從四診合參談望診※

● 靳 楓 朱 龍▲

從四診合參談望診※

● 靳 楓1，2朱 龍1，2▲

望、聞、問、切是中醫采集患者臨床信息最基本的四種方法，依靠這四種方法將病人的病情進行收集，進而辨證施治。望診作為四診采集的第一步，以通過對患者直觀信息的采集，快速對患者作出基本判斷為優勢，被稱為四診之首。但臨床中不能單純依靠某種診斷方法，而是需要四種方法相互印證、相互補充，即為四診合參，通過四診合參使辨證更加準確。

中醫診斷 望診 四診合參 整體觀念

1 望診的特色

望診被稱為四診之首，其特點是直觀、快捷、易被醫生察覺，古語有云：“望而知之謂之神”，近代也有科學研究表明，人視覺器官所獲得的信息量約占人全部器官獲得信息量的80%[1]，可見人依靠視覺在認識客觀事物的過程中占有十分重要的地位，所謂欲察疾病之所在，所犯何逆，必先于望，因此臨證診病時必須重視望診。然而現在很多醫者僅重視問診或脈診而忽視望診所帶來的信息，嚴重影響了四診采集的全面性和準確性。

望診是醫生在接觸病人時取得的第一手資料，從病人步入診室開始，便可以通過患者的神情、體態等開始第一步的診療?；颊叩捏w態、衣著舉止等可以反映病人所處的自然、社會環境，醫生可以通過這些對病人有個大致判斷，例如患者衣著樸素、皮膚粗糙、骨骼健壯，這樣的患者多從事體力勞動，體質較好，但一般受家庭條件影響，前來就診時往往病情較急重；而著裝考究，表達能力良好，思路清晰則表明患者受教育程度較高，這樣的患者有較好的依從性，一般從事腦力工作，憂思多慮，因此患病多以郁為主。對于一些局部病變，可以通過望患處的部位、大小、形態等為臨床辨證提供有效的客觀依據，這對于某些疾病來說尤為重要，甚至起到決定性作用[2]。例如面部痤瘡，通過痤瘡的顏色、大小、位置等分辨陰陽。而兒科的患兒或久病的老人，這兩類患者常常無法自訴病情，因此望診就顯得尤為重要，通過望診再結合家屬的代訴綜合后進行疾病診斷。

望診中尤以望神為重，“人之神氣，在有意無意之間，流露最真”。神是指人體生命活動外在表現的總稱。神是以氣血津液所化生，觀察神的盛衰，可以了解氣血津液是否充盈及相關臟腑機能的盛衰狀況。中醫講究形神一體，即形與神的統一，是指寓神于形，而神依附于形。主要是通過目光、面色、形態等方面來把握神之盛衰。兩目為五臟六腑精氣匯聚之地，其活動直接受心神支配，《靈樞·大惑論》謂之“目者……神氣之所生也”，通過兩目傳神，目光明亮，精彩內含，此謂目之有神?！澳繛楦沃[”，望目可以知其肝氣是否通暢，患者目光有神，眼球突出，眼中血絲較多，則往往提示患者肝火亢盛，存在陽證。顏面光明潤澤，紅黃隱隱，陰陽不爭，此謂色之有神，人是一個有機的整體，內在臟腑、經絡、氣血及津液等的病理變化，會反映為機體的外在表現，這就是《靈樞·本臟》所說：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣?！泵娌垦j豐富，體內的氣血盛衰變化都可以通過面部的色澤表現出來，也是最容易觀察得到的，因此面部為望色的主要部位，血旺則色紅，血虛則色淡，血瘀則色青紫；氣盛則榮潤有澤，氣虛則晦暗無華。另外，形體的強弱胖瘦、動態的自如情況，均與臟腑精氣的盛衰密切相關，形體肌肉不削，表情自然，動作敏捷，此形態之有神。而患者的特殊體態往往與其疾病部位有著較大聯系。例如患者行走時身體震動不定，是肝風內動或筋骨虛損；行走之際，突然止步不前，以手護心，不敢行動，多為真心痛；以手護腰，彎腰曲背，轉搖不便，行動艱難，多為腰腿??；不能自主步入病房，或不能隨意調整、變換體位，多見于極度衰弱或意識喪失的患者；強迫坐位多提示病變部位在胸肺，如坐而仰首，多見于肺脹、哮病或痰飲停肺、肺氣壅滯等證[3]。不僅如此，望神可為了解疾病發生、發展及預后提供重要參考價值。患者神色常常會隨著病變程度的改變而發生變化，且比其他部位變化更快，更易被發現。如患者的面色開始黯淡無光，后隨著治療面色逐漸紅潤，目光逐漸有神，多提示患者病情的好轉；相反，患者隨著疾病時間的延長，面色開始黯淡，目光漸漸少神，肌肉瘦削，通常預示患者機體功能減退，病變程度有所加重。在臨床實踐中，通過望神可以達到“司外揣內”，得到疾病的總體認識，這些都為疾病的診斷和施護提供依據。

2 四診合參的重要性

四診合參即四種診斷方法綜合運用，互相參考，是中醫診斷的基本要求之一，體現了中醫的整體觀念，對于全面了解病情、識別真偽、探求本原，具有非常重要的意義。望診必須要與其他三診進行結合，才能發揮其優勢。

2.1 疾病的整體性 生命是一個復雜的整體，人是由天地孕育而成，受到自然、社會及人體自身的影響。而疾病的發生發展也是受多方面因素共同影響的，因此，全面收集疾病信息，整體把握病情狀態是準確辨證的前提基礎。不同的年齡、性別、體型等人群都有各自不同的病情特點。中醫強調“天人合一，陰陽自和，形與神俱”的觀點，而年齡、性別、體型等生理狀態也會影響疾病發生和發展。小兒純陽之體臟腑功能發育不完全，年老者體弱臟腑生理功能退化；受生命節律影響有女子以七、男子以八為周期的生長衰老變化規律；肥人多痰，瘦人多火等。疾病的形成也是多方面因素共同促成的。陳無擇所說的“三因致病”，從外界來講天地氣候的變化、社會環境的改變、地理位置的變遷等，而從內來說，人體自身內環境的狀態，飲食、情志、起居勞倦等都是疾病產生的原因。因此，在對疾病進行判斷時必須全面收集病情信息，需要四診合參，從望聞問切四個不同角度去觀察病情和收集臨床資料。望聞問切四種診斷方法常常無法截然分開。

2.2 四診相互補充 望診，是指醫者運用視覺觀察患者全身或局部表現，以了解機體生理功能和病理變化的一種診察方法；聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面；問診是通過詢問患者或陪診者了解疾病的相關資料；切診包括脈診和按診，脈診主要是按寸口脈，按診是在患者身體的一定部位進行觸、摸、按壓。所謂四診合參，即這四種診法并重，從不同的角度檢查病情和收集臨床資料。《周禮》中記載：“以五氣、五聲、五色眡其死生?！贝丝芍^四診合參的雛形，后又在長期醫學進程中逐步形成了以望、聞、問、切四種診法相輔相成的臨床診斷體系。從這四個角度判斷一個個體并對其分類，要比單一角度更準確，也更容易獲得[4]，四種方法因而可以互相補充，確保四診信息的全面是準確辨證的前提。

2.3 相互印證 中醫的診斷方法主要憑借醫生的主觀印象收集，受到醫生的醫學水平的影響，而且由于患者表述能力的差異，也會對病情采集產生一定影響。臨床收集時，主要收集的是患者的癥狀，而疾病的表現往往錯綜復雜，癥和證之間不是簡單的對等關系[5]，尤其在疾病的危重時刻，某些臨床表現與其疾病本質不同甚至相反，若片面相信望診，就容易被假象所迷惑，從而影響診斷。如久病患者面色蒼白，忽而顴赤泛紅如妝，這并不是疾病好轉的征象，而是由于久病陽氣虛衰，陰寒內盛，陰盛格陽，導致虛陽浮越于外所產生的真寒假熱證，若觸之胸腹可發現無灼熱且四肢厥冷，而脈象也多為無力等均為里寒癥狀，因此，不結合患者其他臨床表現及體征，容易導致誤診。因而綜合多種臨床表現才能為準確辨證提供依據，在收集時需要四種方法相互印證，去偽存真，極大地避免了單純依賴某一診斷方法而導致臨床資料收集的缺失，從而提高診斷的準確率。

3 如何四診合參

第一，采集時要四種診斷方法并用。病人的自我感受，需要問診進行補充；而診斷過程中病人因不適而產生的某些病理性聲音，如咳嗽、太息等只能憑醫生的聽覺去判斷。比如對排出物的診察，往往是既要望其色，又要聞其氣，還要問其感覺。又如在腹診時，既要望腹部的色澤形狀，又要叩診聽其聲音，還要按而知其冷熱、軟硬，并問其喜按、拒按等。而采集時的環境要注意，光照、溫度等都會影響采集結果，例如光線昏暗可能患者的面色會發黃。而望聞問切四種診療方法也不必拘泥于步驟的先后，可按情況需要調整順序。同時，與患者及家屬溝通要注意方式方法，取得患者信任，不在問診中進行誘導性詢問。

第二，在記錄病情時盡量使用專業術語，最大限度保證記錄的病情信息準確客觀。中醫四診是建立在中醫基礎理論之上的，這就需要具備扎實的理論功底，將患者的病情按輕中重進行等級分類。

第三，充分利用生物工程技術、信息技術、模糊數字、圖像識別與生物傳感技術等，拓展四診信息采集，提高四診客觀化的水平[6]。傳統的四診采集受醫者生理局限有些難以實現，依據現代先進科學技術彌補傳統不足。西醫的客觀檢查也有很大幫助，豐富了直觀的外象觀測的內容，在某些疾病的特定階段，可能缺乏明顯的癥狀和體征，能夠為辨證提供參考資料[7]。客觀化的研究可減少臨床中過多主觀因素的干擾，使之更為客觀化和準確化。但不可過度依賴西醫指標或直接將西醫診斷套用中醫結論，要在“望、聞、問、切”四診中運用中醫學辨證思維去粗取精，凝練出疾病的本質[8]。

望、聞、問、切是中醫診斷疾病最基本的四種方法，臨床中醫生通過這四種診法所收集的資料，作為判斷疾病的主要依據。中醫強調整體察病，綜合運用多種診察手段對病人全面檢查，多角度收集病情資料，正如《四診抉微》云：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重?！边@正是中醫所強調的整體觀念，表明只有四診合參，互相補充、互相印證，從整體把握疾病信息，才能準確的認識疾病。

[1]夏永莉.望診古今談[J].江西中醫藥，2008，40(11)：110.

[2]郭 靜，段 渠，朱曉燕，等.中醫四診在中醫外科皮膚病的臨床應用概況[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2013，15(6)：1394-1397.

[3]李燦東.中醫診斷學[M].北京：中國中醫藥出版社，2016：7.

[4]閃增郁，張 智，陳燕萍，等.對中醫四診現代研究的思考與難點分析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(8)：573-582.

[5]李燦東，甘慧娟，魯玉輝，等.基于證素辨證原理的健康狀態辨識研究[J].中華中醫藥雜志，2011，26(4)：754-757.

[6]殷 鑫，王相東，劉曉燕，等.循證醫學對四診客觀化研究的啟示[J].中國中醫基礎醫學雜志，2006，12(4)：299-300.

[7]李燦東，楊朝陽，廖凌虹，等.微觀參數的中醫辨證意義[J].中華中醫藥雜志，2011，(12)：2916-2920.

[8]王常松.中醫“四診”客觀化研究[J].浙江中醫藥大學學報，2008，32(5)：572-573.

國家自然科學基金資助項目(No.81403323)

1.福建中醫藥大學中醫證研究基地(350122)；2.福建省2011中醫健康管理協同創新中心(350122)

▲通訊作者 朱龍，男，在讀醫學博士，講師。主要從事中醫四診客觀化及中醫健康管理研究。E-mail：24435933@qq.com