頑固性咳嗽驗案舉隅*

徐發飛，韓景波

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

·臨床經驗·

頑固性咳嗽驗案舉隅*

徐發飛1，韓景波2

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

頑固性咳嗽，或經治或誤治或延治，病情或多或少發生轉變，病因病機錯綜復雜，治療較為棘手。基于此，在對頑固性咳嗽認識的基礎上，從臨床常見疾病所致的咳嗽著手，列舉醫案3則，從主要癥狀、體征、病因病機等角度探討現代醫學中不同疾病所引起的頑固性咳嗽的發生，并予以方藥辨治分析，為頑固性咳嗽的中醫藥治療提供思路。

頑固性咳嗽/中醫藥療法；肺疾病；驗案

頑固性咳嗽臨床表現主要為咳嗽，伴或不伴咽痛、發熱、流涕、咯痰，經抗生素、化痰止咳等治療后收效不明顯，或者病程日久、遷延難愈[1]。根據癥狀特點，該病屬中醫學“咳嗽”范疇。本病往往嚴重影響患者生活，在患者就診時亟需控制或解決。臨證時可先抓住其主要癥狀特點，對其癥狀、體征各有側重，再辨證論治，必要時配合現代醫學方法，可取得良好療效。現將筆者臨床治療頑固性咳嗽醫案3則茲舉如下，資同行共饗。

1 慢性阻塞性肺疾病

患者，男，68歲，2016年3月1日就診。主訴：反復咳嗽、咳痰2 a余，再發加重5 d。曾在當地三甲醫院治療，經檢查肺炎支原體抗體未見異常，心電圖檢查示：①異位心律—心房顫動；②不完全性右束支傳導阻滯；③T波改變。胸部CT檢查示：①考慮左肺下葉支氣管擴張并繼發感染性病變；左肺上葉下舌段、右肺上葉前段炎癥；②兩肺散在慢性炎癥，部分纖維增殖灶；兩肺部分分支氣管輕度柱狀擴張；③肺氣腫；④主動脈及冠狀動脈鈣化。主要診斷為：慢性阻塞性肺疾病。給予稀釋痰液、促進排痰，穩定心率，增強免疫功能治療。患者出院不久，不慎受寒，咳嗽咳痰又發，痰多、色白而稠，伴全身乏力，動則氣喘，偶有胸悶、心悸，頭暈，頭重如裹，舌暗紅苔黃膩，雀啄脈。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。中醫診斷：咳嗽病 ，證屬外寒里飲證。治宜解表散寒、溫肺化飲、化痰止咳。給予小青龍湯合千金葦莖湯加味，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，細辛3 g，姜半夏9 g，五味子8 g，蘆根30 g，紫菀10 g，冬瓜仁10 g，生牡蠣20 g，薏苡仁25 g，桃仁6 g，巴戟天20 g，肉蓯蓉20 g，炙甘草6 g。6劑，1 d 1劑，水煎服，每日分3次溫服。1周后復診，訴咳嗽咳痰有所減輕，偶有胸悶、心悸，舌暗紅苔黃，雀啄脈。上方加生地黃20 g。以后隨證辨證加減方藥2個月余，結合西藥常規治療，患者咳喘較輕，病情穩定。

按 2 a來，患者反復咳嗽咳痰，現患者咳嗽痰多，頭重如裹，胸悶、氣喘等伴隨癥狀較多，苔黃膩，痰濁較為明顯，可見必有痰飲久伏在肺。痰飲伏藏于肺，每當外邪侵襲，外邪引動內飲，水寒相搏，水寒射肺，肺失宣降，可見之咳喘、咳痰，正如《難經·四十九難》言：“形寒飲冷則傷肺。”小青龍湯具有溫肺化飲功效，用于治療慢性阻塞性肺疾病有著良好療效[2-3]。治療痰飲伏肺之久咳固然用小青龍湯，但患者現痰多，偶有胸悶，頭暈、頭重如裹，無形之痰及有形之痰均較為明顯，但以有形之痰為顯，嚴重影響生活，單單用小青龍湯恐怕一時難以祛除其有形之痰；何況患者為老年男性，有較長病史，無形之痰暫可緩之，而有形之痰可在里化熱，重則可成膿，正如《黃帝內經》所言：“熱盛則肉腐，肉腐則成膿。”宜及時祛除其有形之痰，正所謂“急則治其標”，此時合用千金葦莖湯為佳。患者動則氣喘，久病及腎，加之年老體虛，加入巴戟天及肉蓯蓉溫其腎陽、補其命火，亦可養五臟精氣。《神農本草經》載巴戟天“強筋骨，安五臟，補中，增志，益氣”，肉蓯蓉“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養五臟，強陰，益精氣”。加入生牡蠣、紫菀旨在降逆潛陽、止咳平喘。再診，見患者咳嗽、咳痰已減少，已無膩苔，證其痰液已有所祛除，故加入生地黃起反佐作用，以防其藥物溫散太過而傷其津液。該患者基礎疾病較多，有較長的吸煙史，且尚未戒煙，又時時處于空調寒涼環境之中，辨治2個月咳嗽、咳痰等癥狀較輕，病情穩定，取得如此療效實屬不易。

2 氣管炎

患者，50歲，女，2016年11月22日初診。主訴：反復咳嗽4個月余。患者在某三甲醫院曾行X線等檢查，診斷為“氣管炎”，給予抗菌、止咳化痰、解痙等治療，效果不滿意。現患者聲音嘶啞，仍有咳嗽，咳音稍重，干咳無咯痰，咽癢而咳，無寒熱，舌淡紅不鮮，苔薄白，脈沉弦。治宜溫肺化飲，下氣降逆。給予苓甘五味姜辛湯加味，處方：厚樸20 g，茯苓20 g，干姜15 g，五味子8 g，細辛3 g，款冬花10 g，紫菀10 g，木蝴蝶10 g，蘆根20 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炙甘草6 g。5劑，1 d 1劑，囑患者每日3次溫服。患者服用4劑后咳嗽已愈，諸癥消除，來電話致謝。

按 此患者經三甲醫院規范化治療后無明顯效果，觀其用藥多是抗菌、解痙治療，久之傷人陽氣。此患者咳嗽已有一段時間，若能明確其發病具體原因更利于治療。但因其咳嗽日久，且已經治療，病因病機可能已經發生改變，加之患者一般情況良好，此時可不必詳細追究其誘因，重點在于把握此時患者的證候。患者訴之咳嗽干咳無痰，咽癢，聽其音嘶啞，咳聲重濁，望其舌淡紅不鮮而苔薄白，切其脈沉稍滑。筆者認為：此時的咽癢不是真實的咽癢，而是氣逆上沖所致。患者雖無咯痰，但其聲音嘶啞、咳聲重濁，此即為中醫所說的“無形之痰飲”。舌淡紅不鮮、苔薄白、脈沉弦，從臟腑辨病來看，其病位仍在于肺為主，病性屬寒。綜上所述，該醫案病因病機明了，為寒飲犯肺、痰氣互結，方選苓甘五味姜辛湯加味。苓甘五味姜辛湯主治寒飲咳嗽，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細辛，以治其咳滿”。方中加入厚樸、款冬花、紫菀意在降逆化痰止咳。木蝴蝶利咽止咳，《中華本草》載其“主咽痛喉痹；聲音嘶啞；咳嗽。”加入淫羊藿、巴戟天其意有二：一者久病及腎，淫羊藿、巴戟天性溫，顧護真陽；二者淫羊藿、巴戟天可鼓舞腎氣，以助溫肺化飲。蘆根清熱而不生痰，以反佐作用。藥證相符，切中其病機，故可快速起效而病獲痊愈。

3 社區獲得性肺炎

患者，男，84歲，2017年4月24日就診。主訴：咳嗽、咳痰8 d 。患者在當地人民醫院雙聯抗生素治療后癥狀無明顯減輕；來本院時主要癥狀為咳嗽、咳痰，黏痰難咳出，氣喘，活動后上癥加重，不能平臥，需抬高床頭30°，主要診斷為社區獲得性肺炎，已下病重通知。血常規檢查示：白細胞11.7×109/L，C-反應蛋白88.22 mg/L。降鈣素原檢測：0.13 μg/L。血氣分析提示低氧血癥。結核抗體、肺炎支原體及呼吸道病毒檢測陰性。胸部CT平掃主要示右肺中下葉炎癥。給予強效抗生素治療。5 d后復查血常規，示：白細胞15.1×109/L，中性粒細胞百分比89.8%。胸部CT提示：右肺中葉病變增多，右下葉病變較前吸收；兩肺纖維增殖灶。現仍咳嗽、氣喘，咳黃色痰，但較前易咳出，無發熱，舌淡苔白滑，脈浮滑。體格檢查：呼吸稍促，可聞及喉間哮鳴音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音及中等量干啰音，心音低鈍，雙下肢輕度水腫。治以宣肺平喘、化飲止咳為大法，給予厚樸麻黃湯加味，處方：厚樸20 g，麻黃10 g，石膏10 g，干姜10 g，細辛3 g，法半夏10 g，杏仁6 g，五味子8 g，款冬花10 g，紫菀10 g，巴戟天20 g，淫羊藿20 g，蘆根15 g，炙甘草6 g，枇杷葉6 g，小麥10 g。3劑，水煎服，1 d 1劑，分3次溫服。二診：患者咳嗽咳痰明顯減輕，無氣喘，查體雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音，無明顯干啰音，雙下肢水腫減輕。上方再服6劑。三診：白細胞10.0×109/L；降鈣素原0.07 μg/L；胸部CT檢查示兩肺纖維增殖灶，未除外部分為慢性炎癥可能。病重通知已停，咳嗽咳痰已減輕，氣喘、水腫不明顯，不慎受涼后咽痛但已緩解，舌暗淡苔白脈緊，擬方5劑帶出院：麻黃10 g，桂枝10 g，白芍10 g，細辛3 g，干姜10 g，五味子8 g，附子片10 g，枇杷葉10 g，款冬花10 g，木蝴蝶10 g，蘆根15 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1劑，分3次溫服。

按 此老年患者咳嗽氣喘病程雖不太長，經強效抗生素等藥物治療后咳嗽、氣喘癥狀不但無明顯好轉，反而白細胞及中性粒細胞明顯升高、胸部CT示右肺中葉病變增多。筆者認為：患者雖經抗生素治療病情已經發生了轉變，但其咳喘等表證仍在，再觀其舌脈，舌淡苔白滑、脈浮滑，此為厚樸麻黃湯證，宜用厚樸麻黃湯。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”而《醫門法津》同樣言：“若咳而其脈亦浮，則外邪居多，全以外散為主，用法即于小青龍湯中去桂枝、芍藥、甘草，加厚樸、石膏、小麥，仍從肺病起見。”厚樸麻黃湯由厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、干姜、細辛、小麥、五味子組成，具有宣肺平喘、化飲止咳之效。方中厚樸、杏仁治喘效果佳，且筆者在一診時重用厚樸，旨在偏于治喘；再于方中加入苦溫之款冬花、紫菀除咳逆；巴戟天、淫羊藿護陽氣之本；枇杷葉、蘆根以防變化熱，亦可下氣止咳；再入炙甘草以和諸藥。二診時患者咳嗽咳痰、氣喘等癥狀、體征已有緩解，效不更方，繼續原方施治，以鞏固療效。三診時患者癥狀已明顯好轉，病情穩定，再給予小青龍湯化裁溫肺化飲，以化其伏痰。此為高齡患者，伴有高血壓病、糖耐量減退等其他疾病，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀經西藥治療效果不著，加用中醫藥辨治后雖一時未能完全祛除癥狀，但癥狀明顯緩解、轉危為安，亦不失為滿意療效。

4 小 結

頑固性咳嗽往往病因較多，常由長期飲食不當、情緒失衡、六淫邪氣、年老體弱等多種因素共同所致，尤其是老年人合并多系統疾病者更為明顯。因此，該病臨床辨證復雜，難以把握[4]。此外該病大多經治或失治，病機錯綜復雜，使得治療較為棘手，咳嗽等癥狀反復發作。若能抓住咳嗽和其他主要癥狀，審明該病在不同個體中的本質，辨病與辨證相結合，用藥時注意顧護元氣之本，必要時配合吸氧、抗生素、免疫增強劑等現代醫學方法，并避免理化因素如煙酒、霧霾、冷空氣等刺激，便可控制病情、轉危為安，甚至沉愈痼疾。

[1]陳曉勤，徐君逸.王慶其治療頑固性咳嗽驗案二則[J].四川中醫，2012，30(8)：126.

[2]吳建軍，李欣，秦陽，等.小青龍湯在慢性阻塞性肺疾病中的應用[J].中醫雜志，2016，57(22)：1925-1928.

[3]韓景波，陳遠平，麥麗莎.加味小青龍湯治療老年慢性阻塞性肺疾病20例[J].中醫研究，2010，23(10)：35-36.

[4]徐書，謝紅東.頑固性咳嗽辨證經驗及用藥體會[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015(12)：142-143.

1001-6910(2017)10-0036-03

R256.11

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.10.15

韓景波，副主任醫師，237731107@qq.com

國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目

2017-06-27；

2017-07-26

(編輯 馬 虹)