二級醫院ICU患者48小時重返原因調查研究

覃小慧 吳雪梅 高美潔 佘麗君 黃沛明

二級醫院ICU患者48小時重返原因調查研究

覃小慧 吳雪梅 高美潔 佘麗君 黃沛明

目的 通過調查研究二級醫院重癥加強護理病房(ICU)轉出患者48 h重返原因, 查找危重癥患者院內延續性護理的重點環節, 為制定ICU轉出患者院內延續性護理工作模式提供依據。方法 回顧性統計ICU轉出到普通病房的患者48 h內重返情況, 從歸檔病案中查找重返原因, 分析調查結果。結果 從ICU轉到普通病房患者516例, 重返28例, 重返率5.43%, 其中11例(39.29%)為呼吸道管理不到位, 導致痰液堵塞再次引發呼吸衰歇重返, 6例(21.43%)并發肺部感染致呼吸衰竭, 6例(21.43%)為補液管理不到位引起急性循環負荷過重重返；4例(14.29%)為顱腦外傷術后再出血, 1例(3.57%)為再發心跳驟停重返。結論 重癥患者呼吸道管理不到位、液體管理不科學是患者重返ICU的主要原因, 為制定危重癥患者院內延續性護理工作模式提供依據。

重癥加強護理病房；轉出；重返原因；調查

重返ICU是指ICU患者在同一次住院期間因各種原因導致病情在短時間內加重需再次返回ICU治療［1］, 非預期的24/48 h重返重癥醫學科率是《等級醫院評審標準實施細則(2012版)》中ICU質量監測和控制指標, 是衡量醫療質量的一個重要指標［2］, 其變化直接反映醫院危重癥患者搶救的成功率及醫療質量, 各級醫院都很重視。在基層醫院, 醫院的優質醫療資源幾乎都集中在ICU, 為其配置最好的設備儀器、配備高素質醫務人員, 但是患者轉出ICU后, 仍需要較為嚴密的監護, 而普通病區危重癥診療、護理技術水平遠遠不能滿足危重癥患者的診療和護理需求, 在患者轉出ICU后無法為患者提供適宜的危重癥護理技術及服務, 患者病情反復,重返ICU治療浪費了醫療資源, 增加患者痛苦, 出現不良的臨床結局［3-9］。本項目對2014年5月～2015年4月ICU轉出患者48 h重返原因進行調查研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年5月～2015年4月ICU轉出患者516例, 其中男289 例, 女 227例, 年齡最大103歲,最小16 歲, 平均年齡(59.0±15.9)歲, 轉出病例診斷以急性心力衰竭、中毒性肺炎、腦出血、呼吸衰竭、重癥創傷、急性心肌梗死等疾病為常見。

1.2 方法 本研究采用回顧性調查的方法, 統計2014年5月～2015年4月轉出ICU患者例數、48 h重返ICU例數,從病案資料查找重返原因, 分析研究重返ICU的相關原因。

2 結果

2.1 ICU轉出患者診斷及重返患者情況 516例ICU轉出患者中, 28例重返, 重返率為5.43%。其中98例為急性心力衰竭, 重返6例(6.12%)；77例為中毒性肺炎, 重返2例(2.60%)；62例腦出血或蛛網膜下腔出血, 重返5例(8.06%)；55例呼吸衰竭, 重返5例(9.09%)；46例為多發傷并休克, 重返2例(4.35%)；43例為急性心肌梗死, 重返3例(6.98%)；35例為顱腦術后, 重返2例(5.71%)；20例為剖腹探查術后, 無一例重返；18例消化道大出血, 重返1例(5.56%)；9例有機磷農藥中毒, 無一例重返；8例哮喘持續狀態, 無一例重返；8例重度低鉀血癥, 無一例重返；6例消化道穿孔術后, 無一例重返；3例前列腺電切術后, 無一例重返；5例股骨人工關節置換術后, 無一例重返；13例心肺復蘇術后, 重返2例(15.38%)；2例脊柱椎體膨出摘除術后, 無一例重返；2例糖尿病高滲高血糖狀態, 無一例重返；2例HEELP綜合征, 無一例重返；4例其他, 無一例重返。見表1。

表1 516例ICU轉出患者診斷及重返患者情況(n, %)

2.2 ICU轉出患者重返合并基礎性疾病情況 516例ICU轉出患者中, 395例合并基礎性疾病患者中, 26例重返, 重返率為6.58%；121例無基礎性疾病患者中, 2例重返, 重返率為1.65%。見表2。

表2 516例ICU轉出患者重返合并基礎性疾病情況(n, %)

2.3 516例ICU轉出患者重返年齡情況 16～29歲轉出患者中, 重返1例(1.79%)；30～59歲轉出患者中, 重返5例(5.10%)；60～79歲轉出患者中, 重返13例(4.81%)；>80歲轉出患者中,重返9例(9.78%)。見表3。

表3 516例ICU轉出患者重返年齡情況(n, %)

2.4 ICU轉出患者重返根本原因 28例ICU轉出患者重返根本原因中, 排痰不暢、呼吸困難11例(39.29%), 急性心力衰竭6例(21.43%), 吸入性肺炎6例(21.43%), 再出血4例(14.29%), 原發病加重1例(3.57%)。見表4。

表4 28例ICU轉出患者重返根本原因(n, %)

3 討論

3.1 呼吸道管理不到位是ICU重返的主要原因 在重返ICU的眾多原因中以排痰不暢、呼吸困難、吸入性肺炎等呼吸道管理問題居多, 在研究中所占比例分別為39.29%及21.43%, 合計占重返根本原因的60.71%。由于患者轉出ICU后, 患者大多身體虛弱, 部分患者存在一定的意識障礙情況,且需要長期臥床, 咳嗽無力、咳嗽反射相對較弱, 難以自行將痰液咳出, 而且普通病區氣道濕化不到位、無纖維支氣管鏡等設備, 無法將肺深部的痰液及時吸出, 出現氣道管理不到位的情況, 痰痂形成后導致患者出現氣道阻塞的情況；另外高齡患者、有吸煙史患者、存在肺部基礎疾病患者均較容易發生肺不張、肺部感染等情況, 導致患者臨床中出現呼吸衰竭、呼吸困難等情況［3］, 如調查結果顯示年齡>80歲患者重返率最高(9.78%), 合并基礎性疾病的患者重返率(6.58%)明顯高于無合并基礎性疾病的患者(1.65%)。同時, 在二級醫院護理優質資源集中在ICU, 普通病區護士缺乏重癥監護知識, 護士人力配備不足, 氣道清理效果不佳, 導致呼吸道管理不到位, 口腔護理、氣道清理、體位管理、營養管理、誤吸風險評估等防誤吸的集束化護理知識缺乏, 措施落實不到位, 導致患者發生墜積性肺炎、吸入性肺炎引發呼吸衰竭重返ICU治療［10-12］。

3.2 液體管理不科學導致患者心力衰竭的重返原因 ICU轉出患者重返根本原因中急性心力衰竭所占比例為21.43%,這主要是因為患者由ICU轉出至普通病房后, 護士對于電解質紊亂、液體管理、突發心力衰竭及嚴重心律失常等缺乏專業有效的管理措施［4］。ICU轉出的患者中76.55%是合并有基礎性疾病, 70.16%為60歲以上的老年人, 這一部分患者常合并有慢性心肺疾病, 心肺功能低下, 病情復雜, 治療方案也復雜, 治療藥物及液體種類繁多, 需要科學地管理才能達到較好的治療效果。而普通病區護士缺乏重癥患者液體管理知識, 對患者的液體平衡、液體輸入途徑、輸入速度、輸入時間、液體種類安排、藥物間的配伍禁忌以及尿量要求等知識缺乏了解, 對心力衰竭發生機制不了解, 以及患者出現心力衰竭早期表現缺乏細微觀察和正確判斷, 當患者出現心力衰竭早期表現如胸悶、肺淤血時, 未及時給予干預, 錯失防范急性心力衰竭發作的時機, 導致患者出現急性心力衰竭重返ICU［13］。

3.3 顱腦手術再出血可導致患者重返ICU 重型顱腦損傷患者經過手術治療, 轉入ICU有效治療病情穩定后, 后續治療依然極為重要, 如顱內壓的控制、顱內感染控制、肺部感染控制、便秘的預防、早期康復的措施等。患者轉出ICU至普通病房后, 環境的變化及其他患者的影響、醫務人員的無菌技術操作、手部衛生依從性均會增加患者感染的幾率, 嚴重的情況下甚至會出現感染性休克, 另外部分患者會出現再出血的情況［5］。本研究中顱腦手術后再出血重返ICU所占比例為14.29%, 應予重視, 特別是術后普通病房對顱內壓控制不良, 肺部感染頻繁咳嗽或低效頻繁地吸痰、便秘大便用力、早期康復措施不當等均可導致顱內壓增高, 導致腦組織、血管縫合口破裂再出血。

3.4 原發病加重引起重返ICU需重視 本研究中重返ICU的眾多原因中原發病加重所占比例為3.57%, 患者轉至普通病房后, 治療方案、重癥護理技術未得到延續, 重點關注的病情未得到嚴密監護, 加之普通病區護理人力不足, 疾病反復的信息未及時得到重視和早期干預, 導致患者病情再次加重重返ICU治療。

綜上所述, ICU患者的轉出需嚴格遵守相應的轉出標準,轉出后需得到ICU延續的治療和護理, 直至患者病情康復,患者在不同的科室之間流轉, 存在較大的醫療風險, 如何讓ICU轉出患者得到延續的重癥監護, 保證患者順利康復是臨床需要研究的課題, 建立ICU轉出患者院內延續性護理工作模式, 從而有效降低ICU轉出患者48 h重返率。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.100

2017-03-14］

528231 廣東省佛山市南海區第五人民醫院