視網膜脫離修復術后視網膜再脫離的原因分析及治療體會

高娜 汪輝

·臨床觀察·

視網膜脫離修復術后視網膜再脫離的原因分析及治療體會

高娜 汪輝

目的 分析視網膜修復術后視網膜再脫離的原因,提供預防和處理的理論基礎。方法 回顧性研究。結果 視網膜再脫離高發于高度近視患者,術后發生視網膜再脫離的主要原因為視網膜原裂孔封閉不良及玻璃體視網膜增殖(proliferative vitreoretinopathy,PVR)。結論 術中充分封閉裂孔、緩解牽引可降低視網膜再脫離風險。

視網膜脫離； 視網膜脫離修復術； 術后再脫離

視網膜脫離是一類臨床多發的可致盲性眼病,其中以孔源性視網膜脫離最為常見。根據患者視網膜脫離的裂孔大小、位置、視網膜脫離范圍以及玻璃體視網膜增殖(proliferative vitreoretinopathy,PVR)程度等不同,臨床上采用單純激光光凝封閉裂孔、單純玻璃體腔注氣、鞏膜外墊壓術以及玻璃體切割術等治療方式。以上各種治療方式都有發生視網膜再脫離的風險,甚至有多次再脫離的情況。對于視網膜脫離修復術后視網膜再脫離的治療棘手,本文回顧性分析我院2013年至2016年視網膜脫離修復術后發生視網膜再脫離的患者27例(27眼),現將具體情況及治療體會做一分析。

1 對象和方法

回顧性分析我院2013年至2016年因孔源性視網膜脫離行相應治療后發生視網膜再脫離的患者27例。其中男性患者17人,女性10人。年齡20～76歲。首次視網膜脫離的眼部情況及首次手術方式如下:

1.1 術前眼部情況

1.1.1 屈光狀態

術前正視眼7例,近視20例,其中高度近視為18例且所有病例存在視網膜變性區。

1.1.2 既往史

既往有外傷史3例(3眼),既往行白內障摘除術者1例(3眼)。

1.1.3 PVR分級

按1983年美國視網膜協會制定標準[1],A級5眼,B級12眼,C1級3眼,記錄不全者7眼。

1.1.4 視網膜脫離的范圍

1個象限3眼,2個象限10眼,3個象限5眼,4個象限5眼。其余4眼為黃斑裂孔性視網膜脫離。

1.1.5 裂孔數量

單純1個裂孔者17眼(含黃斑裂孔4眼,鋸齒緣離斷1眼,巨大裂孔1眼),2個及以上裂孔者7眼,視網膜變性區內密集沙眼孔2眼,術前行三面鏡檢查未找到確切裂孔者1眼。

1.1.6 其它

伴脈絡膜脫離者2眼,伴玻璃體積血者1眼。

1.2 首次手術方式

根據患者視網膜裂孔的位置、數量、大小、PVR程度以及患者全身情況采取相應治療方式。對于視網膜裂孔周圍視網膜未脫離或者淺脫離且脫離范圍小者采取單純眼底激光光凝術封閉裂孔(1眼);對單純黃斑裂孔者行玻璃體腔注入C3F4氣體填充術(4眼)。對于視網膜裂孔數量少、周圍增殖較輕且不伴明顯牽拉者采用顯微鏡下鞏膜外墊壓術(13眼),其中4眼聯合鞏膜外環扎術;對于巨大裂孔、裂孔數量多且處于不同緯線、PVR C級或視網膜前、視網膜下增殖明顯者采用玻璃體切割術聯合硅油填充術(9眼)。

2 結果

視網膜復位的結果判定:根據Foster定義,視網膜下液完全吸收為視網膜復位[2]。

2.1 再脫離發生的時間及再次手術次數

除一例患者首次手術后16年發生視網膜脫離外,其余患者發生術后視網膜再脫離時間從術后10天到術后1年不等,平均為1.75個月,其中多數患者視網膜再脫離發生在術后2個月內或硅油取出術后1個月內。 其中3眼再次發生視網膜脫離次數為2次。

2.2 再次脫離的原因分析及再次手術方式的選擇

2.2.1 對于激光封閉裂孔術后再次發生視網膜脫離,與激光光凝術后未產生足夠有效的色素增殖有關,孔周視網膜與色素上皮未產生炎性粘連。

本文行激光光凝術后發生視網膜再脫離者改行鞏膜外墊壓術。

2.2.2 初次手術采用玻璃體腔注氣的患者,均為黃斑裂孔,且均系高度近視患者。該類患者往往存在鞏膜后葡萄腫,空氣由于表面張力,在眼底后極部不能完全頂壓黃斑裂孔,或者由于初次注氣術后裂孔周圍視網膜色素增殖欠佳,從而導致視網膜再次脫離。

本文4例黃斑裂孔視網膜脫離術后再脫離有3例改行玻璃體切割術,根據術中情況聯合玻璃體腔注氣。1例患者采取再次玻璃體注氣術。

2.2.3 對于鞏膜外墊壓術后發生視網膜再脫離者,主要原因包括:鞏膜脊偏位、原裂孔未完全封閉、裂孔封閉不全以及新裂孔。鞏膜脊偏位多發生在術前視網膜脫離高、術中放液不徹底者,術后由于視網膜下液的吸收,裂孔位置變化。本文2例術前系沙眼孔者,術后均發現裂孔封閉不全。原裂孔未完全封閉多發生在外傷患者,由于裂孔存在持續玻璃體牽拉。新裂孔多發生在視網膜變性區內。

本文13例鞏膜外墊壓術后發生視網膜再脫離者,有8例通過調整硅膠墊位置、增加硅膠墊墊壓范圍的方式行再次手術;3例由于PVR持續牽拉裂孔而改行玻璃體切割術;1例患者改行玻璃體腔注氣術。

2.2.4 玻璃體切割術后發生視網膜再脫離的原因包括:PVR形成、新裂孔形成、原裂孔未完全封閉。PVR多發生在外傷及脈絡膜脫離型視網膜脫離患者,視網膜前膜或視網膜下膜增殖收縮,造成原裂孔封閉不全或新裂孔形成,術后穿刺口玻璃體嵌頓也是造成PVR的原因之一。有研究認為硅油產生的上浮力可對下方視網膜產生牽拉[3]。術中冷凝或過強的激光光凝也是促進PVR發展的原因。本文有3例患者系硅油取出術后發生視網膜再脫離,原因主要為原裂孔封閉不良以及新裂孔產生,前者出現時間早,后者出現較晚。

本文行玻璃體切割術后發生視網膜再脫離的患者,根據原因,分別采取玻璃體腔注氣術、激光光凝術、鞏膜外墊壓以及再次行硅油填充術。

3 討論

根據上述分析,我們發現視網膜脫離修復術后再次發生視網膜脫離的患者多為高度近視患者(占本文研究對象的66.7%)。高度近視患者由于視網膜脈絡膜萎縮,色素紊亂,以及視網膜變性,容易出現萎縮孔、沙眼孔,且術后由于裂孔周圍色素炎癥反應不足,容易導致原裂孔封閉不良、裂孔封閉不全以及新裂孔的產生。這種發生視網膜再脫離的風險同樣適用與對側未發生視網膜脫離眼。本研究發現,有3例雙眼近視患者發生視網膜再脫離的隨訪過程中,對側眼也發生視網膜脫離及視網膜再脫離。臨床上對于高度近視患者,應常規、定期行眼底檢查,對可疑的視網膜變性區可行眼底激光光凝術,尤其是已有一眼發生視網膜脫離。

本文4例黃斑裂孔患者由于均系高度近視,玻璃體腔注氣術效果后均發生視網膜再脫離。對于高度近視黃斑裂孔患者,是否先行玻璃體腔注氣術還是行玻璃體切割術,目前還存在爭議。臨床上治療方案的選擇應根據屈光狀態、眼軸長度,是否存在鞏膜后葡萄腫等,同時,患者的術后體位配合也是影響手術成效的關鍵因素。

本文觀察到一眼發生視網膜脫離后,對側眼發生視網膜脫離的風險提高,這與既往研究結果一致。臨床上需常規散瞳檢查對側眼,觀察對側眼有無相似病理變化,及早干預。

原裂孔封閉不良是視網膜再脫離的重要原因,且多發生在初次手術為鞏膜外墊壓者。劉文[4]采用視網膜脫離外路顯微手術方式可以在顯微鏡直視下冷凝封閉裂孔,可提高準確度、控制冷凝量、降低術后PVR發生概率。玻璃體切割術中應充分解除牽拉,避免術后裂孔封閉不良及新裂孔產生。

[1] The Retina Society Terminology Committee.The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy.Ophthal-mology，1983,90(2):121-125.

[2] Foster RE,Meyers SM.Recurrent retinal detachment more than 1 year after reattachment.Ophthalmology，2002，109(10):1821-1827.

[3] 賈新國,付青,王俊恩.玻璃體切除硅油充填后視網膜再脫的原因分析及處理[J].山東醫藥,2009,49(2):99-100.

[4] 劉文,李春芳,黃素英,等.視網膜脫離外路顯微手術的臨床觀察[J].中華眼底病雜志,2004,20:369-373.

Analysis of postoperative recurrent retinal detachment after reattachment

GAO Na,WANG Hui

(Clinical Medical College,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu,Sichuan,610075)

Objective To analyze the causes of recurrence of retinal attachment.,in order to provide theoretical basis for prevention and treatment.Methods Retrospective study.Results Most cases were high myopia.The main cause of redetachment are unwell closed hole and proliferative vitroretinopathy(PVR).Conclusion Inspect all holes preoperation and reduction of traction can reduce the risk of redatachment.

Retinal detachment; Retinal reattachment; Rostoperative recurrence

610075,四川，成都，成都中醫藥大學

高娜，E-mail:gaonazsu@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.006

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