張延昌主任醫師運用治東海白水侯所奏方經驗

田雪梅，王智明

(甘肅省中醫院白銀分院風濕病科，甘肅 白銀 730090)

·名師高徒·

張延昌主任醫師運用治東海白水侯所奏方經驗

田雪梅，王智明

(甘肅省中醫院白銀分院風濕病科，甘肅 白銀 730090)

張延昌主任醫師為全國名老中醫傳承工作室專家，甘肅省名中醫，從事中醫臨床40余年，他是研究武威漢代醫簡最早和最有成就的專家之一，深研古方，并運用于臨床，療效顯著。總結全國名老中醫藥專家傳承工作室專家張延昌主任醫師運用武威漢代醫簡方藥治東海白水侯所奏方臨床經驗，從張主任臨床驗案入手，選擇西醫診斷明確的腰椎骨質增生、腰肌勞損、骨質疏松癥及陽痿4個驗案，詳細闡明該方在臨床中的運用價值。

張延昌；中醫師；武威漢代醫簡；治東海白水侯所奏方/治療應用；腰椎骨質增生/中醫藥療法；腰肌勞損/中醫藥療法；骨質疏松/中醫藥療法；陽瘺/中醫藥療法；驗案

治東海白水侯所奏方出自武威漢代醫簡，由桔梗、牛膝、續斷、防風、遠志、杜仲、赤石脂、山茱萸、黃柏、肉蓯蓉、附片、山藥組成，由于該方具有補肝腎、強筋骨、祛風濕之功效，臨床常用來治療強直性脊柱炎、類風濕關節炎、骨關節炎、痛風性關節炎等[1-3]。

張延昌主任醫師為全國名老中醫傳承工作室專家，甘肅省名中醫，從事中醫臨床40余年，他是研究武威漢代醫簡最早和最有成就的專家之一，深研古方，并運用于臨床，療效顯著。現將張主任運用武威漢代醫簡所載治東海白水侯所奏方的經驗總結如下。

1 腰椎骨質增生

患者，女，48歲，2015年3月23日初診。主訴：腰痛2個月。患者就診前2個月因受涼出現腰部疼痛，呈持續性，程度中等，勞累后加重，休息后稍緩解，無腰背部的僵硬及雙下肢的牽扯痛。現癥：腰痛，俯仰受限，腰部多點觸痛，四肢不溫，腰膝酸軟，飲食可，二便調，舌質淡，苔薄白，脈沉。腰椎正側位拍片示：腰椎生理曲度存在，腰4、腰5椎體后緣骨質增生，呈鳥嘴樣改變，腰椎各間隙無狹窄。西醫診斷：腰椎骨質增生。中醫診斷：腰痛，屬肝腎不足，寒濕阻絡證。治宜補肝腎，強筋骨，祛寒除濕。給予治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，防風10 g，遠志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，熟地黃10 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g。其中黑附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共7劑。3月30日二診：服藥后，腰痛減輕，四肢轉溫，精神好轉，但俯仰仍受限，舌質淡，苔薄白，脈沉，治療有顯效，二診方加白芍15 g、柴胡15 g、生地黃10 g，再服7劑。4月6日三診：腰部疼痛消失，只在勞累后腰部出現酸困不適，停中藥湯劑，給予金匱腎氣丸兩盒以善后。隨訪1 a，未復發。

按 張主任指出：腰椎骨質增生是導致腰痛的主要原因之一，中老年罹患者多。《素問·上古天真論》云：“……五八腎氣衰，發墮齒槁。”《素問·脈要精微論》云：“……腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。骨者，髓之府，不能久立，行將振掉，骨將憊矣。”此深刻闡明了腎與骨，骨與髓的生理和病理變化。腎氣虛，不能養骨生髓，是導致骨質退變、增生的主要原因；另外，運動的正常，有賴于肝血的滋養，肝血旺，才能柔筋養肝，筋柔骨健，方能正常運動。年老之人，肝腎漸衰，氣血不足，腎精虧虛不能生髓充骨而骨痿，肝血不足，不能濡養筋絡而筋弱，則生疼痛，腰膝活動不用之病變，故肝腎虧虛，精血不足是該病發生的主要病理機制，法當補肝腎，強筋骨，益氣血，通經絡，兼清寒濕痰瘀之外邪。該患者腰痛，俯仰不能，兼四肢不溫，腰膝酸軟，肝腎已虧矣，腰痛勞累后加重，休息后稍緩解，為氣血不足之象，活動后氣血更虛，故疼痛加重。故用治東海白水侯所奏方補肝腎、強筋骨；另加熟地黃養血滋陰，補精益髓，《本草綱目》云其“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發”，《珍珠囊》言其“主補血氣，滋腎水，益真陰”，用以來補腎中之陰；淫羊藿補腎壯陽，祛風除濕，《別錄》言其“堅筋骨”，《本草備要》言：“補命門，益精氣，堅筋骨，利小便”，用來補腎中之陽。陰陽俱補，氣血和調，病變之因去，則疼痛諸癥消。另以金匱腎氣丸善后者，仍取其陰陽俱補之義。

2 腰肌勞損

患者，男，33歲，2015年4月12日初診。主訴：腰部困痛6個月。患者入院前6個月因勞累出現腰部困痛，呈持續性，勞累后加重，休息后或用拳頭輕輕捶擊后減輕，無下腰部的靜息痛，無雙下肢的牽扯痛及雙足麻木感，口服止痛藥及局部貼藥膏治療后緩解不明顯。現癥：腰部困痛，腰部兩側豎脊肌緊張，壓痛明顯，腰椎活動受限不明顯，伴性欲減退，疲乏無力，食欲減退，睡眠欠佳，舌質淡，苔薄白，脈沉弱。腰椎正側位X線示：腰椎骨質未見明顯異常。化驗腎功能及尿常規均正常。西醫診斷：腰肌勞損。中醫診斷：痹病，屬肝腎不足、腰脊失養證。治宜補肝腎，強腰脊，止痹痛。給予治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，桑寄生15 g，熟地黃10 g，黃芪15 g，茯苓10 g。其中黑附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30 min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共7劑。4月19日二診：服藥后腰部困痛減輕，疲乏無力消失，飲食及睡眠尚可，性欲恢復不理想，舌質淡，苔薄白，脈沉。治療有效，一診方減茯苓、赤石脂，黑附片量變為5 g，加狗脊20 g、鎖陽15 g，再服7劑。4月26日三診：腰部困痛消失，性欲較前好轉，其余無異常。鑒于病情明顯好轉，守方繼進，二診方再服7劑，囑其適勞逸，調飲食，以防復發。隨訪1 a，腰痛再未復發。

按 張主任指出：腰痛一證，其病變臟腑多在腎，腰為腎之俯。對于病因及治療諸賢多有述之。《景岳全書·腰痛》云：“腰痛之虛證，十居八九……勞動即痛者，肝腎之衰也。當辨其所因而治之。”《證治準繩·腰痛》曰：“大抵諸腰痛，皆起腎虛，既夾邪氣，則需除其邪，如無外邪積滯而自痛，則惟補腎而已。”《證治匯補·腰痛》曰：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治。標急則治標，本急則治本。初痛宜疏邪滯，理經髓，久痛宜補真元、養血氣。”較全面說明了腰痛的發病機理及治療方法。患者腰部困痛，疲乏無力，性欲減退，本為“四八筋骨隆盛，肌肉滿壯”之時，卻出現肝腎虧虛之象，追問病史，患者做建筑工人已有數年之久，平素飲食營養不佳，又食無定時，先天得不到后天的滋養，加之經年勞累，肝腎之虧更加明顯。遵諸賢治之法，選治東海白水侯所奏方，補肝腎，堅筋骨，通絡止痛，加熟地黃、女貞子、桑寄生補腎益精，黃芪、茯苓健脾益氣，以增脾胃之運化，后天得養，化源充足，則肝腎之虧得補，腰部困痛之苦消除。

3 骨質疏松

患者，女，60歲，2015年4月3日初診。主訴：全身多部位疼痛3 a。患者入院前3 a無明顯誘因出現全身多部位的疼痛，主要集中在胸部、背部、腰部，伴有四肢酸軟無力，行動遲緩，稍作活動或感寒受潮后腰背疼痛難忍，口服止痛藥后癥狀緩解，但出現胃痛，食欲減退，口服中成藥及鈣劑，效果不佳。現癥：胸腰背部疼痛，活動后加重，伴有四肢酸軟無力，行動遲緩，舌質暗、上有瘀點，苔薄白，脈細澀。胸椎及腰椎X線檢查示：多椎體楔形變，局部骨質增生。骨密度測定T值：-4.12。西醫診斷：骨質疏松癥。中醫診斷：痹證，辨證為肝腎不足，骨枯筋萎。治宜補肝益腎，強筋健骨，活血止痛。方選治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，防風10 g，遠志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，骨碎補20 g，黃精10 g，陳皮10 g，當歸10 g，赤芍10 g，甘草5g。其中附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30 min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共10劑。4月14日二診：服藥后全身多部位疼痛及四肢酸軟無力減輕，但患者仍覺胃部不適，食欲欠佳，舌質淡，苔薄白，脈沉。考慮到一診方重于溫腎、輕于健脾，致使脾胃癥狀未得緩解，故將一診方減鹿角膠、防風、赤石脂，加陳皮量至15 g、加茯苓10 g以健脾，再服10劑。4月24日三診：患者全身疼痛明顯減輕，胃部不適消失，飲食及二便正常，舌質稍紅，苔薄白，脈沉，考慮到患者疼痛明顯減輕，且患者舌質變紅，為防溫腎藥物的溫燥之性太過及黑附片的毒副作用，二診方減去黑附片，其余不做改變，為免煎藥之苦，給予顆粒劑，1 d 1劑，分兩次沖服，再服15劑。5月9日四診：患者疼痛癥狀消失，無所不適，飲食可，二便調，行動自如，舌質淡紅，苔薄白，脈沉，復查骨密度，T值-2.85。繼續口服三診方顆粒劑15劑，隨訪1 a，疼痛未發作。

按 張主任指出，骨質疏松癥屬中醫學“骨痿”“骨枯”“骨痹”范疇，《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《中西匯通醫經精義》曰：蓋髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強而才力過人也。”說明骨枯髓減是發生骨痿的主要病因，髓對骨起滋養作用，髓的多少直接決定骨的強弱，而髓來源于腎中精氣的化生，《黃帝內經》云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”骨質疏松之病好發于年老體衰之人，年老之人由于精少，精竭，致骨失所養而出現骨質疏松，因此，對于骨痿多通過補腎填精來治療。現代醫學研究表明：補腎中藥通過促進干細胞的增殖，調節體內各種激素的水平和受體表達等而具有確定的治療骨質疏松的作用[4-5]。該患者為老年女性，全身多部位疼痛，伴四肢酸軟無力，行動遲緩，舌質暗，上有瘀點，苔薄白，脈細澀，據證、舌脈可知患者不僅肝腎虧虛，精血衰少，還內有瘀血積聚。因此，以治東海白水侯所奏方補肝腎，強筋骨；加用骨碎補，且用量偏大，取其補腎活血之效，《本草從新》言其可“療骨痿”。黃精一味，性平味甘，《本草綱目》言其可“補諸虛……填精髓”，頗中病機，既可補腎益精以補腎精之不足，又可與山藥、陳皮協同健脾益氣以促脾胃之運化；同時防補腎及益精藥物溫燥滋膩損傷脾陽，取傳統中醫“補腎不如補脾理論”之意。當歸、赤芍活血化瘀，以祛體內之瘀血。諸藥相合，則腎精補，脾胃健，瘀血去，切中病機，故能取得較好療效。

4 陽 痿

患者，男，35歲，2015年1月8日初診。主訴：陰莖勃起障礙1 a。患者有手淫的習慣，1 a前手淫后出現勃起功能障礙，不能完成夫妻生活，化驗前列腺六項及支原體、衣原體均正常，經中西藥治療效果不明顯。現癥：陰莖勃起功能障礙，痿軟不舉，伴有腰膝酸軟，畏寒怕冷，精神萎靡，頭暈耳鳴，小便清長，舌質淡胖，少苔，脈沉弱，飲食可，大便調。西醫診斷：勃起功能障礙。中醫診斷：陽痿，辨證為腎精虧虛，命門火衰，宗筋失養。治宜補腎益精，溫經助陽。方選治東海白水侯所奏方加減，處方：桔梗10 g，牛膝20 g，續斷20 g，白術15 g，遠志10 g，杜仲15 g，赤石脂10 g，黃柏10 g，肉蓯蓉20 g，黑附片10 g，山藥20 g，山茱萸15 g，骨碎補10 g，鹿角膠5 g，何首烏10 g，甘草5 g。其中附片先煎30 min，與其他藥物混合后再煎30 min為第一煎，加水后再煎30 min為第二煎，兩煎混合均勻約400 mL，早、晚分服，1 d 1劑，共10劑。1月18日二診：服藥后，勃起功能有改善，陰莖已能勃起，但仍痿軟，無法完成夫妻生活，腰膝酸軟減輕，精神好轉，飲食可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈弦。考慮到一診方溫燥之性太過，去黑附片，加知母10 g，再服10劑。1月28日三診：服藥后，已能進行正常的夫妻生活，但持續時間短，仍有腰膝酸軟、畏寒肢冷的表現，舌質淡，苔薄白，脈沉，疾病已痊愈。囑其口服金匱腎氣丸以鞏固療效，并暢情志，調飲食，勤鍛煉，適勞逸，戒除不良習慣。隨訪1 a，未復發。

按 陽痿，武威漢代醫簡稱陰痿，后世醫家亦有稱陰痿者，其病因復雜。《素問·五常政大論》曰：“氣大衰而不起不用。”，隋代巢元方《諸病源候論·虛勞陰痿侯》認為“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”。明代王綸《明醫雜著·卷三》曰：“男子陽痿不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭·前陰后陰源流》云：“有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起。”林強等[6]認為：情志、瘀血、痰飲可使肝氣郁滯，而產生陽痿。巨生貴[7]認為：陽痿的發生發展與腎、肝、心、肺、脾(胃)相關。張師認為：陽痿是由情志、瘀血、痰飲多種致病因素作用下，損傷五臟而致，其基本病機為腎、肝、心、脾受損，氣血陰陽虧虛，陰絡失榮，或肝郁濕阻，經絡失暢，氣血失充，導致宗筋不用而成。而在諸臟之中，肝腎最為重要，因腎藏精，寓元陰元陽，主生殖，開竅于二陰，為做強之官，技巧出焉；肝藏血，司宗筋。腎精、肝血是生殖器官生理活動的物質基礎，腎氣為動力。如果損傷肝腎，必致精血不足，腎氣虧虛而發生陽痿。治療上張師主張辨證治療，命門火衰者助其陽，肝氣郁結者疏其肝，濕熱蘊滯者清其熱，祛其濕，又兼雜瘀血、痰飲諸邪者，酌其主次而治之。該患者陽痿1 a，就診時出現腰膝酸軟，畏寒怕冷，精神萎靡，頭暈耳鳴，小便清長，舌質淡胖，少苔，脈沉弱等典型的腎陽虛的表現，法當補火助陽，溫腎健脾，采用治東海白水侯所奏方補肝腎，補火助陽，加血肉有情之品鹿角膠補肝腎、益精血，骨碎補溫腎，何首烏澀精氣、養肝血健筋骨。組方力專效宏，故能起到明顯效果。

5 小 結

張延昌主任醫師從事中醫臨床已有40余載，臨證中注重辨證論治，經常告誡學生：辨證論治是中醫的精髓，中醫治療的法則是由疾病的病機決定，而非疾病決定，故能同病異治，異病同治。以上4則驗案，病雖相差甚遠，但病機相同，故可用一方而治之，均收效良好，進一步說明辨證論治在臨床中的價值。

[1]王智明，吳燕，田雪梅，等.運用武威漢代醫簡“治東海白水侯所奏方”治療風濕病體會[J].中國民族民間醫藥，2010，135(19)：239-240.

[2]王智明，吳燕.張延昌主任醫師巧用武威漢代醫簡方藥治療風濕病經驗[J].中醫研究，2009，22(12)：44-46.

[3]王智明，田雪梅.張延昌主任醫師運用武威漢代醫簡方藥治療頸肩腰腿痛驗案四則[J].中醫研究，2016，29(3)：51-54.

[4]沈自尹，黃建華，吳斌，等.淫羊藿激活內源性干細胞及其機制研究[J].中國中西醫結合雜志，2009，29(3)：187-190.

[5]莊洪，梁祖建.從瘀論治原發性骨質疏松癥研究態勢評析[J].中醫正骨，2006，18(2)：69-71.

[6]林強，胡玉蓮，厲巖.從肝論治陽痿[J].中華中醫藥雜志，2007，22(11)：785-786.

[7]巨生貴.五臟辨治陽痿之淺窺[J].甘肅中醫學院學報，2011，28(1)：22-23.

1001-6910(2017)10-0030-04

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.13

2017-05-17；

2017-07-20

(編輯 馬 虹)