炎琥寧致變態反應假性白細胞減少1例

汪鐘

·臨床案例·

炎琥寧致變態反應假性白細胞減少1例

汪鐘

炎琥寧致變態反應假性白細胞減少臨床相對少見, 易誤診為血液白細胞疾病。提示臨床接診炎琥寧等藥物過敏表現為主的患者, 白細胞明顯減低時需考慮變態反應假性白細胞減少可能, 避免誤診, 盡早明確診斷。

炎琥寧；變態反應；假性白細胞減少

中藥是我國傳統醫藥, 中藥注射劑是從中藥中分析提純制出的特有的藥物劑型, 具有生物利用度高、作用迅速、療效確切等特點, 但其成分復雜, 應用中發生不良反應事件也較多。本科收治炎琥寧過敏造成白細胞短期內急劇變化患兒1例, 臨床相對少見, 現予以回顧性分析并報告如下。

1 病例資料

患兒, 女, 11歲, 因鼻塞、發熱1 d于2012年12月27日在當地診所行“頭孢哌酮舒巴坦、炎琥寧”輸液治療, 輸液后患兒出現畏寒、高熱, 體溫(T)升至41℃, 急診入院, 既往無藥物過敏史。入院查體：T：39.8℃, 脈搏(P)：160次/min,呼吸(R)：25次/min, 血壓(BP)：90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重(W)：44 kg, 神清, 發育正常, 急性病容, 全身皮膚潮紅,可見紅色皮疹, 未見皮下出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染, 結膜充血；雙側瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏；口唇紅潤, 咽部充血, 扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大, 口腔黏膜光滑。頸軟, 未見頸靜脈怒張, 氣管居中, 甲狀腺正常。雙肺呼吸音粗糙, 未聞及明顯干濕性啰音。心率160次/min,律齊, 心音正常, 未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟；壓痛+,無反跳痛, 全腹未觸及包塊, 肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性, 腸鳴音正常, 未聞及振水音及血管雜音。四肢關節無紅腫、疼痛, 活動自如。神經系統未見異常。住院期間行阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑肟鈉、阿拓莫蘭、磷酸肌酸鈉、葡萄糖酸鈣治療7 d病愈出院。

輔助檢查：2012年12月27日血常規：白細胞2.3×109/L,粒細胞絕對計數1.6×1012/L, 淋巴細胞絕對計數0.6×1012/L,紅細胞、血紅蛋白及血小板正常范圍。鏡下血細胞形態：部分紅細胞中央洗染區擴大；白細胞數量減少, 部分白細胞腫脹退化；血小板散在易見, 以小血小板為主。C反應蛋白(CRP)：16.8 mg/L。肝功能、腎功能、電解質、心肌酶譜正常。入院后予以地塞米松注射液、白霉素及布洛芬治療, 患兒持續發熱, 精神食欲差, 且出現腹瀉, 排黃色稀水樣大便, 當天家屬轉院至武漢協和醫院治療, 協和醫院2012年12月27日查血常規：白細胞30.25×109/L, 粒細胞絕對計數28.6×1012/L,淋巴細胞絕對計數0.85×1012/L, 紅細胞、血紅蛋白及血小板正常范圍；2012年12月28日查血常規：白細胞28×109/L,粒細胞絕對計數25.8×1012/L, 淋巴細胞絕對計數0.96×1012/L,紅細胞、血紅蛋白及血小板正常范圍。肝功能：谷丙轉氨酶95 U/L, 谷草轉氨酶123 U/L。電解質：鉀3.7 mmol/L, 鈉 128.0 mmol/L, 氯101.0 mmol/L, 鈣1.7 mmol/L。尿液常規：尿蛋白(+)；余陰性。心肌酶譜、腎功能、凝血功能、血沉、抗O、乙肝三抗、血脂均正常。2012年12月29日心臟彩超及腹腔肝膽胰脾腹膜后B超未見異常。2013年1月1日血常規正常；2013年1月3日血培養結果無細菌生長。

患兒于2013年3月8日因咳嗽3 d伴發熱1 d再次在當地診所輸液治療(用藥阿莫西林克拉維酸鉀、炎琥寧), 回家后患兒出現寒戰, 全身皮膚潮紅, 下肢皮膚出現斑丘疹、伴瘙癢,雙足水腫, 伴嘔吐胃內容物數次, 急由家屬抱入本院, 查體：T：40.9℃, P：140次/min, R：24次/min, BP：100/90 mm Hg。神清, 全身皮膚潮紅, 鞏膜無黃染；雙側瞳孔等大等圓, 對光反射靈敏；唇紅, 咽充血, 扁桃體Ⅱ度腫大。全身淺表淋巴結未觸及腫大, 頸軟, 雙肺呼吸音粗糙, 未聞及明顯干濕性啰音。心率140次/min, 律齊, 心音正常, 未聞及雜音及心包摩擦音。腹軟；無壓痛及反跳痛, 未觸及包塊, 肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性, 腸鳴音正常, 下肢見紅色斑片狀皮疹、伴瘙癢, 雙足水腫, 四肢關節無紅腫、疼痛, 活動自如。神經系統未見異常。予抗感染(頭孢噻肟鈉), 抑制胃酸分泌護胃(西咪替丁), 化痰(氨溴索)、激素(地塞米松)、退熱(雙氯芬酸鈉栓)補充水電解質等支持對癥治療, 患兒皮膚斑丘疹、瘙癢, 雙足水腫消退, 無寒戰, 仍有中度發熱, 偶有咳嗽,無喘息, 嘔吐胃內容物數次, 腹瀉黃綠色稀水便數次。繼行抗感染抑酸護胃, 激素抗過敏治療, 患兒體溫正常, 無咳嗽、咳痰, 無嘔吐腹瀉等不適, 病愈出院。

輔助檢查：2013年3月8日查血常規：白細胞計數1.20×109/L,淋巴細胞絕對計數0.60×109/L, 粒細胞絕對計數0.50×109/L,紅細胞、血紅蛋白及血小板正常。肝功能、電解質、腎功能、免疫球蛋白及補體正常。CRP 6.50 mg/L, 肺炎衣原體免疫球蛋白M(IgM)陰性(-), 肺炎支原體IgM陰性(-)。2013年3月9日復查血常規：白細胞計數26.40×109/L, 淋巴細胞絕對計數0.60×109/L, 粒細胞絕對計數25.40×109/L, 紅細胞、血紅蛋白及血小板正常。涂片紅細胞大小形態未見明顯異常, 白細胞數目明顯增多, 分類以中性粒細胞為主, 核左移, 血小板散在易見。2013年3月10日再次復查血常規：白細胞15.88×109/L, 中性細胞數13.33×109/L, 淋巴細胞數1.92×109/L, 紅細胞、血紅蛋白及血小板正常。肝功能、腎功能、電解質正常。2013年3月13日復查血常規、肝功能、腎功能、電解質均正常。患兒既往無藥物過敏史, 兩次癥狀均出現在使用炎琥寧時, 其后使用阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑肟鈉、頭孢噻肟鈉均無過敏反應發生, 可以確定為炎琥寧注射液引起。

2 討論

中藥是我國傳統醫藥, 有幾千年歷史, 為我國人民的生命健康做出了重大貢獻, 從中藥中分析提純制出的中藥注射劑, 相比傳統中藥方劑, 具有生物利用度高、作用快、療效好等特點, 近年較多應用于臨床, 但由于中藥成分復雜, 分析提純難度高, 難以完全明確其中所有成分及其結構, 其有效成分或其中提純不能去除的雜質可能含有帶抗原性的物質, 進入血液后, 會誘發肥大細胞釋放出組胺等過敏介質,刺激機體產生抗體或致敏淋巴細胞, 引發過敏反應［1-5］。

炎琥寧注射液主要含有由中藥穿心蓮中提取的穿心蓮內酯進一步加工并適當添加穩定劑制成, 臨床上常用于病毒感染性疾病如病毒性上呼吸道感染、病毒性肺炎等, 該藥能特異性地興奮人體垂體-腎上腺皮質功能, 促進促腎上腺皮質激素(ACTH)的釋放及垂體前葉中ACTH的生物合成, 具有滅活腺病毒、流感病毒等多種呼吸道病毒的作用［2,6-11］。

炎琥寧應用于臨床中發生不良反應常見表現為皮疹、瘙癢, 嚴重者甚至呼吸困難、水腫、過敏性休克等過敏反應；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝功能損害等消化道反應；寒戰、發熱等致熱原樣反應, 血液系統反應較為少見［12-15］。

傳統認為過敏反應是Ⅰ型超敏反應, 當抗原進入機體后誘導機體產生大量的IgE, 并和組織中的Fc受體結合, 使機體呈致敏狀態, 當機體再次接觸抗原的藥物時, 結合半抗原的載體蛋白能與IgE 結合, 使肥大細胞脫顆粒, 釋放血管活性物質, 組胺、白細胞介素、白三烯、緩激肽、5-羥色胺等,使之出現臨床癥狀［3,16］。本病例中患兒出現寒戰, 高熱, 皮膚出現斑丘疹及血管神經性水腫, 嘔吐腹瀉胃腸道反應可視為此種超敏反應。

藥物引起粒細胞減少根據發病機制的不同, 可分為預期性反應和非預期性反應兩大類。預期性反應致粒細胞減少和缺乏的常見藥物如化療藥物、干擾素等；非預期性反應致粒細胞減少和缺乏, 是指特定藥物在不同患者中, 通過不同的機制, 引起外周血中性粒細胞數選擇性減少或缺乏為特征的血液學超敏反應?；颊邔λ盟幬锂a生了特應性反應, 往往無法預測。多數于用藥2～3周內起病, 短者數小時, 甚至偶有服藥后即刻起病者。其發病機制一般認為與免疫機制和骨髓抑制有關［4］?；純虹R下血細胞形態：白細胞數量減少, 部分白細胞腫脹退化?？梢娪辛＜毎茐摹？煽紤]與上述免疫機制相關。但患兒白細胞數目在短時間內出現極大反差, 無法用單一機制解釋, 周圍循環粒細胞分布異常造成的假性粒細胞缺乏癥機制可較為合理解釋這一現象。正常情況下, 中性粒細胞在骨髓形成后再進入血管內, 但僅有1/2 隨血液循環(循環池), 另外1/2緊貼于毛細血管和毛細管后小靜脈的內皮細胞(邊緣池), 不隨血流循環, 故不能在白細胞計數時被檢測到。過敏反應發生時中性粒細胞上一些白細胞粘附分子與血管內皮細胞上的粘附分子被炎性介質所激活, 短時間內使大量白細胞易于粘附于血管壁并穿越內皮細胞移游至血管外而進入組織, 最終導致邊緣池內粒細胞量相對大量增加,血液循環(循環池)內出現短暫的粒細胞相對減少, 造成假性粒細胞減少, 抗感染抗過敏治療下及注射腎上腺素或激素狀態下, 粒細胞可由邊緣池迅速轉入循環池, 使粒細胞計數明顯增高, 同時在感染、過敏反應等情況下, 受粒-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)及粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、粘附分子、趨化因子白細胞介素(IL)-8和IL-1的調節, 粒細胞的生成增加, 從骨髓釋放的和進入血液及組織的粒細胞增多, 造成患兒血白細胞數目出現巨大反差。腎上腺素激發試驗可以較好鑒別真假粒細胞減少。

由于炎琥寧注射劑的變態反應造成的臨床癥狀較重, 為避免應用中的不良反應發生, 生產中應提高制造工藝, 盡量提純, 運輸儲藏中, 應在低溫、避光的條件下運輸、儲藏。臨床應用中應嚴格按照適應證用藥, 不超劑量、高濃度應用,注意兒童、老年人等特殊人群用藥。用藥前仔細詢問有無家族過敏史和既往藥物過敏史, 對曾發生過使用炎琥寧注射劑過敏反應的患者應禁止使用, 有其他藥物過敏的過敏體質患者應謹慎用藥。初次用藥患者, 靜脈滴注時要從緩慢滴速開始, 觀察無反應待機體適應后再逐漸加快滴速, 并適當將速度控制在一定范圍。輸注過程中, 加強用藥監護(特別是用藥30 min內), 密切觀察有無不良反應, 發現皮疹、惡心、嘔吐、發熱、寒戰、胸悶、氣短等異常情況, 應立即停藥并及時做對癥處理, 以避免嚴重過敏事件的發生。一旦出現過敏性休克, 應立即采取相應的搶救措施, 即刻給予吸氧, 靜脈注射地塞米松、腎上腺素等藥物治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.073

2017-03-08］

432000 孝感市第一人民醫院兒科