高原視網(wǎng)膜病變的研究進展

馬菲菲 趙新 路雪婧

·綜述·

高原視網(wǎng)膜病變的研究進展

馬菲菲 趙新 路雪婧

高原視網(wǎng)膜病變(high altitude retinopathy,HAR)是高原病的一種，是高原病在眼底的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫等。近年來隨著高原醫(yī)學(xué)及眼科學(xué)的發(fā)展，我們對高原視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制及診療方法有了進一步的認識，本文通過查閱文獻和報道，綜述高原視網(wǎng)膜病變的研究進展。

高原視網(wǎng)膜病變; 綜述

高原病包括急性高原病和慢性高原病。急性高原病是指人員從平原突然進入海拔大于2500m的高原時所產(chǎn)生的臨床綜合證。慢性高原病指長期居住在海拔2500m以上高原的人員失習(xí)服時所產(chǎn)生的臨床綜合征。高原病包括高原腦病、高原肺病、高原心臟病、高原高血壓、高原眼病等。高原視網(wǎng)膜病變屬高原眼病的一種。

1 流行病學(xué)

Singh等[1]在1969年首次提出高原視網(wǎng)膜病變，文中描述了眼底的出血和視乳頭的水腫。關(guān)于高原視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率未發(fā)現(xiàn)大樣本的調(diào)查報告，Wiedman M等[2]，在1999年觀察一只40人的攀登喜馬拉雅山的登山隊時發(fā)現(xiàn)，21人中的19人當(dāng)高度達到7621米時出現(xiàn)高原視網(wǎng)膜病變；19人中的14人當(dāng)高度在4878至7621米之間時出現(xiàn)高原視網(wǎng)膜病變。Daniel Barthelmes等[3]觀察一只28人的攀登Mt.Muztagh Ata(7546m)的登山隊發(fā)現(xiàn)在攀登的全程中有79%的人有不同程度的高原視網(wǎng)膜病變，當(dāng)高度達到6265m時出現(xiàn)高原視網(wǎng)膜病變的人數(shù)和已罹患者眼底的出血程度都較前加深。大部分人是在回到海拔較低的基地時才發(fā)現(xiàn)高原視網(wǎng)膜病變。

2 病因及發(fā)病機制

高原視網(wǎng)膜病變病因及發(fā)病機制并不明確，但和其他高原病一樣究其原因是因為環(huán)境的改變，高原環(huán)境中有許多不利因素作用于人體，如低氧、低溫、低濕、太陽輻射強和氣候多變等，但最關(guān)鍵的就是低氧對人體的損傷[4]。平原人進入高原機體遭受低氧刺激后立即產(chǎn)生一系列的動態(tài)調(diào)整，為適應(yīng)低氧環(huán)境，先從臟器后到組織細胞水平均發(fā)生著一系列的代償性調(diào)節(jié)，稱之為習(xí)服或適應(yīng)。習(xí)服后的機體生理功能是低下的[5]，加之眼對缺氧極為敏感，當(dāng)機體失習(xí)服時即會發(fā)病。

2.1 缺氧

Grimm C1,Willmann G.[6]提出低氧對眼組織來說是一把雙刃劍。高氧飽和度和低氧在眼組織的生理和病理過程中扮演著重要角色。氧氣的減少、低氧因子及一些靶基因在視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的生成過程中起著至關(guān)重要的作用。適時的低氧對發(fā)育早期眼組織的血管及視力的生成起著非常重要的作用。然而，眼組織長時間的缺氧會引起病理性的反應(yīng)，引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性及高原性視網(wǎng)膜病變。在人體組織中大腦對缺氧最為敏感，其次是視覺系統(tǒng)[7]。缺氧會引起機體組織氧化不全，蓄積的代謝產(chǎn)物對組織產(chǎn)生中毒作用，使血管通透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出[8]。

2.2 其他

其他導(dǎo)致高原視網(wǎng)膜病變的原因有血流動力學(xué)的改變、凝血機制的改變等，也都與缺氧有著密不可分的關(guān)系。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 癥狀體征

進入高原地區(qū)后，由于環(huán)境的巨大變化人的心理和生理會產(chǎn)生一系列變化，楊真龍等[9]調(diào)查西藏地區(qū)139例急性高原病發(fā)現(xiàn)，自覺眼干澀52例(17.33%)，視物模糊45例(15%)，眼酸脹31例(10.33%)，眼底主要表現(xiàn)有眼底靜脈血管擴張37例(12.33%)，視乳頭水腫12例(4%)，不同程度眼底出血5例(3.67%)。在國外文獻報道中也可見黃斑病變、玻璃體出血及脈絡(luò)膜厚度增厚的報道。

3.2 視網(wǎng)膜電圖(ERG)檢查

ERG是視網(wǎng)膜功能檢查的一個重要工具，它不僅可以反映整體視網(wǎng)膜的功能還能反映視網(wǎng)膜不同細胞的功能。在HAR的診斷中ERG可以早期發(fā)現(xiàn)高海拔下視網(wǎng)膜功能的改變，還可以對病變進行定位[10]。Schatz等[11]研究高海拔對人視錐細胞的影響中發(fā)現(xiàn)，隨著海拔高度的增高，視錐細胞反映的b波波幅明顯下降，視錐細胞的功能受到損害；且視錐細胞反映的b波潛伏時間的延長與急性高原病的嚴重程度呈正相關(guān)?；脯摰萚12]模擬高原缺氧環(huán)境對大鼠ERG的影響時發(fā)現(xiàn)：低壓艙模擬的高原缺氧環(huán)境下，大鼠視網(wǎng)膜電流圖出現(xiàn)改變，隨著海拔高度的增高，改變越明顯，模擬5000m海拔高度組F-ERG a,b,Ops,各子波OP1，OP2，OP3波與模擬3000m海拔高度組及650m海拔高度組比較幅值及波峰值潛伏時均下降。

4 診斷及分級

4.1 診斷

高原視網(wǎng)膜病變的診斷根據(jù)病史及眼底檢查即可診斷。

4.2 分級

現(xiàn)關(guān)于高原視網(wǎng)膜的分級都采用1999年Wiedman和Tabin[13]提出的分級方法：I級：A.視網(wǎng)膜靜脈擴張；B.視網(wǎng)膜出血，范圍小于1PD。II級：A.視網(wǎng)膜靜脈中度擴張，V：A=3.5：2；B.視網(wǎng)膜出血，范圍小于2PD。III級：A.視網(wǎng)膜靜脈顯著擴張，V：A=4.5：2；B.視網(wǎng)膜出血，范圍小于3PD。IV級：A.視網(wǎng)膜靜脈迂曲充血，V：A=4.5：2，靜脈呈藍紫色；B.視網(wǎng)膜出血，范圍大于3PD，出血位于黃斑區(qū)，視乳頭水腫，嚴重時伴有玻璃體出血。

5 治療及預(yù)后

HAR的治療重在預(yù)防，尤其是緩慢的上升高度，和適當(dāng)延長適應(yīng)時間，推薦上升速度為300～400m24h[14]。對于視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)水腫可給予20%甘露醇250ml聯(lián)合小劑量激素，同時早期給予擴血管藥及營養(yǎng)神經(jīng)藥，經(jīng)過一到四周的治療后癥狀可明顯好轉(zhuǎn)[9]。在國內(nèi)，中藥防治高原病被公認為是一 種較為有效的手段。其防治高原病的藥理作用主要 表現(xiàn)為抗缺氧、抗疲勞、抗氧化、作用于機體某些酶系統(tǒng)、保護組織器官免受缺氧損傷等。某些中藥能增強機體整體對高原低氧、寒冷等復(fù)雜有害因素的抵御和適應(yīng)能力，多具有適應(yīng)原樣作用，故又稱作致適應(yīng)劑，產(chǎn)生防治高原病的藥理作用[15]。復(fù)方黨參片是國內(nèi)最早研制成功的防治高原病中藥制劑，此外異葉青蘭片、麥霉片、復(fù)方丹參滴丸、三康膠囊、 黃芪茯苓復(fù)方、高紅沖劑、五補口服液、刺五加片劑等中藥先后在高原地區(qū)獲得了一定應(yīng)用[16]。然而關(guān)于中藥治療高原視網(wǎng)膜病變的研究及報道并不多見，有待進一步研究。HAR大多屬于功能性變化，合理治療加之返回平原后大都可恢復(fù)。

[1] Singh I,Khanna PK,Srivastava MC,et al.Acute moutain sickness.N Engl J Med,1969,280(4):175-184.

[2] Wiedman M1,Tabin GC,High-altitude retinopathy and altitude illness.Ophthalmology,1999 Oct:106(10).

[3] Daniel Barthelmes,Martina M Bosch,et al.Delayed appearance of high altitude retinal hemorrhages.PLoS One.2011 Feb17:6(2):e11532.

[4] 安文靜,高芬.慢性高原病發(fā)病機制研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(14):2153-2154.

[5] 馬勇,李彬,等.慢性高原病與視網(wǎng)膜改變[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(1):29-30.

[6] Christian Grimm ,Gabriel Willmann.Hypoxia in the eye: a two-sided coin.High Altitude Medicine & Biology.September 2012,13(3): 169-175.

[7] 賈司光著.航空航天缺氧與供氧[J].人民軍醫(yī)出版社,1989,131-132.

[8] 胡立影,李志清,等.高原視網(wǎng)膜病變[J].國際眼科縱覽,2015,39(6):401-405.

[9] 楊真龍,安芳,等.高原病眼底表現(xiàn)及預(yù)后的研究[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(07):16.

[10] 吉曉華,張文芳,楊義.視網(wǎng)膜電圖在研究高海拔視網(wǎng)膜病變中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志，2017,17(1)：77-79.

[11] Schatz A,Willmann G,Fisher MD,et al.Electroretinograhic assessment of retinal funtion at high altitude.J Appl physiol 2013:115(3):365-372.

[12] 桓瑩,孫時英,李晉.模擬高原缺氧環(huán)境對大鼠ERG的影響[J].國際眼科雜志，2011,11(10)：1713-1715.

[13] Wiedman M,Tabin GC.High-altitude retinopathy and altitude illness.Ophthalmology 1999,106(10):1924-1926.

[14] Mishra A,Luhra S,Baranwal VK,et al.Bilateral cystoid macular oedema due to high altitude exposure:An unusual clinical presentation.Med J Amed Forces India,2013,169(4):394-397.

[15] 楊延坤,舒玉剛.中藥防治高原病的藥理作用及其臨床應(yīng)用[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(1):57-62.

[16] 汪海主編.職業(yè)性高原病藥物治療學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2010,131-148.

High-altitude retinopathy

MA Fei-fei,ZHAO Xin,LU Xue-jing

(Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075)

High altitude retinopathy is one of High altitude disease.The clinical manifestation of this disease is retinal hemorrhages,optic disc edema,et al.In recent years,with the development of high altitude medicine and ophthalmology,we know more of the pathelogy and therapy of this disease.Through summarizing the relevant literatures and reports,the author draws an overview of the research progress.

High altitude retinopathy; Overview

多波長結(jié)構(gòu)功能耦聯(lián)在中醫(yī)理論研究中的應(yīng)用(項目編號：2013YQ49085904);中醫(yī)藥視功能保護四川青年創(chuàng)新團隊(2017TD0030)

610075，四川成都，成都中醫(yī)藥大學(xué)眼科學(xué)院

路雪婧，E-mail:5482271@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.013

R774