視神經脊髓炎合并雙眼失明1例

趙麗峰 宋姍姍 路雪婧

·個案報道·

視神經脊髓炎合并雙眼失明1例

趙麗峰 宋姍姍 路雪婧

視神經脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一種較常見的疾病,其發病與免疫系統密切相關,一旦發病,很難做到治愈,只能緩解病情,盡早治療可最大程度保留部分視力及視功能,易反復發作,需要長期激素及抑制免疫藥物來控制病情。

視神經脊髓炎; 免疫介導; 發病機理; 愈后

視神經脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)是一種免疫介導的原發性中樞神經系統炎性脫髓鞘病變,主要選擇性累及視神經和脊髓[1-2]。NMO 患者的病情常可遷延不愈,反復發作,其視力及全身狀況方面的預后均較差。部分患者同時發生視神經炎和脊髓炎,也有患者先后發生這兩種炎癥。因而醫生在診斷此病時必須全面地了解和掌握該病的發病特點,以免造成誤診、漏診[3]。

1 病例資料

患者,老年女性,因“雙眼視物不清2+月,雙下肢麻木無力7+月”為主訴來我院門診。患者7+月前無明顯誘因出現雙下肢麻木無力,從遠端逐漸上升到胸平面,后出現雙下肢活動受限,并伴大小便失禁,胸平面一下感覺完全消失,遂于2016-3-7于華西醫院住院治療,診斷為脊髓炎(頸胸段脊髓炎),脊髓損傷經甲強龍及強的松等治療后好轉出院。患者于中醫附院繼續行康復治療,無明顯好轉,小便仍有失禁。后患者又于雙楠醫院住院康復治療,后逐漸好轉,能行走50m,2+月前,者突然感視物模糊,左眼明顯,六天后患者雙眼失明,雙眼失明2天后于2016-7-20于省醫院住院治療,眼科門診以“視神經炎”收入眼科住院,繼續激素治療和營養神經,待雙眼視力恢復到手動后出院。患者于2016-9-2來我院眼科門診繼續進行視神經炎的治療,右眼視力為0.06,左眼視力為0.04,PE示雙外眼正常,雙眼角膜透亮,雙眼對光反射存在,雙眼底乳頭水腫,邊界欠清,眼底其他檢查未見明顯異常,結合病史,診斷為“視神經脊髓炎”。

2 討論

2.1 發病機理及流行病學特點

NOM的病因及發病機理尚不太清楚,往往沒有明確的誘因,多數以漸進性發病為主,有研究發現,多數NM0患者血中能檢測到一種特異性抗體,即針對水通道蛋白一4(AQP4)的自身抗體,稱為NMO-Ig G,故認為此病是與免疫有關,Lennon等[4]發現NMO-Ig G特異性結合于星型膠質細胞(ASC)表面,并證實其靶蛋白為ASC細胞膜上的AQP4,從而闡釋了NM0的可能致病機制.目前認為 NMO以ASC損傷為主要發病機制,視神經脊髓炎的Ig G抗體特異的結合星型膠質細胞后,容易將其活化,導致ASC水通透性的改變,同時活化并釋放多種炎癥介質和細胞因子,從而引發補體依賴的細胞毒性和抗體依賴的細胞介導的細胞毒性進一步引發炎癥反應和血腦屏障的破壞,導致ASC壞死及繼發的少突膠質細胞死亡、髓鞘崩解和軸索損傷[5]。

流行病學調查顯示,NOM在歐美人群中發病率較低,而在亞洲人群中有著較高的發病率,平均發病年齡在40歲左右,偶也有兒童和老人受累,最小年齡為2歲,女性發病率明顯高于男性,男女比例約為1:9,多數NM0患者可表現為復發病程,女性、年長、合并其他自身免疫疾病者更易復發[6],在妊娠晚期及產后往往導致其復發率明顯升高,對于兒童,母乳喂養和良好的護理條件是重要的保護因素,可降低本病的患病率。

2.2 NMO診療進展

水通道蛋白4(AQP4)抗體為NMO高度特異性的診斷標志物,AQP4的發現,使人們對NMO的認識有了新的變化,同時明確了NMO是完全不同于多發硬化的獨立性疾病,于2007年提出NMO譜系疾病概念(NMOSD),NMOSD的診斷標準中,除視神經炎和急性脊髓炎兩大經典主要臨床表現,還有極后區綜合征、急性腦干綜合征、急性間腦綜合征、大腦綜合征共六項核心癥狀。在臨床診斷中,如果AQP4 抗體為陽性,只要存在 6 項核心癥狀之一,同時排除其他病因,即可診斷為NMOSD。如果AQP4 抗體陰性或無法檢測,在診斷中存在更多的不確定性,因而診斷的標準必須更為嚴格,這些患者必須具備≥ 2 項的臨床核心癥狀,表現為空間多發(指累及不同的解剖部位),同時存在較具特征性的 MRI 表現[7],并排除其他病因即可診斷。在2015 年 NMOSD 診斷標準中還特別強調,對于無癥狀的 AQP4 抗體陽性人群的自然史我們還了解很少,因此在 NMOSD 診斷時,必須要求患者至少有 1 次明確的中樞神經系統的癥狀發作。同樣,對于無臨床癥狀而 MRI 顯示存在 NMOSD特征性病灶的患者,也不應該輕易做出 NMOSD 的診斷。目前診斷主要還是依靠臨床癥狀,結合AQP4抗體、MRI來作為主要診斷依據,神經纖維層OCT、視野等檢查作為輔助檢查手段。另外,少突膠質細胞、軸索損傷有關生物標志物,如N-乙酰氨酸天冬酶,可用來區別視神經脊髓炎和多發硬化。

NMO的主要治療方法,急性期首選糖皮質激素靜滴或口服,不建議球后或球周用藥,以促進視功能恢復及減少復發,推薦用量:脈注射甲浚尼龍lg/d,連續3～5 d,兒童減量。治療后如果無效,無治療性血漿置換(TPE)禁忌證者,行TPE 5～7循環,每次置換量為全血體積的1.0～1.5倍;有TPE禁忌證者,行靜脈注射免疫球蛋白,0.7g/(kg·d),連續3～5 d。慢性期多選用免疫抑制劑,根據最新的NMO治療指南[8],一線治療方案為口服硫唑嘌呤,2.5～3.0mg/(kg·d),長期維持。靜脈滴注利妥昔單抗1 g,1次/2周,共用2次;或每單位體表面積375 mg,1次/周,共用4次,免疫抑制劑一般單藥治療,當單藥治療效果不佳時可聯合糖皮質激素或無治療性血漿置換(TPE),或者靜注免疫球蛋白,免疫抑制劑對肝臟和腎臟有損傷作用,用藥期間,需服用保護肝臟的藥物,必須定期檢測肝腎功能,防止發生嚴重不良反應。慢性期同時應用一些營養神經的藥物,如甲鈷胺、維生素B1和一些中藥來取得更好的效果。

3 小結

此病例視神經炎反復發作,愈后視力很差,雙眼僅有0.2的視力。視神經脊髓炎(NMO)是一種多發于女性的嚴重損害視神經的一類疾病,在臨床中也較常見,早期不容易被注意,只有發生嚴重視力減退,光感甚至失明后才引起患者重視,此時,往往造成不可逆的視神經損害。治療主要通過激素、免疫抑制劑為主,激素副作用大,免疫抑制劑降低全身免疫調節,損傷肝腎功能,臨床治療只能緩解發作,無法治愈。該病沒有明確病因,可能和自身免疫作用相關,很難做到預防,臨床中一旦遇到視力驟降的患者,一定要排查是否為此病引起,做到盡早發現,盡早診斷,盡早投入治療,才能挽救患者的視力,有些患者雙眼同時發作,愈后視力恢復差,易反復發作,嚴重影響患者生存質量。

[1] Smith CH.Optic neuritis//Miller NR,New man NJ,Biousse V,et al.Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology[M].6th eds.Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins.2005:293-326.

[2] Wingerchuk DM,Lennon VA,Pittock SJ,et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica[J].Neurology,2006,66(10):1485-1489.

[3] 馮凱,張星虎,許賢豪.視神經脊髓炎研究發展史[J].中國現代神經疾病雜志,2014,14(9):744-749.

[4] Iennon VA,Wingerchuk DM,Kryzer TJ,et al.A serumautoantibodv marker of neuromvelitis optica:distinction from multiplesclerosis[J].Lancet,2004,364(9451):2106-2112.

[5] Zhang H,Bennett JL,Verkman AS.Ex vivo spinal cord slicemodel of neuromyelitis optica reveals novel immunopathogenicmechan-isms[J].Ann Neurol,2011,70(6):943-954.

[6] Wingerchuk DM,Weinshenker BG.Neuromyelitis optica:clinical predictors of a relapsing courseand survival[J].Neurology,2003,60(5):848-853.

[7] Sellner J,Boggild M,Clanet M,et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica[J].EurJ Neurol,2010,17(8):1019-1032.

[8] Trebst C,Jarius S,Berthele A,et al.Update on the diagnosis and treatment of neuromyelitis optica:recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group(NEMOS)[J].J Neurol,2014,261(1):1-16.

Neuromyelitis optica mergered the blind in 1 case

ZHAO Li-feng,SONG Shan-shan,LU Xue-jing

(Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610072)

The optic nerve myelitis(neuromyelitis optica,NMO)is a relatively common disease.Its pathogenesis is closely related to the immune system.It is difficult to cure and can alleviate illness.So early treatment can keep some vision and visual function to the greatest extent.It fren recurrent,long term hormone and suppress the immune drugs to control the condition are very necessary.

NMO; Immune-mediated; Pathogenesis; Prognosis

中醫藥視功能保護四川青年創新團隊(2017TD0030)；川派中醫眼科名家-廖品正(2015CP017)

610072,四川成都,成都中醫藥大學

路雪婧,E-mail:5482271@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.018

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