不同手術入路治療胸中段食管癌的臨床療效比較

萬富芳

不同手術入路治療胸中段食管癌的臨床療效比較

萬富芳

目的 分析不同入路手術治療胸中段食管癌的差異性, 探討胸中段食管癌最佳手術入路。方法 128例胸中段食管癌患者, 根據手術入路位置分成左胸組(左胸入路手術)和右胸組(右胸入路手術),每組64例。對比組間在手術指標、腫瘤療效、術后復發率和生存率方面的差異性。結果 兩組淋巴結清掃數目、1年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；右胸組手術時間(203.53±41.59)min、術中出血量(200.57±85.61)ml多于左胸組的(152.61±34.57)min、(79.65±14.93)ml, 差異有統計學意義(P＜0.05)。右胸組2年生存率87.50%(56/64)、中位無瘤生存時間(20.28±2.61)個月、2年內復發率15.63%(10/64)優于左胸組的71.88%(46/64)、(14.35±2.75)個月、35.94%(23/64), 差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 右胸入路和左胸入路手術各有千秋, 左胸入路手術能夠避開重要臟器的影響, 手術操作難度低, 損傷小,并且處理胃段時更符合生理結構特點, 術后恢復更為理想；右胸入路手術由于重要器官的遮擋, 手術操作難度大, 損傷性大, 術后恢復慢, 但術中徹底清掃各處淋巴結, 根治性療效更佳, 故建議根據術者經驗、患者病情及耐受程度等因素科學選擇適宜方案。

右胸入路手術; 左胸入路手術;胸中段食管癌

食管癌屬于高發惡性腫瘤之一, 根治性手術切除腫瘤病灶是食管癌最為重要的治療方式［1-3］, 但是由于不同手術入路之間在手術特點、手術效果上不完全相同, 因此, 合理選擇手術路徑對于食管癌預后極為關鍵［4,5］。本研究立足臨床實踐, 通過觀察兩種常用的手術入路對胸中段食管癌療效的影響, 旨在為臨床合理制定手術路徑提供客觀依據, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧選取本院胸外科2012年5月～2014年11月應用外科手術治療的胸中段食管癌患者128例為分析對象。病例選取標準［6］：①術前經全面檢查診斷為胸中段食管癌, 術后病理檢查確診為原發性食管癌；②術前影像學檢查未見周圍浸潤、遠處轉移等；③能夠耐受手術, 知情同意手術方案, 在術前已自愿簽訂手術同意書；④排除合并縱隔淋巴結轉移、遠處轉移者；⑤排除合并心肺功能異常、肝腎功能不全、凝血功能障礙、其他系統惡性腫瘤等其他病變者；⑥排除70歲以上老年患者；⑦排除失訪者。將所有入選患者根據所選擇的手術入路分為左胸組和右胸組,各64例。左胸組中男35例, 女29例, 年齡37～68歲, 平均年齡(49.63±4.82)歲, 腫瘤直徑3.5～10.5 cm, 平均腫瘤直徑(5.24±2.13)cm, 術后病理分型包括41例鱗癌、23例腺癌；TNM分期分析顯示32例Ⅰ期、20例Ⅱ期、12例Ⅲ期；右胸組中男34例, 女30例, 年齡36～69歲, 平均年齡(49.15±4.76)歲,腫瘤直徑3.0～11.0 cm, 平均腫瘤直徑(5.31±2.12)cm, 術后病理分型包括40例鱗癌、24例腺癌；TNM分期分析顯示31例Ⅰ期、22例Ⅱ期、11例Ⅲ期。兩組男女比、年齡、腫瘤直徑、癌癥病理分型、腫瘤TNM分期等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 右胸組 右胸入路手術：全身麻醉、雙腔氣管插管輔助通氣下, 將患者呈平臥位擺放, 并將右側胸部墊高45°,選擇右前胸第4肋間隙作為手術切口, 切開皮膚、皮下組織等進入胸腔, 探查整個胸腔情況后, 明確腫瘤位置, 并確定無周圍浸潤、手術禁忌后, 游離腫瘤、胸段食管, 切除腫瘤病灶, 并對食管旁、縱隔、喉返神經旁等處的淋巴結進行常規清掃。此后, 在腹部正中做一手術切口(長度10 cm), 常規入腹腔, 探查腹腔, 游離胃體, 保留胃網膜右動靜脈, 清掃胃周和賁門處的淋巴結, 將胃通過切割縫合器制成管狀, 鈍性加大食管裂孔直徑, 待能通過3橫指后, 在左頸部做斜切口(長度5 cm), 將頸段食管充分游離后, 切除2/3食管并清掃頸部淋巴結, 將管狀胃經右側胸腔牽引至頸部, 通過吻合器將管狀胃和食管吻合, 縫合胃壁和胸頂部胸膜, 查無異常, 術畢,關胸。

1.2.2 左胸組 左胸入路手術：麻醉以及術中通氣方式與右胸組相同, 手術中患者呈右側臥位擺放, 并墊高肩部, 在左胸后外側第6肋間作手術切口, 常規入胸腔后, 先探明胸腔情況, 游離腫瘤、胸段食管后, 鈍性分離主動脈弓和弓上食管至鎖骨上方, 清除腫瘤并清掃食管旁、縱隔的淋巴結。在肝脾間作一切口, 切開膈肌, 游離胃, 保護好胃網膜右動靜脈的基礎上, 清掃腹腔干血管、賁門周圍的淋巴結, 制作管狀胃 (同右胸手術), 在左頸部作縱行手術切口, 向上牽引管狀胃完成頸部食管-胃吻合, 查無異常, 關閉手術切口,術畢。

術后全部患者均接受抗感染、胸腔引流、切口換藥、對照治療等胸外科癌癥術后常規處置。

1.3 觀察指標 觀察并統計兩組的手術時間(從進入胸腔開始計時, 至關胸時停止)、淋巴結清掃數量、術中出血量。術后隨訪2年, 統計術后1年、術后2年的生存率和復發率,同時記錄中位無瘤生存時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 右胸組手術時間為(203.53± 41.59)min, 淋巴結清掃數量為(16.87±2.06)枚, 術中出血量為(200.57±85.61)ml；左胸組手術時間為(152.61±34.57)min, 淋巴結清掃數量為(16.93±2.07)枚, 術中出血量為(79.65±14.93)ml,兩組間淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P＞0.05)；右胸組手術時間、術中出血量顯著高于左胸組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組生存情況和復發情況比較 右胸組1年生存率為95.31%(61/64), 2年生存率為87.50%(56/64), 中位無瘤生存時間為(20.28±2.61)個月, 2年內復發率為15.63%(10/64)；左胸組1年生存率為93.75%(60/64), 2年生存率為71.88% (46/64), 中位無瘤生存時間為(14.35±2.75)個月, 2年內復發率為35.94%(23/64)。兩組1年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05), 兩組2年生存率、復發率、中位無瘤生存時間比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

手術治療能夠徹底切除腫瘤原發灶, 是目前食管癌最為有效的根治性治療手段, 但是由于食管位置特殊, 手術危險較高、難度較高, 因此科學選擇手術方案極為重要［7-11］。目前臨床使用最為廣泛的食管癌手術主要為左胸入路手術和右胸入路手術, 兩種入路方法不僅手術切口位置不同、術中操作有所差異, 而且在治療效果上也有較大區別［12-15］。而臨床關于兩種手術價值和預后效果的研究尚無結論, 各中心爭議較大。本實驗結果顯示, 兩組淋巴結清掃數目、1年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；右胸組手術時間(203.53±41.59)min、術中出血量(200.57±85.61)ml多于左胸組的(152.61±34.57)min、(79.65±14.93)ml, 差異有統計學意義(P＜0.05)。右胸組2年生存率87.50%(56/64)、中位無瘤生存時間(20.28±2.61)個月、2年內復發率15.63%(10/64)優于左胸組的71.88%(46/64)、(14.35±2.75)個月、35.94%(23/64),差異有統計學意義(P＜0.05)。說明右胸手術遠期療效更理想,更符合根治性治療原則, 考慮上述差異主要與兩種手術各自特點有關, 其中左胸入路手術在手術時, 能夠避開重要臟器的影響, 手術操作難度較低, 手術損傷較小, 并且處理胃段時更符合生理結構特點, 因此, 術后恢復更為理想, 而右胸入路手術由于主動脈、肝臟、肺等重要器官的遮擋, 手術操作難度較大, 損傷性較大, 術后恢復較慢, 但是由于其在術中徹底清掃各處淋巴結, 因此, 其根治性療效更佳。

綜上所述, 左右胸入路手術根據優缺點, 在進行食管癌手術時, 應根據術者經驗、患者耐受程度等因素科學選擇適宜方案。

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2016-12-27］

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