從痰瘀同源論治慢性咳嗽

● 湯冬亮 薛漢榮

從痰瘀同源論治慢性咳嗽

● 湯冬亮1薛漢榮2▲

臨床上許多疑難雜病都與痰瘀有關，如“怪病多痰”和“怪病多瘀”之說，可知痰瘀致病的復雜性。咳嗽是由于肺氣失于宣發肅降，肺氣上逆而作咳。若痰瘀交阻，壅塞氣道，必定影響肺氣宣發肅降，遂致咳嗽。由于津血同源的關系，痰和瘀的形成也有痰瘀同源的關系，有因瘀致痰而痰瘀同病，有因痰致瘀而痰瘀同病，所以在治療上應痰瘀同治。

慢性咳嗽 津血同源 痰瘀同源

慢性咳嗽是指病程>8周，以咳嗽為唯一或主要的、胸部體檢和X線胸片未見明顯異常的臨床癥狀[1]。中醫學對慢性咳嗽有“內傷咳嗽”“久咳嗽”“久咳”“久嗽”等多種不同表述方式，在中國古代醫籍中有非常多的記載。慢性咳嗽在臨床中很常見，雖然咳嗽有外感、內傷之分，但慢性咳嗽以內傷多見，病因、病位、病機非常復雜。其病因有風、寒、濕、燥、火、熱、水飲、痰濁、瘀，病因雖多，但病機主要以本虛夾有實邪的本虛標實為主，本虛標實又以痰瘀為多。薛漢榮教授對慢性咳嗽的痰瘀同治頗有見解，以下為筆者在臨床中隨薛漢榮教授的跟診體會。

1 津血同源

津與血的生理關系是津血同源；津與血的病理關系是痰瘀同源。所以痰瘀同源應從津血同源論起。

津與血同出一源，皆由中焦脾胃對飲食物進行消化吸收而產生。如《靈樞·營衛生會》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑。”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”由此可看出津血同源的同一性，津與血的生成共源于脾胃化生之水谷精微，皆賴于脾的吸收、運化和輸布，皆屬于陰精，是人體生存的基本物質，有滋潤和濡養五臟六腑的生理功能[2]。

津血不僅同出一源，還能相互化生。津血化生后分流于脈內、外之后，津液和血液之間，可以互相滲透，互相轉化，血液正常地滲出脈外，則成津液[3]，津液正常滲入脈內，則成血液。如《金匱玉函經》曰：“水入于經，其血乃成。”《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。”《靈樞·癰疽》曰：“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血，血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈。”此皆說明津血可以相生互化。

2 痰瘀同源

痰瘀的形成與五臟的關系非常密切，痰和瘀是津血運行輸布功能失常所致，而由于津血同源關系，所以痰和瘀的形成可以相互影響。如《金匱要略·水氣病》說：“經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。”

2.1 因瘀致痰而痰瘀同病 因瘀致痰，主要責之于心肝二臟。痰瘀是津液與血的病理產物，而由瘀致痰的最根本原因在于血的生理狀態發生改變。由于心主血脈和肝藏血，所以最終歸因于心肝二臟。心主血脈，心臟統籌著全身血液的運行，全身的血液只有依賴心臟的搏動才能輸送到全身，發揮其濡養作用。血瘀是血液的運行不暢，可分為因實而運行受阻和因虛而運行緩慢的血液不暢。若氣滯、寒凝、火灼、血液虧虛、心氣不足、心陽不振，將會導致脈道不利、血流不暢、氣血瘀滯。肝主疏泄、主藏血，所以具有調節血量的功能。其調節血量促進血液循環的功能主要依靠木氣的沖和條達與木氣的升發之性。若肝氣郁結、寒凝肝脈，則血液循環障礙，運行不暢而形成瘀血。因此，心與肝的功能失常將會導致血瘀，瘀血阻滯經脈，津液不能滲入血脈，血與津液不能相互滲透化生，津液運行不暢，久則津液積聚成痰。或瘀血阻滯氣機，直接影響津液的運行，津液運行不暢而化生痰飲，最終表現為痰瘀的征象。

2.2 因痰致瘀而痰瘀同病 因痰致瘀，主要責之于肺脾腎三臟。體內水液的運行輸布主要依賴于肺脾腎三臟的氣化功能，所以水液代謝包括脾之運化、肺之通調、腎的蒸騰氣化等環節。體內水液經過脾之運化、肺之通調和腎之蒸騰氣化，將有用的精微物質運送全身，將運化后的濁液變為尿液、汗液排出體外。若肺脾腎三臟功能失調，脾之轉輸不利，肺之通調失司，腎之蒸騰氣化失職，水液不得運化輸布而停聚生痰，三焦焦膜亦為痰飲所阻，津液更加運行不暢，以致血與津液不能相互滲透而形成瘀血，或血中的津液成痰阻滯脈絡，血滯而為瘀。

3 痰瘀與慢性咳嗽

咳嗽首分外感咳嗽與內傷咳嗽，但慢性咳嗽的外感表現已不明顯，因此慢性咳嗽屬于內傷咳嗽，多為虛實夾雜證。從病因方面來看，咳嗽的病因有風、寒、暑、濕、燥、火、痰、瘀，而痰瘀伏肺宿根是慢性咳嗽經久不愈之根源。從病位方面來看，《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”可見咳嗽病位的復雜，咳嗽雖然是肺系的病變，但其他臟腑的功能失調都有可能影響到肺臟的生理功能，而病因痰瘀的形成又與五臟病位的關系非常密切。

3.1 肺本臟形成痰瘀致咳特點 咳嗽之癥初起多屬氣分表證，由于失治或誤治，表邪長期不解，正氣內耗，邪氣由表達里，邪正相持，留戀不去，肺絡受損，致使氣血凝滯，形成虛實夾雜之證；寒邪久羈，易致氣血凝滯而瘀，津液停聚而成痰；陰虛肺燥，津液干涸，血不能得津液充養而血瘀，內熱從生，津液被灼為痰；肺氣不足，氣不行津血，氣虛津停成痰，血停而成瘀。痰瘀又相互影響化生，有形痰瘀日久聚于肺部，氣道壅塞，肺氣不利而作咳。肺寒痰瘀咳嗽，多咳痰質稀量多，常伴有鼻塞，胸悶氣憋；肺氣虛的痰瘀咳嗽多咳而短氣，聲音低怯，倦怠懶言，畏風怯寒，自汗；陰虛肺燥痰瘀咳嗽，咳嗽痰少質粘而難咯，口干咽干，或伴聲音沙啞，舌紅少苔。

3.2 他臟及肺形成痰瘀致咳的特點 《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳。”可知脾傷是導致久咳的原因之一，但脾傷只是其一，其二是脾傷運化失職，使津液輸布不暢，停聚成痰，脾為生痰之源才是久咳的重要原因。若是脾氣不運的痰瘀咳嗽，多餐后與食油膩葷食后咳嗽痰多明顯，兼有面色萎黃，脘腹脹滿，納差，厭食油膩，食油膩葷食后易腹瀉，口粘，大便稀溏掛廁。若腎陽氣不足所致痰瘀咳嗽，多于動后咳喘明顯，腰酸腰痛，腰部怕冷，怯寒，小便頻數色清，小便常隨咳嗽而出。若寒凝心脈痰瘀咳嗽，遇寒則咳嗽明顯加重，或見心悸心痛，四肢厥冷，手足唇鼻青紫晦暗，面色白；心氣陽不足痰瘀咳嗽，咳而兼有胸悶，時有胸悶引咳，行走運動后咳嗽減輕，靜坐于陰涼處咳嗽明顯，甚至伴有心悸氣短，神疲乏力，面色白光白，自汗；血液虧虛痰瘀咳嗽，勞累后咳嗽明顯，心悸怔忡，夜寐差，失眠多夢，頭暈，面色無華；火灼血脈的痰瘀咳嗽，遇熱飲、熱食、熱氣后咳嗽明顯，咳嗽時伴有臉紅，情緒急躁多煩，入睡困難，夜寐多夢，口干口苦，易長有口腔潰瘍，小便偏黃，舌尖多有紅點。若肝氣郁結痰瘀咳嗽，多情緒抑郁時咳嗽明顯，常伴有兩脅作痛，便前腹痛，痛后緩解；寒凝肝脈痰瘀咳嗽，多遇寒咳嗽明顯，常伴有少腹冷痛，甚則睪丸墜痛。

4 典型病案

朱某，女，53歲，無明顯誘因反復咳嗽4年余。現癥：咳嗽，咽部有痰，能咯出白痰，痰中帶黃，咽喉痛，無咽癢，無發熱惡寒，無鼻塞，無流涕，晨起噴嚏，但怯寒，無反酸呃逆，情緒尚可，面色晦暗，唇色暗，睡眠可，食欲食量平，二便自調，舌淡紅偏暗，苔薄白，舌下絡脈粗脹，呈青紫色，脈弦細略澀。處方：半夏10g，厚樸9g，生姜10g，蘇葉6g，茯苓20g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，赤芍10g，射干10g，紅芪10g，防風10g。7劑，每日1劑，每劑水煎2次，每煎取150mL，兩煎混合，分早晚2次溫服。二診：咳嗽明顯減輕，略有少許白痰，咽痛除，晨起噴嚏減少，怯寒減輕，睡眠可，飲食二便平，唇色稍轉紅潤，舌淡紅，苔薄白，舌下絡脈仍青紫，脈略弦澀。處方：上方去射干，加紅花6g，川芎10g，生地10g，當歸10g，桔梗8g，枳殼8g。10劑。服完二診中藥后經電話回訪得知咳嗽一癥已除，晨起時略咯少許白痰。

按 患者無發熱惡寒，無鼻塞流涕，可知病人非外感表證的咳嗽；無反酸呃逆，情緒尚可，可推病人無肝胃之氣上逆引起的肺氣上逆；咯白痰，痰中帶黃，面色晦暗，唇色暗，舌淡紅偏暗，苔薄白，舌下絡脈粗脹，呈青紫色，為痰瘀互結略有化熱；晨起噴嚏怯寒為衛氣虛不固表；脈弦細略澀為痰瘀互結衛氣虛之象。所以以半夏厚樸湯行氣散結，降逆化痰，以桂枝茯苓湯活血化瘀，射干清熱消痰利咽，紅芪、防風疏風益氣固表。二診加重行氣活血化瘀。整個治療過程完整體現了痰瘀同源、痰瘀同治的辯證論治思想。

[1]呂寒靜，邱忠民.2009年版咳嗽診治指南的解讀[J].臨床藥物治療雜志，2011，9(6)：6-10.

[2]羅智博，楊關林，李思琦，等.論痰瘀同源[J].遼寧中醫雜志，2009，36(3)：376-379.

[3]李 碧，秦吉華，孫芝蓮，等.“津血同源”“腎為唾”的研究[J].山東中醫學院學報，1986，10(3)：23-25.

1.江西中醫藥大學2016級碩士研究生(330000)；2.江西中醫藥大學(330000)

▲通訊作者 薛漢榮，男，醫學博士，教授、博士研究生導師、主任醫師。研究方向：中醫肺系疾病基礎與臨床研究。E-mail：xuehanrong99@163.com