在體內的正常運行，陽氣盛，不能入于陰，陰陽不交，從而導致失眠，但邪氣客于五臟所致的失眠也有其各自不同的特點。

1.3.1 正邪客臟

《靈樞·淫邪發夢》曰：“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”指出“正邪”與“虛邪”所致失眠有所不同，因“正邪”致病性弱，多見臥不安而多夢的情況，故此類失眠當屬輕癥。

1.3.2 火熱擾心

《素問·熱論》曰：“傷寒一日，……二日，陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻，絡于目，故身熱，目痛而鼻干，不得臥也。”指出人體感受外邪，入里郁而化火，邪熱內迫心包，上擾神明，亦可致失眠。

1.3.3 五臟氣滯

《靈樞·脹論》曰：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安……脾脹者，善噦，四肢煩，體重不能勝衣，臥不安。”《素問·痹論》曰：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》亦曰：“肝雍，兩脅滿，臥則驚，不得小便。”指出氣機阻滯，氣悶不舒，影響到心脾；或肝郁氣滯，魂不入舍；或肝氣太過，雍阻經絡皆可導致失眠。認為五臟皆藏神，神安于五臟則夜能安眠，邪客五臟，則臥不安。

1.3.4 水氣上逆

《素問·評熱病論》曰：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則喘甚也。”《素問·水熱穴論》曰：“故水病，下為肘腫大腹，上為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也。”指出水氣之病多源于腎，水氣上逆所致的失眠多于腎臟相關。因腎主水，腎虛膀胱氣化不利，水液上泛，迫于肺影響到肺的宣發肅降功能，則可出現咳喘；隨陽明之氣逆而犯胃，則胃不和而不得臥；亦可影響到衛氣的正常運行，使陽不得入于陰，而致目不暝。

1.4 氣血虛衰，臟腑失養

《靈樞·脈度》曰：“氣并相還，則為濡目，氣不榮則目不合。”《靈樞·營衛生會》曰：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而也暝。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝。”指出氣血是人體重要的營養物質，有溫煦機體及滋潤臟腑的作用，若人之氣血虛弱，臟腑失養，可引起失眠。其中還特別強調了老年人也不能寐多屬于氣血虛衰，此為氣血不足引起衛氣運行失常所致。

1.5 情有所倚，心神不安

《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”后世多認為此處“精”應作“情”理解，指思想集中于一事一物，過于興奮，則眠不能安。

2 周永明教授對血液病失眠患者病機的認識及治療經驗

通過《內經》中有關失眠原文的論述，認為衛氣的正常運行與神在睡眠中起到非常重要的作用，失眠的發生與二者關系密切。筆者主要從事血液病研究，跟隨周師學習數年，發現不少血液病患者都有失眠的情況。雖然血液病病種繁多，病情復雜多變，且以惡性居多，但從臨床表現來看，多屬于中醫“血證”“虛勞”等范疇。 血液病的發病多因虛致實、虛實夾雜，或因正氣不足而外感邪毒，或因邪毒外感而傷及正氣，正邪交爭而發病。正氣虧虛為發病的內因，外邪侵襲為發病的外因。患者或因先天不足，稟賦薄弱，感受胎毒，或因后天失養、飲食情志所傷等，導致機體正氣不足，易于感受毒邪，病變多屬本虛標實、虛實夾雜。其病機特點為脾腎虧虛為本，邪毒內蘊為標，瘀、熱、痰、濕等可出現在疾病的各個階段。

2.1 血液病患者失眠的主要病機

2.1.1 氣血虧虛，心失所養

多見于老年及貧血較重的患者。正如《內經》原文所述：“衛氣晝行于陽，夜行于陰，老年人氣血不足，肌肉枯槁，衛氣運行之道艱澀不同，五臟功能失調，營氣衰少，衛氣內擾，營衛運行失常，白晝不能出行于陽，夜晚不得入行于陰，故晝不精而夜不暝。”這是因為氣血虧虛，引起衛氣運行逆亂而致。貧血患者也常出現失眠，因氣為血之帥，血為氣之母，血能載氣，亦能養氣，血虛可致氣虛，故有氣血兩虛。氣血乃人體的重要營養物質，具有溫煦和滋養臟腑的作用，又“心主神明”，且其功能有賴于氣血的濡養，氣血兩虛，心失所養，不能主神明，則可致失眠。

2.1.2 肝經郁熱，陰不制陽

多見于性格急躁易怒的患者。肝主疏泄，性喜條達，調暢全身氣機，患者常因情志不舒，導致肝氣郁滯，甚而化火，耗傷肝陰，陰虛不能制陽，陰虛陽亢，肝陽上擾心神，魂不守舍而不寐。正如唐宗海《血證·臥寐》所云：“肝病不寐者，肝藏魂，入寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。明確指出了肝郁不寐的機理。

2.1.3 情有所倚，心神不安

血液病多為惡性疾病，病情復雜多變，臨床治療費用較高，且預后較差。多數患者知道自身疾病后思想包袱沉重，精神崩潰，心中充滿了恐懼和無助，總是想著疾病和死亡的事情，以致不能安臥。

2.1.4 血熱內雍，上擾心神

還有一部分患者為出血性疾病，主要為血熱內雍，迫血妄行所致。溫熱之邪入于血分，或火熱之邪入里傷陰，致血熱內盛，上擾神明，神不安舍，以致不寐。

2.2 臨床治療經驗

因血液科患者多為久病重病，以虛實夾雜者為多，周師在治療這類患者時，一方面積極治療原發病，扶助正氣以達邪；另一方面輔以多種方法安神助眠。失眠的病因雖多，但根本還在于陰陽失交，這也貫穿于失眠的始終，與原文所述正好相符。故臨證需把握陰陽總綱，辨證論治。對于陰陽不虛而不交者，貴在調，調和陰陽，交通陰陽，使得陽入于陰而失眠自除；對于陰虛陽亢者，重在滋陰潛陽，使陰氣上承而攝納亢陽，而亢陽非潛不能入陰，常用藥物有龍骨、牡蠣、靈磁石、珍珠母、天麻、石決明等；陽熱亢盛者重在清邪熱，邪熱不除神氣難寧，常用藥物有黃連、知母等；對年老體衰、氣血陰精不足者，重在補，補益氣血，養心調脾，常用藥物有當歸、生地黃、大棗、酸棗仁、夜交藤、柏子仁、遠志、合歡皮等；而對于“情有所倚”的患者，要花一定的時間對患者進行溝通疏導，讓患者卸下思想包袱，消除對疾病的恐懼，增強信心，并加用疏肝理氣藥物，常用的有廣郁金、柴胡、木香等。 西醫針對失眠多采用鎮靜類藥物(如安定等)治療，此類藥物副作用大，容易上癮，而中醫正好體現出其優勢，經濟實惠，且安全有效。但不管是用哪種方法治療，在對于一些“情有所倚”的病人，心理疏導是非常必要的。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一

李某某，女，38歲，因“反復皮膚瘀點瘀斑伴齒衄4年余”來診，曾于上海市某三甲醫院完善骨穿等相關檢查，考慮為免疫性血小板減少性紫癜(簡稱ITP)，平素血小板(簡稱Plt)波動于10～40×109之間。近2周來睡眠質量較差，入睡困難，困倦乏力，頭暈耳鳴，面色萎黃，偶感胸悶心悸，夜間盜汗，齒衄反復，伴皮膚瘀斑，舌淡苔白，脈細。辨證為氣血兩虛，心失所養。治擬補益心脾，養血安神。處方：太子參20 g，黃芪24 g，生地黃15 g，桑寄生24 g，杜仲20 g，淮山藥24 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，茯苓12 g，當歸15 g，牡丹皮15 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，麥冬18 g，五味子15 g，夜交藤15 g，制遠志6 g，蒲公英15 g，連翹15 g，大棗15 g，炙甘草6 g。7劑煎服，頭暈耳鳴及盜汗改善，乏力心悸癥狀減輕，臥床1小時內即可入睡。隨證加減治療1月余，患者睡眠情況得到明顯改善，頭暈心悸消失，精神轉佳，盜汗自平，收效良好。

按語：該患者ITP病史多年，久病及腎，腎水不足，不能上濟于心，而使心陽獨亢，心腎不交，故致失眠。平素出血傾向明顯，齒衄反復，累計失血量較多，血能載氣，氣血虧虛不能濡養四肢、頭目，則見困倦乏力，頭暈耳鳴，面色萎黃；氣血虧虛致心血不足，無以上行奉養于心，則可見胸悶心悸；舌脈亦為之佐證。治療采用補益心脾、養血安神為主，同時少佐滋陰補腎之品，以求氣血生化有源，心有所養，失眠自愈。

3.2 驗案二

田某某，女，27歲，因“反復淋巴結腫大3年”來診，外院淋巴結穿刺活檢，病理提示反應性淋巴細胞增生，平素淋巴結反復腫大，情緒異常緊張，擔憂發展為惡性疾病，近半年失眠，每晚只能睡2小時左右，甚則徹夜不眠，嚴重影響工作及生活。頸部淋巴結腫大，頭痛身重，心煩易怒，面紅目赤，口干口苦，時伴惡心，納可，小便色黃，大便難下，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證為肝經化火，兼痰熱內擾。治擬清肝瀉火，滌痰安神。處方：太子參20 g，制半夏20 g，夏枯草15 g，浙貝母18 g，茯苓15 g，制遠志6 g，黃芩15 g，生山梔12 g，炒枳殼10 g，炒黃柏12 g，蟬蛻6 g，白芥子6 g，當歸12 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，生大黃(后下)3 g，車前子(包煎)15 g，黃連3 g，吳茱萸3 g，竹茹15 g，生姜9 g，陳皮6 g，木香6 g，廣郁金12 g，佛手片9 g，炙甘草6 g。服用14劑后，夜間可睡4～5 h，頭痛口苦癥狀減輕，大便暢通。繼續我科門診隨訪治療約半年，上述癥狀明顯改善，睡眠質量及工作效率顯著提高。

按語：本例患者因反復淋巴結腫大來診，平素情緒異常緊張，過度憂慮，肝經郁熱，加之內有伏痰，化火上擾心神，則發為失眠。肝經化火，氣火上逆于頭目，可見頭痛惡心，心煩易怒，面紅目赤，口干口苦，大便難下；痰熱郁結，內擾心神，又可見頸部淋巴結腫大，身重；其舌紅，苔黃膩，脈弦滑均為之佐證。治療以清肝瀉火，滌痰重鎮安神為主，加以疏肝解郁，理氣寬中，并適時給予一定的心理干預，消除其緊張情緒，則失眠可緩解。

3.3 驗案三

陳某某，女，64歲，因“乏力骨痛8年余”來診，當地醫院查M蛋白示IgG、κ輕鏈明顯升高，骨穿涂片顯示漿細胞占26%，明確診斷為多發性骨髓瘤(簡稱MM)，化療4療程后達CR，并長期我科門診中醫藥治療，病情穩定。近期常規檢查評估原發病病情，發現IgG較前升高，有復發趨勢，思想包袱沉重，終不得眠。虛煩不寧，遇事易驚，終日惶恐不安，膽怯心悸，乏力氣短，易汗出，舌淡苔白，脈弦細。辨證為情有所倚，心膽氣虛。治擬益氣鎮驚，安神定志。處方：黨參15 g，黃芪20 g，桑寄生24 g，杜仲20 g，熟地黃15 g，茯苓12 g，茯神12 g，遠志6 g，石菖蒲6 g，浙貝母9 g，制首烏15 g，龍齒15 g，酸棗仁15 g，合歡皮15 g，柴胡6 g，郁金12 g，川芎12 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g，伸筋草15 g，白花蛇舌草15 g，白英15 g，木饅頭15 g，川續斷12 g。上藥煎服10劑后，患者乏力氣短及汗出癥狀減輕，同時建議其外出旅游散心，調暢情緒，放下思想包袱，隨訪加減治療3月后睡眠明顯改善。

按語：MM為常見惡性血液病，該患者前期共化療4次，近來復查發現病情有復發趨勢，思想包袱沉重，對疾病充滿恐懼和害怕，以致心神不安，發為失眠。心膽氣虛，可見虛煩不寧，膽怯心悸，乏力氣短，易汗出；其舌淡苔白，脈弦細，亦為心膽氣虛之佐證。治療以益氣鎮靜，安神定志為主，同時給予必要的心理干預，使其情志調暢，減輕恐懼心理，而心神得以安寧。

4 小結

《內經》關于失眠發病原因記載較多，但沒有提出更多有效的治療方法和藥物，對臨床指導是有限的。我們在臨證時，需謹守陰陽，以調和陰陽為治，并以此為基礎辨證用藥，不能一見到失眠就使用養心安神之品，同時也可結合心理治療和生活調適，以取得更好的療效。

國家自然科學基金面上項目(No.81373626)

鄭丹丹(1988-)，女，上海中醫藥大學2014級博士研究生，主要研究方向：中醫藥治療血液病臨床和實驗研究。

周永明*(1956-)，男，主任醫師，主要研究方向：中醫藥治療血液病臨床和實驗研究。

2016-06-21

R249.2

A

1002-2406(2017)01-0022-03

修回日期：2016-07-01