陳舊性淚小管斷裂的手術治療現狀

白芳 ，陶海 ，黃一飛 ，王朋 ，張艷

陳舊性淚小管斷裂的手術治療現狀

白芳1,2，陶海2，黃一飛1，王朋2，張艷2

陳舊性淚小管斷裂是指一期未能修復或未能成功修復的淚小管斷裂類型。通常其傷情復雜，治療困難。近年來對于它的手術治療的研究引起了眼科醫生的關注，取得了較大進展。本文綜述陳舊性淚小管斷裂的常見類型、手術方法及其適應證、臨床應用情況及目前存在的問題。

陳舊性淚小管斷裂；手術治療；綜述

陳舊性淚小管斷裂（canalicular laceration,CL）是指淚小管斷裂以后由于各種原因未能得到一期修復，或一期修復未能成功者，患者往往有明顯的溢淚癥狀，并常伴有眼瞼和內眥的外傷性瘢痕和畸形[1]。陳舊性CL可以單獨存在，也可以同時合并淚道的其它部位的損傷。相對于新鮮CL，陳舊性CL傷情一般比較復雜，治療比較困難。近年來，對陳舊性CL的手術治療的研究引起了眼科醫生的關注，并取得了較大進展。本文對陳舊性CL的常見類型、手術方法及其適應證、臨床應用情況及目前存在的問題做一簡要綜述，為臨床醫生診治和研究陳舊性CL提供參考。

1 陳舊性CL的常見類型及合并癥

陳舊性CL包括：單一的淚小管斷裂和上下淚小管同時斷裂，臨床上以單一的下淚小管斷裂最多見。同時可能伴有淚點缺失、部分淚小管缺失、瘢痕性淚點狹窄或閉鎖。部分患者合并有淚囊破裂、移位、萎縮、缺失、骨性鼻淚管阻塞、外傷后慢性淚囊炎、骨眶壁骨折；部分患者則合并有眼瞼缺損、外翻、內翻、眼瞼裂閉合不全、內眥移位及畸形、眼瞼眼球分離、眼球內陷等。

2 陳舊性CL修復手術方法及其適應證

2.1 二期淚小管吻合聯合人工淚管置入術

淚小管吻合術聯合人工淚管置入術是治療新鮮CL的經典手術，許多文獻報道其手術效果良好[2]，大部分患者在遠期能獲得完全成功。對于部分陳舊性CL也可以進行類似的手術，來吻合斷裂的淚小管，但是尋找淚小管的斷端并吻合是手術的難點。

尋找斷端的方法主要有兩種：第一種是經瘢痕處切開尋找斷端并吻合。步驟包括：自淚點正向探查至淚小管遠心端斷端，經由外傷形成的瘢痕處切開皮膚，在瘢痕處向兩側分離，找到遠心端及近心端斷端，置入人工淚管，吻合兩側斷端[3]。第二種是經淚囊切開尋找淚小管斷端。當斷裂部位比較接近淚囊時，經皮膚切開淚囊，探查到淚總管與淚囊交接處；自淚點向內側探查，經皮膚切口處向外探查找到遠心端斷端，置入人工淚管，吻合淚小管斷端于接近淚總管入淚囊處，縫合關閉淚囊[4]。如果淚小管及眼瞼局部瘢痕的產生與收縮導致損傷的淚小管移位嚴重，而無法在原位探查到，則需要行淚囊切開經淚總管逆行探查尋找[5]。步驟包括：切開淚囊，以豬尾探針經淚總管開口處逆向疏通淚小管，在皮下探查到淚小管近心端斷裂；自淚點向內側疏通，在皮下探查到遠心端斷端，斷端吻合并置入人工淚管，關閉淚囊。Weame MJ等對淚小管阻塞的患者進行淚囊切開、逆行探查上下淚小管，在聯合淚囊鼻腔吻合術 （dacryocystorhinostomy，DCR）的情況下73%的患者溢淚改善，并顯示阻塞位于淚小管遠心端和中部時效果更好，單一淚小管阻塞比雙淚小管阻塞效果更好，出現假道時效果最差[5]。逆行探查的指征一般可以包括：斷裂淚小管移位嚴重，伴有嚴重眼瞼畸形，很難于原位找到斷端時；斷裂阻塞位于淚小管遠心端和中部時[5]；上下淚小管同時斷裂時。

淚小管吻合的方法：直接在顯微鏡下行淚小管吻合術已被認為是修復CL的標準方法[6]。1996年Kersten首次報道了“一針法”修復CL[7]，陶海等對這種方法進行了改進，提出“經皮膚一針吻合法”，將其用于CL修復取得了良好的效果[8]。方法是經管腔內側入針穿通淚小管壁來縫合吻合淚小管斷端，這樣對于斷端之間的對合更為確實可靠，所有縫線均在術后被拆除，不會因為殘留縫線而引起肉芽組織增生。

二期淚小管吻合手術的適應證包括：傷情較輕，遠心端擁有部分正常淚小管（5～8 mm）[3]；遠心端較短，而術前評估近心端有可能管腔存在者[3，9]；不合并嚴重的眼瞼畸形，不合并鼻淚管骨折和或外傷后淚囊炎，不合并嚴重的需要修復的眶壁骨折[3-4]。多數臨床研究報告，陳舊性CL行二期淚小管吻合手術的治愈率較新鮮CL的一期淚小管吻合術的治愈率要低[10]，但也有文獻報道二期的淚小管吻合術能達到同一期同樣的治愈率[3]。

2.2 二期淚小管淚囊鼻腔吻合術

有文獻報道對于近心端淚小管阻塞的病例可以施行淚小管-淚囊-鼻腔吻合術[11]，對于陳舊性CL阻塞者同樣適用。步驟包括：切開淚囊，自淚點向鼻側探查淚小管遠心端斷端，摒棄近心端殘留淚小管，將遠心端淚小管直接吻合于淚囊黏膜，用淚囊黏膜做后瓣，鼻黏膜做前瓣施行DCR[12]。對于CL病例，該手術的適應證可以包括：近心端淚小管或淚總管斷裂，并且遠心端開放淚小管大于或等于8 mm，淚囊正常，合并或不合并鼻淚管阻塞的病例。有研究表明術后效果理想，用于淚總管阻塞有80%的成功率，用于外側淚小管阻塞有60%的成功率[11]。

2.3 陳舊CL修復的幾種特殊處理方法

2.3.1 淚點重建術 2009年Trakos N首次提出了“淚點重建術”治療陳舊性CL[13]，并用于治療一例外傷后9個月的陳舊性下淚小管斷裂的患者。步驟是：切開淚囊，經淚囊-淚總管逆行探查損傷的淚小管，在斷裂淚小管近心端放棄已斷裂阻塞的淚小管遠端，直接經瞼緣穿出，制作重建的下淚點，并經由 “淚囊-淚總管-下淚小管-重建的下淚點-上淚點-上淚小管-淚總管-淚囊”置入雙淚小管置入式人工淚管，同時聯合DCR，患者獲得良好的遠期效果。之后Meena M又報道了一例雙淚點重建聯合DCR的病例，同樣獲得良好的術后效果[14]。研究表明，當斷裂遠心端非常短，或遠心端毀損嚴重，無法探查到，近段淚小管正常開放，則可聯合淚點重建[13-14]。

2.3.2 聯合行DCR 在淚道系統損傷中，有很少部分患者可能同時伴有淚囊及鼻淚管的損傷，所以DCR在一期CL吻合術中并不常被使用[4,15]。但是在陳舊性CL出現溢淚的患者中，合并淚囊及鼻淚管損傷的患者不少，所以DCR常常被聯合使用[15]。另外，由于陳舊性CL被修復后，淚液引流功能會被減弱，所以研究者認為聯合DCR能有效的減少淚液引流的阻力，提高淚液引流效率，提高遠期溢淚緩解率[16]，特別是對于淚點重建的患者及淚小管-淚囊吻合者更有意義[11,14,16]。所以聯合DCR可以被用于幾乎所有陳舊性CL二期吻合的病例。

2.3.3 眼瞼及淚小管移植術 Meltzer MA等報道了一例使用對側眼全層眼瞼（包括淚點及淚小管）移植修復患側陳舊性CL的病例[17]。該患者左下淚小管斷裂數年，未曾一期修復，淚點及淚小管部分缺失。步驟包括：全層切除包括淚點及上淚小管在內的健眼部分上瞼結構，基底為瞼緣，經淚點及淚小管置入Crawford硅膠管；在左下瞼內側包括移位的淚點及損傷淚小管在內的眼瞼缺損處標記與供體大小相同的范圍，基底朝向瞼緣，自左下瞼內側為起始，頭端包括所標記的范圍，做雙臂皮瓣，向外下方延伸，形成舌形皮瓣；去除移植體表層皮膚，移位于傷眼下瞼眼瞼缺損處，探查傷眼下淚小管近心端，將其與移植體淚小管吻合，并將置入移植體淚小管的人工淚管置入傷眼下近心端淚小管-淚囊-鼻淚管，另端經上淚點-淚小管-淚囊-鼻淚管置入；縫合固定組織，復位縫合皮瓣；縫合健眼上眼瞼缺損處。術后該患者反應良好，患眼溢淚消失，而供體眼無明顯溢淚癥狀[17]。

有研究表明當一眼的角膜淚道神經回路受到干擾時，對側眼會出現淚腺萎縮、淚液產生減少和低引流狀態，基于這一理論推測，另眼有可能作為供體而在術后不會出現溢淚癥狀，并且一般認為下淚小管為優勢淚小管[18]，所以Meltzer MA等認為這可能是該患者健眼并未出現溢淚的原因[17]。總之，眼瞼及淚小管移植手術可以被用于嚴重毀損的單眼下淚小管的修復，但是由于健眼發生溢淚的風險仍然存在，限制了該手術的推廣。

2.4 人工淚管置入術及人工淚管的選擇

無論哪種修復手術都需要置入人工淚管支撐被修復的淚小管。由于雙淚小管支架被認為容易損傷未涉及淚小管，并發淚點、淚小管撕裂及并發鼻腔異物感等風險，所以部分研究者更推崇使用單淚小管支架或者mini型單淚小管支架[19]。對于陳舊CL而言，由于局部的瘢痕明顯，斷端之間貼合抗力較大，而雙淚小管支架在術中能夠經鼻腔向下牽拉雙頭，在術后能夠自然的產生向下方的拉力，使得其無論術中還是術后都能夠使斷端之間的緊密貼合[20]，所以對于陳舊性CL而言，采用雙淚小管支架更為適合。

3 淚道旁路修復手術

有文獻指出要實現正常的淚液引流系統功能至少需要5～8 mm的健康的淚小管[21]，而小于5 mm者則是淚道旁路手術的指征。許多陳舊性CL損傷病例傷情嚴重，甚至完全毀損，無法實現吻合修復，就需要接受旁路手術重建淚液引流系統。

3.1 結膜淚囊鼻腔吻合術

當陳舊性CL損傷，淚小管結構大部分或完全被破壞，無法直接修復淚小管時，結膜淚囊鼻腔吻合術（conjunctivodacryocystorhinostomy,CDCR）無疑是良好的選擇[11,22]。1904年Von Hoffman第一次提出CDCR，1962年Lester Jones首次提出了聯合瓊斯管置入的CDCR[22]，之后該手術一直不斷地發展。目前經典的CDCR主要包括兩種，外路CDCR和內路CDCR。外路CDCR是施行一個經典的外路DCR手術切口，切開淚囊內側壁，切開并延長鼻黏膜，將淚囊和鼻黏膜吻合；建立從淚阜到淚囊黏膜的通道，將結膜與淚囊黏膜吻合。內路CDCR就是經過鼻腔，在鼻內窺鏡直視下建立結膜至淚囊至鼻腔的通道，置入支架管，同時配合中鼻甲的切除，確保足夠大的鼻腔造口。無論是內路還是外路，手術的核心都是建立結膜-淚囊-鼻腔之間的通路。有較多文獻報道該手術具有良好的臨床效果[23]，也有文獻報告這種手術的遠期效果并不理想[24]。

3.2 結膜鼻腔吻合術

廣義的CDCR除了包括經典的CDCR之外還包括結膜鼻腔吻合術（conjunctivorhinostomy,CR），與經典CDCR不同的是，CR特指將結膜囊與鼻腔相吻合聯合或不聯合置入支架管的CDCR。當沒有足夠的淚囊黏膜，無法建立結膜-淚囊-鼻腔的通道，可以選擇CR來建立結膜-鼻腔的通道，而結膜與鼻腔之間可以通過游離的自體組織移植作為內襯建立通道。以前的文獻中提到可以使用口頰黏膜、大隱靜脈及唇黏膜作為內襯[25]，手術的過程是在建立結膜與鼻腔之間的骨性通道后，將預先制作好的包繞游離組織的支架管經該通道置入結膜與鼻腔之間，而這樣過程可以通過經皮膚切開，也可以在鼻腔內窺鏡下進行[25]。除了使用游離組織外，還有許多研究通過黏膜瓣轉位直接將結膜與鼻腔黏膜進行吻合建立連通[25]，而不同術式之間的差別在于通路的內襯是雙蒂鼻黏膜、結膜-鼻黏膜還是結膜-帶軟骨鼻中隔黏膜。手術的過程是在建立骨性通道后，可以在骨窗上下分離足夠長度的鼻黏膜兩片，分別形成結膜-鼻腔通路的上瓣和下瓣，包繞支架管將其吻合于結膜囊開口處。另外，還可以取下方結膜瓣作為通道后瓣轉入鼻腔，延長的鼻黏膜瓣作為前瓣吻合與結膜開口，置入支架管。為了解決鼻黏膜上瓣容易塌陷的問題，還可以使用帶軟骨的鼻中隔黏膜瓣建立前瓣。

作為經典的旁路手術，廣義的CDCR（包括經典CDCR及CR）被認為可以用于治療任何部位的淚道系統阻塞[26]，也被認為是治療嚴重陳舊性CL損傷的標準治療方法[11]，而經典的CDCR可以被用于上下淚小管嚴重毀損或缺失而淚囊基本正常的病例，CR可以被用于上下淚小管嚴重毀損或缺失同時伴有淚囊嚴重毀損或缺失的病例。

3.3 結膜淚囊吻合術

結膜淚囊吻合術（conjunctivodacryocystostomy,CDC）是指將結膜囊和淚囊相吻合，聯合或不聯合置入支架管[22]。研究表明該手術在不聯合支架管的情況下，建立的通道通常處于關閉狀態，所以認為應該維持支架管，但是有研究者認為支架管的存在妨礙了淚泵功能，手術效果也不理想。有研究者設計了一種更長呈“7”形的支架管，將它經結膜-淚囊-鼻淚管通入鼻腔，據報道效果良好[22]。該手術可以用于治療上下淚小管嚴重毀損，但淚囊正常的患者，并要求具有開放的鼻淚管。在手術效果方面CDC較之CDCR并無明顯的優勢，所以目前開展并不多。

3.4 外支撐的旁路手術

通常的旁路手術都離不開支架管置入和維持，實現淚道的內支撐，但值得一提的是2014年Chen等第一次將外支撐的理念引入CDCR[27]。他使用異體脫細胞真皮基質薄膜作為外側骨架，以轉位的結膜瓣為襯里，在修復過程中結膜-異體脫細胞真皮基質膜-結締組織緊密結合，很好地預防了重建淚道的塌陷，而不需要內側支撐支架管[27]。理論上這種手術可以被用于任何部位淚道系統損傷，但是由于該手術需要基礎實驗技術支持，目前尚很難得到推廣。

雖然多年來關于旁路手術的效果一直是研究者爭論的焦點，但有報道稱旁路義管手術對繼發于外傷的效果較之其他原因所致者的效果更為理想[17]。

總之，陳舊性CL常導致患者嚴重的溢淚，影響患者身心健康。對每位患者具體的治療需要根據其淚小管斷裂的部位、損傷的程度、合并傷的情況、是否合并眼瞼內眥畸形及患者對治療的訴求來確定。近年來，隨著手術方法的不斷創新和改進，治療的效果較前已有提高，但無論是陳舊性淚小管吻合修復手術，還是淚道旁路修復手術，外傷和手術導致的瘢痕增殖和粘連形成是影響遠期治療效果的一個主要因素。以往的研究多數是集中在對手術方式的改進上，但至今，手術方式的改進已難以再進一步降低淚道瘢痕性阻塞發生的機率。所以研究和應用安全有效的藥物，以減少陳舊性CL修復術后傷口瘢痕增殖和粘連形成，可能是未來提高遠期療效的研究方向。

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Current situation on old canalicular laceration by surgical treatment

BAI Fang,TAO Hai,HUANG Yifi,et,al.Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Old canalicular lacerations refers to canalicular lacerations whose lacerated canaliculi are not repaired primarily or failed to be repaired after injury.It is usually difficult to treat due to its complex situation.In recent years，more and more attention has been paid to surgical treatment of old canalicular lacerations and good progress has been made.This paper summarized the common types of old canalicular lacerations,surgical procedures and indications,clinical applications and problems that need to be solved．

old canalicular laceration;surgical treatment;review

R777.2

A

1002-4379（2017）04-0263-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.014

1中國人民解放軍總醫院眼科，北京100853

2中國武警總醫院淚器病中心，北京100039

黃一飛，E-mail：huangyf301@163.com