高血壓前期的風險與干預策略研究進展

丁李立強，陳瑜，2，張騰，2*

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437; 2.上海中醫藥大學附屬岳陽醫院中西醫結合臨床研究所，上海 200437)

綜述

高血壓前期的風險與干預策略研究進展

丁李立強1，陳瑜1，2，張騰1，2*

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437; 2.上海中醫藥大學附屬岳陽醫院中西醫結合臨床研究所，上海 200437)

高血壓前期是血壓介于高血壓和正常血壓之間的狀態，更易進展成為高血壓，并且增加了心血管疾病的發生和死亡風險。目前認為，對于高血壓前期進行積極的防治，能夠有效的預防高血壓和相關心血管疾病事件的發生，但對于高血壓前期干預方式的選擇仍存有爭議。為更好認識高血壓前期的危害以及中西醫治療在防治高血壓前期中的作用，就高血壓前期的發病率，發展為高血壓的幾率，發生心血管事件的風險，高血壓前期的干預策略與中醫藥對防治高血壓前期的作用等方面進行綜述。

高血壓前期;心血管疾病;中醫藥;治療

高血壓是一種發病率較高的常見病，可導致心臟、腦血管、腎臟和其他血管系統的病變從而危害人類健康，已成為日益嚴重的醫療和公共衛生問題。血壓的升高與心血管疾病(CVD)發病率的增加密切相關，有研究發現一些原先被認為是正常范圍的血壓也會增加CVD發生和死亡的風險，缺血性心臟病和腦卒中的死亡風險甚至在收縮壓(SBP)115 mmHg和舒張壓(DBP)75 mmHg時就開始增加，且隨著SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，缺血性心臟病和腦卒中的死亡率將會相應增加1倍［1］。在2003年美國高血壓預防、診斷、評估和治療委員會第七次報告(JNC7)中將SBP在120～139 mmHg和(或)DBP在80～89 mmHg定義為“高血壓前期”，認為高血壓前期增加了發生高血壓和CVD的危險，并建議高血壓前期的人群應進行生活方式的干預，以積極預防高血壓和相關心血管事件的發生［2］。但目前對高血壓前期的健康風險及其干預方式的選擇上仍存有爭議，本文就高血壓前期的發病率，發展為高血壓和發生心血管事件的風險，以及相應中西醫治療干預手段等方面進行綜述。

1 高血壓前期的流行病學

在不同年齡，性別，種族，地區的人群中高血壓前期的發生率都很高。我國一項大型前瞻性隊列研究中，在具有中國人口代表性的17個省的169577名年齡大于40歲的受試者樣本中(男性44.2%，女性55.8%)，約 34.5%患有高血壓前期，其中男性52.7%，女性47.3%;并且數據顯示高血壓前期和高血壓人群多具有年齡偏大，體重超重，有飲酒習慣，缺乏體育鍛煉，伴有糖尿病或心血管疾病等特點［3］。

美國2005—2006年健康與營養調查(NHANES)的數據顯示，在年齡大于18歲的美國成年人中，高血壓前期的發生率為28%，其中男性人群的發生率為34%，高于女性的22%;年齡在18～39和40～59歲的人群中的發生率分別為29%和34%，均高于60歲以上的人群(18%);美國墨西哥裔人群的發生率為31%，高于非墨西哥裔黑人人群的27%［4］。

在伊朗的一項全國范圍內的橫斷面調查中，年齡在25～65歲之間(平均年齡44.1歲)的69 772名受試者(35 048名男性，34 674名女性)中，52.1%患有高血壓前期(男性59.6%，女性44.5%)，其中年齡，超重和肥胖，高膽固醇水平與高血壓前期的發生密切相關［5］。

韓國的健康與營養調查顯示，韓國人口的高血壓前期發生率為31.6%，其中男性人群中為41.9%，女性人群中為25.9%［6］。在日本一項研究中，具有日本人口代表性的年齡40歲以上2 634名受試者中，高血壓前期的發生率為37.7%［7］。另外一項包含了18項各國前瞻性研究的Meta分析顯示，高血壓前期的發生率從25.2%到46.0%不等［8］。由此可見，高血壓前期在世界范圍內都具有較高的發生率，并且受到年齡，性別，種族，體重，生活方式及心血管相關疾病等因素的影響。

2 高血壓前期與高血壓的關系

高血壓前期增加了發展為高血壓的風險，患有高血壓前期的人群更易進展成為高血壓。Framingham心臟研究結果顯示，在4年的研究周期內，年齡在35～64歲之間的最佳血壓(＜120/80 mmHg)，正常血壓(120～129/80～84 mmHg)以及高正常血壓(130～139/85～89 mmHg)人群發展成為高血壓概率分別是5.3%，17.6%和37.3%;高于65歲的人群的高血壓發生率分別為16.0%，25.5%和49.5%;正常血壓發展為高血壓的幾率是最佳血壓的2～4倍，而高正常血壓為發展為高血壓的幾率是最佳血壓的5～12倍;此外，肥胖和超重加重了這一進展［9］。

在防治高血壓試驗(TROPHY)研究中，安慰劑組中的年齡為30～65歲的2級高血壓前期(130～139/ 85～89 mm Hg)受試者在4年的時間內共有63%發展為高血壓，而且超過40%的受試者在2年內發展為高血壓［10］。并且在其后續報道中，如果采用更為傳統的定義(2次連續隨訪血壓SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg)，這些安慰劑組受試者在4年內發生高血壓的概率為52%［11］。

在我國一項有關農村高血壓前期人口的地區研究中，15 061名年齡≥35歲的高血壓前期而不伴有CVD的受試者(男性57.5%，女性42.5%)，28個月后隨訪發現，32.6%的受試者發展為高血壓，其中男性發病率為33.5%，女性為31.5%，而且高血壓的發病率隨著年齡的升高而增加。研究同時提示年齡，種族，體重，飲酒，鹽攝入量，家族高血壓病史以及過度的體力活動等因素都影響著高血壓前期轉變為高血壓的幾率［12］。

高血壓前期是發生高血壓的一項獨立的危險因素，但同時研究也顯示，多種的危險因素促進了由高血壓前期發展為高血壓的過程。一項包含18 865名年齡18～85歲的非高血壓個體(5 733名黑人30.4%，13 132名白人69.4%)的前瞻性隊列研究中，72.4%的人群患有高血壓前期，在將近7年的隨訪中，63.8% (12 045名)的受試者進展為高血壓，其中患有高血壓前期的人群發生高血壓的幾率大于正常血壓的人群;與SBP≤119 mmHg的調查人群相比，130≤SBP≤139 mmHg的人群發生高血壓的危險比是1.75(95%CI: 1.67～1.84)，120≤SBP≤129 mmHg的人群危險比是1.50(95%CI:1.42～1.58);而且進展為高血壓的概率隨著年齡的增長而增加，與年齡在18～34歲的人群相比，年齡≥75歲發生高血壓的危險比是1.46(95% CI:1.30～1.58)，年齡在55～74歲之間危險比是1.32(95%CI:1.26～1.38);與正常體重指數(BMI)個體相比，新發高血壓的風險隨BMI的升高而增加;在校正了其他因素后，黑種人轉化為高血壓的風險要高于白種人，其相對危險度(RR)為1.35(95%CI:1.30～1.40);在50%人群轉化為高血壓的時間上，黑種人人群比白種人人群早365天，在1 250天時，65%的黑種人轉化為高血壓，而白種人為54%;在2 550天時，大約70%黑種人轉化為高血壓，白種人為56%，表明黑種人發展為高血壓的速度要快于白種人［13］。

另一項分析發現，雖然在不同隨訪時間內，高血壓前期轉變為高血壓的概率都較高，但其年轉化率并不一致，隨訪時間較短的研究中的高血壓的年轉化率明顯高于隨訪時間較長的研究，甚至在同一研究中，隨訪中期的年轉化率要高于末期。這些結果似乎說明，在患有高血壓前期的群體中，一部分人更容易轉化為高血壓，而另一部分對此有抵抗作用，故在短期時間內一部分高血壓前期患者更快地轉化為高血壓。辨別這些不同群體對于高血壓發生的易感性，或許可以有助于評估及預測部分人群進展高血壓幾率，從而能夠指導相應的干預措施以預防高血壓發生［14］。

3 高血壓前期與心腦血管疾病的關系

一項包括18項前瞻性隊列研究的總計468561名患者的Meta分析顯示，高血壓前期分別增加了CVD (RR:1.55，95%CI:1.41～1.71)，冠心病(RR:1.50，95%CI:1.30～1.74)和腦卒中(RR:1.71，95%CI: 1.55～1.89)的患病風險。在亞組分析中，甚至是1階段高血壓前期(120～129 mmHg/80～84 mmHg)，其CVD的患病風險也明顯高于正常血壓組(RR:1.46，95%CI:1.32～1.62)，而且2階段高血壓前期(130～139 mmHg/85～89 mmHg)的相對風險更高(RR: 1.80，95%CI:1.41～2.31)［8］。

高血壓前期還顯著增加了CVD(RR:1.28，95% CI:1.16～1.40)，冠心病(RR:1.12，95%CI:1.02～1.23)和腦卒中的死亡率(RR:1.41，95%CI:1.28～1.56)。亞組分析中，與正常組相比較，2階段高血壓前期明顯增加了CVD的死亡率(RR:1.28，95%CI: 1.16～1.41)，但1階段高血壓前期并沒有顯著的差異(RR:1.08，95%CI:0.98～1.18)［15］。

研究發現2階段高血壓前期的CVD風險要普遍高于1階段高血壓前期，與正常血壓相比較，2階段高血壓前期的總CVD發生和死亡率的RR為1.56(95% CI:1.36～1.78)，而1階段的RR為1.24(95%CI: 1.10～1.39);2階段高血壓前期的腦卒中發生和死亡率的RR為1.95(95%CI:1.69～2.24)，而1階段的RR為1.35(95%CI:1.10～1.66);2階段高血壓前期心肌梗死發生和死亡率的RR為1.99(95%CI:1.59～2.50)，而 1階段的 RR為1.43(95%CI:1.10～1.86)［16］。

心血管事件的年發生率在高血壓前期不伴有糖尿病或心血管疾病的中年人群中大約為1%，而在有這些合并癥之一或二者都有的人群中的發生率為2%～4%。在伴有臨床心血管疾病或糖尿病的高血壓前期患者有著更高的CVD發生風險，尤其是充血性心力衰竭或冠心病，而無心血管疾病早期臨床表現高血壓前期的絕對額外風險相對較小［14］。同時，一項研究顯示轉變為高血壓的速度也影響著心血管事件的風險，相比那些在48月內發展為高血壓的高血壓前期患者，在48個月后發展為高血壓的心血管事件風險要低36%［17］。

另外，高血壓前期患者大多有著多種心血管危險因素，包括高膽固醇，高低密度脂蛋白，高甘油三酯，超重等，96%的高血壓前期患者有至少上述1項危險因素，81%有2項危險因素，以及13%有著5項或更多的危險因素，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、體重指數、空腹胰島素水平等指標異常［18］，這些危險因素同時也增加了心血管事件發生的概率。

4 高血壓前期的干預策略

JNC7的指南中認為高血壓前期在沒有糖尿病，心腦血管疾病或腎臟疾病等病史時并不需要進行藥物治療，對于非復雜性的高血壓前期推薦的干預措施是改善生活方式［2］。而另一些研究認為在高血壓前期就給予抗高血壓的藥物治療可以預防高血壓的發生，并且可以減少心血管事件的發生和死亡率。

4.1 生活方式干預

合理改善生活方式是預防高血壓的基礎。與藥物治療不同，合理地非藥物治療措施無有害作用，具有低投入、高效益的特點，既能夠用于高血壓的預防，而且具有減少心腦血管危險因素的作用。在使用抗高血壓藥物前，特別是輕度高血壓患者，推薦首先采用改善生活方式以降低血壓，即使對于中重度的高血壓患者，也應進行生活方式的改善。生活方式干預的手段主要包括:戒煙限酒，減輕體重，減少鈉鹽攝入，適度增加體力活動與體育鍛煉等［19］。

在一項評估減輕體重和減少鈉鹽攝入對控制高血壓前期患者血壓及預防高血壓發生的研究中，包含了2 382例沒有服用降壓藥物的高血壓前期受試者(SBP＜140 mmHg，DBP:83～89 mmHg)，其體重指數(BMI)為理想數值的110%～165%。研究結果顯示，與對照組相比，體重減輕組和聯合組(減輕體重和限制鈉鹽攝入)的患者在6個月內體重減輕4.3～4.5 kg，在36個月內減輕2 kg;鈉鹽限制組與聯合組的鈉鹽攝入在6個月和36個月內分別減少50和40 mmol/d;在6個月時，與對照組相比，體重減輕組血壓降低了3.7/2.7 mmHg，鈉鹽限制組降低了2.9/1.6 mmHg，聯合組降低了4.0/2.8 mmHg;在36個月時，與對照組相比體重減輕組血壓降低了1.3/0.9 mmHg，在鈉鹽限制組降低1.2/0.7 mmHg，在聯合組降低了1.1/0.6 mmHg。在高血壓前期的超重成人中，減輕體重和減少鈉鹽攝入，或者這二者聯合，都能夠有效降低SBP和DBP，且預防高血壓的發生［20］。在另一項使用生活方式改善控制血壓的PREMIER研究中，合理飲食，減輕體重及適當的鍛煉不僅能夠很好地控制血壓，而且還減少了發生CVD的風險［21］。

生活方式干預不僅能夠通過直接控制和降低血壓減少心血管事件的發生，而且因為高血壓前期患者多伴有其他的心血管危險因素，這些危險因素同樣影響著心血管事件的發生，生活方式的干預可以同時消除或者減輕這些心血管危險因素的影響，能夠更好達到預防心血管事件發生的作用。

然而，生活方式的干預是基于人群的預防策略，雖然對于整個大規模人群的收益很好，但是對于高危人群的收益卻有限，生活方式的改善對于高風險個體預防和保護的作用尚有不足。此外，行為和飲食等生活方式的改善不易堅持，大大降低了生活方式干預的預防保護作用。

4.2 藥物治療

鑒于生活方式干預的局限性，一些研究認為高血壓前期需要使用抗高血壓藥物治療。在TROPHY研究中，使用坎地沙坦治療高血壓前期患者，2年后安慰劑組40.4%(154位)的患者發展為高血壓，坎地沙坦治療組僅13.6%(53位)發展為高血壓，相關危險降低率為66.3%，提示藥物治療明顯抑制了高血壓前期進展為高血壓的過程;此外，坎地沙坦停止治療2年后，坎地沙坦組53.2%的患者發展為高血壓，安慰劑組為63.0%，提示在停藥后坎地沙坦對于預防高血壓的發生還具有一定的后效應［10］。在PHARAO研究中，使用雷米普利治療高血壓前期，3年隨訪時間內，對照組的42.9%(216位)受試者進展為高血壓，雷米普利組30.7%(155位)受試者進展為高血壓，藥物治療使其相對危險降低了34.4%;兩組的心血管事件的發生無顯著差異［22］。以上說明使用藥物治療高血壓前期可以顯著減少其進展為高血壓的概率。

如前所述，高血壓前期會增加CVD發病率和死亡率，使用藥物治療高血壓前期在降低血壓的同時也能夠預防心血管事件發生。一項Meta分析顯示，對于那些具有CVD病史而血壓未達到高血壓標準的患者(包括正常血壓和高血壓前期)，使用抗高血壓藥物治療能減少腦卒中，心肌梗死，充血性心力衰竭等心腦血管疾病的發生率和死亡率［23］。

然而，對于患有高血壓前期而無明顯CVD臨床表現的人群的預防數據尚缺失，目前指南并不建議對這些人進行藥物治療［24］。一項研究顯示，雖然與正常血壓相比，高血壓前期增加了CVD的發生率(34%)和死亡率(22%)，但是與高血壓相比，其人群歸因危險度(PAR)較小而需治療數(NNT)較大，CVD的PAR在高血壓前期為10.6%，1級高血壓為14.4%，2級高血壓為20.7%，預防CVD發生的NNT在高血壓前期為53，1級高血壓為17，2級高血壓為8，這表明治療53例高血壓前期患者才能預防1例心血管事件的發生，而1級高血壓為17例，2級高血壓為8例，可見對高血壓前期治療的預防效率遠遠小于對高血壓的治療。同時該研究發現，有心血管危險因素以及伴有CVD或糖尿病病史的高血壓前期患者的NNT較小，這類患者的NNT與沒有CVD或糖尿病病史的1級高血壓患者相似(CVD發生率:34 vs 34)或更小(CVD死亡率:44 vs 83)［3］。以上說明藥物治療高血壓前期對預防CVD的效率遠遠小于高血壓的治療，但是治療那些伴有心血管危險因素或者相關病史的高血壓前期的患者能夠產生較好的效益。

5 中醫藥對高血壓前期的干預作用

根據其所表現的癥狀、體征，可將高血壓病歸屬于中醫學“頭痛”“眩暈”“風眩”等范疇［25-26］，隨著病情的發展變化，又可將其歸屬于“水腫”“心悸”及“中風”等范疇。通過平肝潛陽，滋陰補腎等方式現代研究發現中醫藥可以干預腎素-血管緊張素-醛固酮系統，交感神經系統，炎癥因子，細胞膜離子通道和表觀遺傳學等方面發揮降壓作用［27］。

對于高血壓前期的防治符合中醫“治未病”的思想，“治未病”包括了“未病先防”和“既病防變”兩個方面。高血壓前期是正常血壓與高血壓病之間的過渡狀態，高血壓前期的狀態更易進一步發生成為高血壓病，治療干預高血壓前期以防止高血壓病的發生契合中醫“未病先防”的治療理論。

在治療高血壓前期患者時，需要綜合考慮具體患者的整體狀況，包括其各種危險因素等，在全面整體的評估心血管危險的基礎上給予效益最好且代價最低的干預措施。中醫治療注重辨證施治，強調因時因人因地治療，在綜合整體評估患者的情況下給予治療，其治療的理念更為科學合理。李遜等［28］在生活方式干預的基礎上，使用自擬清肝降壓飲干預高血壓前期，能夠很好的降低治療組人群的血壓。

此外，在使用藥物治療高血壓前期所產生的副作用問題上，中藥具有副作用小的天然優勢，使用中藥治療高血壓前期所產生的不利影響較小，減少了藥物干預治療高血壓前期的代價。

另一方面，因為中藥具有多系統，多方面，多靶點的治療作用，在降低血壓的同時還能夠干預其他危險因素。李洪波等［29］探討益氣健脾方對高血壓前期人群血壓影響因素的干預作用，結果顯示益氣健脾方不僅能夠降低血壓，同時還兼顧降低血脂、血糖等高血壓前期危險因素的作用，體現出中藥治療的多靶點作用，其治療的效益要高于西藥。

6 總結

高血壓前期在世界范圍內有著較高的患病率，并且高血壓前期增加了發生高血壓和心血管事件的風險。目前高血壓前期的干預策略包括改善生活方式和抗高血壓藥物治療，然而生活方式的干預對高風險人群收益較小且不易堅持;抗高血壓藥物治療雖可以有效地降低血壓，減少心血管疾病的發病和死亡風險，但其副作用較高和治療的效價較低影響其實際應用，在使用藥物治療高血壓前期需要綜合考慮患者情況，以獲得更好的治療效益。同時對于高血壓前期發生高血壓病與心血管事件的相關機制研究需要進一步深入，找到可供干預的靶點以更好地預防高血壓前期的危害。

防治高血壓前期符合中醫“治未病”的治療理念，中醫藥具有多途徑，多環節，多靶點的治療作用，能夠同時產生多種治療效應，且其副作用要遠遠低于西藥，因此使用中醫藥預防和治療高血壓前期更為有利。但對于高血壓前期的治療還存在許多爭議，對高血壓前期的中醫治療需要進一步規范化，同時也要注重個體治療方案的研究與應用。在未來中醫藥需要進行更系統、更深入、更科學的研究和探索，努力發掘具有降壓與相關靶器官保護作用的中藥及復方，并進行其作用機制研究以及臨床應用，從而積極有效地干預高血壓前期，延緩或避免高血壓病和心血管事件發生。

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Risk and Interventive Strategies of Prehypertension

DING Li-liqiang1，CHEN Yu1，2，ZHANG Teng1，2*
(1.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China; 2.Shanghai Research Institute of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China)

Prehypertension is the blood pressure condition that is between normal blood pressure and hypertension.It is liable to develop into essential hypertension and increase the morbidity and mortality of cardiovascular diseases.Promoting active intervention and treatment for prehypertension can effectively prevent the incidence of hypertension and cardiovascular diseases.However，the choice of interventive methods for prehypertension remains controversial.In order to better understand the harm of prehypertension and the effect of traditional Chinese medicine and modern medicine on prehypertension，we review the prevalence of prehypertension，the incidence risk of progression to hypertension and cardiovascular diseases，lifestyle and medication interventions，and the effect of traditional Chinese medicine on preventing and treating prehypertension.

Prehypertension;Cardiovascular diseases;Traditional Chinese medicine;Treatment

R285

A

1002-2406(2017)02-0111-05

上海市優秀學術帶頭人資助項目(No.1XD1403500);國家自然科學基金面上項目(No.81273960，81473732);國家中醫藥管理局中西醫結合臨床重點學科建設項目(No.國中醫藥發［2009］30號);上海市高校特聘教授(東方學者)人才計劃(No.滬教委人〔2010〕84號)，滬教委人〔No.2011〕88號);上海市浦江計劃(No.11PJ1409000，13PJ1407800);上海市085一流學科建設科技創新支持計劃(No.085ZY1212，085ZY1221);上海市曙光計劃(No.13SG42)

丁李立強(1991-)，男，上海中醫藥大學2015級中西醫結合臨床專業博士研究生，主要研究方向:中西醫結合臨床與基礎。

張騰*(1966-)，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，主要研究方向:中西醫結合臨床基礎。

2016-06-02

修回日期:2016-07-01