益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射對糖尿病性黃斑水腫的療效觀察

龐鳳，劉國軍

益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射對糖尿病性黃斑水腫的療效觀察

龐鳳，劉國軍

目的 探討益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射對糖尿病性黃斑水腫的療效。方法 將70例糖尿病性黃斑水腫患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組予益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療，對照組予雷珠單抗玻璃體腔注射治療，分別于治療前及治療4周和8周，采用對數視力表檢測視力，裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查眼底，熒光素眼底血管造影（FFA）檢查黃斑熒光滲漏，光學相干斷層掃描（OCT）測量黃斑厚度，彩色多普勒超聲診斷儀檢測視網膜中央動脈收縮期峰值血流速度、舒張末期血流速度和阻力指數。結果 治療8周后觀察組患者的總有效率為88.57%，明顯高于對照組65.71%，差異有統計學意義（χ2=5.185，P=0.023）。治療4周后兩組患者的視力有所提高，8周后視力進一步提高，且觀察組患者的視力優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療4周和8周后，觀察組的黃斑滲漏率53.97%（34/63）、22.22%（14/63）顯著低于對照組 75.41%（46/61）、44.26%（27/61），差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后黃斑視網膜厚度較治療前降低，治療4周后兩組患者的視網膜厚度變薄，治療8周后黃斑厚度進一步變薄，且觀察組患者的黃斑厚度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后4周和8周，兩組患者的視網膜中央動脈均表現為視網膜中央動脈收縮期峰值血流速度增加，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療糖尿病性黃斑水腫，可提高患者的視功能和臨床療效，減輕視網膜黃斑水腫，改善視網膜血液循環。

糖尿病性黃斑水腫；益氣活血利濕湯；雷珠單抗；玻璃體腔注射

近年來隨著糖尿病發病率的逐年升高，糖尿病性視網膜病變的發病率也明顯增加，糖尿病性視網膜病變已成為主要致盲眼病之一，嚴重影響患者的視覺質量[1]。糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema,DME）是一種嚴重的糖尿病并發癥，使患者視力受到嚴重損傷，是造成糖尿病性視網膜病變視力下降的主要原因[2]。目前DME主要采用激光治療，可封閉異常毛細血管、減少視網膜的需氧量，減輕黃斑水腫，但不能改善視網膜微循環[3]。中醫學將DME歸入“視瞻昏渺”范疇，眼底氣血瘀滯，水濕凝聚，發生黃斑水腫、滲出和出血，治宜益氣活血利水[4-5]。我們依照中西醫對該病的認識，自擬益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療DME，為客觀評價治療效果，特以雷珠單抗玻璃體腔注射為對照，比較兩種療法的療效差異，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年10月至2015年12月在青島市海慈醫療集團眼科就診的糖尿病性黃斑水腫輕、中度患者70例（124只眼）。所有患者均符合世界衛生組織給出的“糖尿病診斷標準”[6]，且符合美國糖尿病視網膜病變研究組的“糖尿病黃斑水腫診斷標準”[7]；糖尿病病情穩定，血糖水平無較大波動；屈光間質清晰，不影響眼底檢查。排除：非糖尿病引起的黃斑水腫者；重度糖尿病黃斑水腫者；嚴重心肝腎功能障礙者；妊娠及哺乳期婦女；接受過眼底激光光凝手術者；治療依從性差者；造影劑禁忌患者；增殖期病變，視網膜有牽拉或脫離者；正在使用或需要服用其他影響療效評估的藥物者。采用隨機數字表法將納入患者分為觀察組和對照組，其中觀察組35例（61只眼），男性19例，女性16例，年齡41~69歲，平均年齡（51.36±7.54）歲，黃斑水腫病程 8~43 d，平均（16.21±8.21）d。對照組 35例（63只眼），男性 17例，女性 18例，年齡 42~70 歲，平均年齡（52.05±7.86）歲，黃斑水腫病程 9~42 d，平均（16.73±7.19） d。 兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經青島市海慈醫療集團倫理與治療學委員會批準，所有納入患者均進行知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組治療

對照組予雷珠單抗玻璃體腔注射治療。術前3 d開始滴用左氧氟沙星眼水，每日4次。術前常規散瞳、消毒，表面麻醉，用專用濾過取液針抽取0.05 ml（0.5 mg）雷珠單抗（諾適得，瑞士諾華公司），于顳下方距角鞏膜3.75 mm處垂直于鞏膜面進針緩慢注入玻璃體腔。注射完畢檢查眼壓，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌紗布包扎術眼。術后左氧氟沙星眼水點眼1周，每日4次。對于黃斑部毛細血管滲漏者，給予視網膜激光光凝治療。觀察2個月，觀察治療期間監控血壓、血糖。

觀察組在對照組治療的基礎上口服經驗方益氣活血利濕湯。藥物組成：黃芪20 g、丹參20 g、桃仁10 g、紅花 10 g、當歸 12 g，生地黃 12 g、赤芍 12 g、車前子 10g、白術 10g、茯苓 10g、澤瀉 10g、薏苡仁 20g、甘草10 g。藥材加水煎煮至300 ml，分2次使用，每日1劑，連續治療2個月。

1.3 觀察指標

分別于治療前及治療后4周和8周，采用對數視力表檢測視力，裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查眼底，熒光素眼底血管造影（FFA）檢查黃斑有無滲漏，光學相干斷層掃描（OCT）檢查視網膜黃斑中心凹（1 mm）平均厚度，彩色多普勒超聲診斷儀分別測量視網膜中央動脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity,PSV）、舒張末期血流速度（end diastolic velocity,EDV）和阻力指數（resistance index,RI）。

1.4 療效標準[8]

視力提高2行或2行以上，FFA檢查黃斑水腫直徑減小50%以上，OCT檢查黃斑水腫厚度降低30%以上為顯效；視力提高2行以下，FFA檢查黃斑水腫直徑減小50%以下，OCT'檢查黃斑水腫厚度降低30%以下為有效；視力無提高甚至下降，FFA檢查黃斑水腫直徑未縮小甚至擴大，OCT檢查黃斑水腫厚度未降低甚至增加為無效。有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計數據分析，計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

治療8周后，觀察組35例，治愈11例（31.43%）， 有效 20例 （57.14%）， 無效 4例（11.43%），總有效率88.57%；對照組治愈 7例（20.00%）， 有效 16例 （45.71%）， 無效 12例（34.29%），總有效率65.71%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（χ2=5.185，P=0.023）。

2.2 視力比較

治療前兩組患者的視力水平接近 （P＞0.05），治療后兩組各時間點的視力均較治療前提高 （P＜0.05），且治療后8周的視力好于治療后4周時，觀察組的視力變化更明顯（P＜0.05）。組間比較，觀察組治療后各時間視力均好于同期對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視力比較（ˉ±s）

表1 兩組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視力比較（ˉ±s）

注：標準對數視力表。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。與治療前比較，aP＜0.05；與治療后4周比較，bP＜0.05

組別 眼數(只) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組觀察組37.885＜0.001 3.93±0.16a 5.09±0.18ab t值P值61 63 1.88±0.12 1.90±0.13 2.96±0.13a 3.71±0.15a 0.889 0.188 29.713＜0.001

2.3 熒光滲漏與視網膜厚度

治療前對照組和觀察組黃斑滲漏率分別為95.08%（58/61）、95.24%（60/63），差異無統計學意義（P=1.000）。治療4周和8周后，觀察組的黃斑滲漏率 53.97%（34/63）、22.22%（14/63） 明顯低于對照組75.41%（46/61）、44.26%（27/61），差異均有統計學意義（治療 4 周，P=0.015；治療 8 周，P=0.013）。 治療前兩組患者黃斑厚度高于正常值，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后兩組患者的黃斑厚度降低（P＜0.05），至治療后8周時黃斑厚度進一步減少，觀察組與前一時間點的差異有統計學意義（P＜0.05）。兩時間點觀察組的黃斑厚度均低同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后黃斑厚度比較（ˉ±s，μm）

表2 兩組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后黃斑厚度比較（ˉ±s，μm）

注：組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。與治療前比較，aP＜0.05；與治療后 4 周比較，bP＜0.05

組別 眼數(只) 治療前 治療4周后 治療8周后對照組觀察組11.858＜0.001 280.53±17.25a 318.47±18.34ab t值P值61 63 386.24±18.37 389.17±19.41 311.57±20.13a 347.43±19.72a 0.863 0.195 10.020＜0.001

2.4 視網膜中央動脈血流參數比較

治療前兩組患者的視網膜中央動脈PSV、EDV和RI差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后4周和8周，兩組患者視網膜中央動脈PSV均較治療前增加（P＜0.05），觀察組優于對照組（P＜0.05）；兩組治療后的EDV較前輕度增加，RI相應減小，組內及組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視網膜中央動脈血流參數比較（ˉ±s）

表3 兩組糖尿病性黃斑水腫患者治療前后視網膜中央動脈血流參數比較（ˉ±s）

注：組內比較采用配對t檢驗，與治療前比較，aP＜0.05；與治療后4周比較，bP＜0.05。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，與對照組比較，cP＜0.05 PSV：收縮期峰值血流速度 EDV：舒張末期血流速度 RI：阻力指數

組別 血流參數 治療前 治療4周后 治療8周后對照組 PSV(cm/s) 29.21±3.76 30.72±3.81a 32.12±4.13ab(61 只眼)EDV(cm/s) 11.71±3.17 11.93±3.22 12.46±3.14 RI 0.72±0.23 0.69±0.25 0.66±0.25觀察組 PSV(cm/s) 29.17±3.69 31.89±3.92ac 33.11±4.03abc(63 只眼)EDV(cm/s) 11.75±3.21 12.54±3.31 13.16±3.44 RI 0.71±0.22 0.65±0.19 0.60±0.18

3 討論

DME是眼科臨床中最常見的眼底病之一，主要表現為患者黃斑部的視網膜變厚，導致糖尿病患者視力減退，嚴重影響患者視覺功能。DME是視網膜血管內血液成分外流至細胞外所致，其機制是血-視網膜屏障的破壞，視網膜內微血管異常使血管通透性增加，細胞外液聚集在神經纖維層和內核層之間，脈絡膜毛細血管內液體進入視網膜神經感覺層導致黃斑水腫[9]。玻璃體腔注射雷珠單抗治療黃斑水腫安全有效，通過拮抗血管內皮生長因子 （vascular endothelial growth factor,VEGF）使新生血管生成受到抑制，降低血管通透性，促進水腫吸收，提高視力。DME屬中醫眼科“視瞻昏渺”范疇，中醫眼科學家陳達夫提出“黃斑屬足太陰脾經”。脾為后天之本，氣血生化之源，黃斑水腫，多因脾氣虛弱，水精無以運化傳輸，濁陰不降，水濕停聚而成，故益氣利濕在治療中至關重要。視網膜水腫、滲出乃水濕運行受阻，視網膜靜脈擴張、點片狀出血血液溢出脈外為“瘀”，則治以活血化瘀[10]。

本研究觀察了益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射對糖尿病性黃斑水腫的影響。雷珠單抗能降低血管通透性，抑制新生血管形成，穩定血-視網膜屏障，減輕黃斑水腫[11]，并可改善視力[12]。益氣活血利濕湯組方中，黃芪益氣固表，丹參活血祛瘀，二者益氣活血為君藥；當歸、生地黃補血養陰，使去瘀而不傷陰血；茯苓、澤瀉、車前子利水滲濕，以疏通水道，驅除濕邪，減少或消除黃斑水腫，共為臣藥；桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，薏苡仁健脾滲濕，甘草調和諸藥，為佐藥。諸藥合用，可益氣活血化瘀，健脾利濕，促進血脈通暢，在減輕黃斑水腫、促進視功能恢復方面具有較好的臨床療效[11,13-14]。本研究結果顯示，治療4周后兩組患者的視力有所提高，8周后視力進一步提高，治療8周后觀察組患者的總有效率為88.57%，明顯高于對照組的65.71%（P＜0.05）。在減輕黃斑滲漏、降低黃斑厚度方面也明顯好于對照組（P＜0.05）。說明聯合應用益氣活血利濕湯可明顯提高雷珠單抗玻璃體腔注射對DME的臨床療效。同時本研究發現，治療后4周和8周時，觀察組視網膜中央動脈的收縮期峰值流速、舒張末期流速高于對照組，而阻力指數低于對照組，提示益氣活血利濕湯的治療作用可能與增加眼部血流，使帶走更多的代謝產物有關，進而起到促進視網膜功能恢復、保護視網膜組織的作用[15]。

綜上所述，益氣活血利濕湯聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療糖尿病性黃斑水腫，可提高患者的視力，減輕黃斑熒光滲漏，降低視網膜厚度，改善視網膜血液循環，臨床療效確切，值得推廣應用。

[1] 潘雪梅,劉正峰,畢宏生,等.中西醫藥物聯合激光光凝治療糖尿病性視網膜病變的效果[J].中國醫藥導報,2015,12(15):140-142.

[2] 朱晶,吳超瓊,魯銘,等.中藥聯合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫的療效觀察[J].南京中醫藥大學學報,2015,31(4):327-330.

[3] 朱宇東,臧晶,周斌兵,等.Lucentis聯合氬激光治療糖尿病性黃斑水腫[J].中國醫藥指南,2015,12(15):189-189;190.

[4] 李游,接傳紅.糖尿病性黃斑水腫的中醫研究概況 [C].//世界中醫藥學會聯合會眼科專業委員會第四屆學術年會?中國中西醫結合學會眼科專業委員會第十二屆中西醫結合學術年會?中華中醫藥學會眼科分會第十二屆中醫眼科學術年會暨山東省第十七次眼科學學術會議論文集.濟南:[出版者不詳],2013:216-216.

[5] 王蕾蕾,王寧,馮奕斌,等.中醫藥治療糖尿病視網膜病變臨床與基礎研究進展[J].中國中醫眼科雜志,2014,24(3):227-232.

[6] 徐向進,潘長玉,田慧,等.WHO及美國糖尿病學會糖尿病診斷標準在老年人群中應用的分析和評估[J].中華內分泌代謝雜志,2002,18(5):357-361.

[7] 賈萬程,侯儉,崔凡明,等.糖尿病性黃斑水腫的分型及中藥治療[J].中國中醫眼科雜志,1999,9(4):212-214.

[8] 張承芬.眼底病學[M].北京:人民衛生出版社,2010:228-244.

[9] 李琳娜,張曉峰.糖尿病黃斑水腫的發病機制及治療研究進展[J].臨床眼科雜志,2014,22(1):86-90.

[10]陳向東,卜繼普.中醫辨證論治治療糖尿病視網膜病變視網膜光凝術后126例體會[J].中國醫藥指南,2011,9(12):186-188.

[11]高穎,周劍,韋企平,等.益氣活血中藥與玻璃體腔注射曲安奈德治療黃斑水腫療效比較[J].中國中醫眼科雜志,2015,25(5):327-330.

[12]王海山,張海軍,李玉軍,等.雷珠單抗玻璃體腔注射并激光光凝治療糖尿病性黃斑水腫療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2015,33(1):25-29.

[13]吳承杰.糖尿病視網膜病變黃斑水腫應用雷珠單抗聯合光凝治療的臨床分析[J].糖尿病新世界,2015,(16):36-37.

[14]歐陽麗,王艷榮.益氣活血利水法配合曲安奈德球后注射治療黃斑囊樣水腫的臨床觀察[J].湖北中醫雜志,2014,36(4):2-3.

[15]鄒紅,黎蕾,任建萍,等.行氣活血健脾利水方治療糖尿病性黃斑水腫的臨床研究[J].中國中醫眼科雜志,2014,24(5):327-331.

Effect of Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab on diabetic macular edema

PANG Feng,LIU Guojun.Hiser Medical Center of Qingdao,Qingdao266000,China

OBJECTIVE To investigate the effect of Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab on diabetic macular edema(DME).METHODS A total of 70 cases of DME were divided into observation group and control group according to the random number table,and each group consisted of 35 cases.The observation group was treated by Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab while the control group was treated by intravitreal injection of ranibizumab.Four weeks and 8 weeks after the treatment,the visual acuity was tested by logarithmic visual chart,the fundus was detected by slit lamp microscope combined with pre-lens,the macular leakage was detected by FFA,the retinal thickness was detected by OCT and the peak systolic velocity,end diastolic velocity and resistance index of retinal central artery were detected by color doppler ultrasonic diagnostic instrument.RESULTS After 8-week treatment,the total effective rate of observation group was 88.57%which was significantly higher than 65.71%of control group,the difference was statistical significant(χ2=5.185,P=0.023).After 4-week treatment,the visual acuity in two groups improved,and the visual acuity further improved 4 weeks later.At that time point,the visual acuity in observation group was better than that in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).After 4 and 8 week treatment,the macular leakage rate 53.97% (34/63)and 22.22% (14/63)in the observation group were significantly lower than the control group 75.41%(46/61)and 44.26%(27/61),the difference was statistically significant(P<0.05).After treatment,the retinal thickness decreased through the whole follow-up duration,moreover the thickness in observation group was significantly less than it of the control group (P<0.05).Four weeks and eight weeks after treatment,the peak systolic velocity of the central retinal artery in two groups was increased,and the observation group was higher than the control group,the difference was of statistical significance(P<0.05).CONCLUSIONS For DME patient,Yiqi Huoxue Lishi decoction combined with intravitreal injection of ranibizumab improved visual function and clinical effects,reduced macular edema and improved the blood circulation of the retina.

diabetic macular edema;Yiqi Huoxue Lishi Decoction;Ranibizumab;intravitreal injection

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.04.009

青島市海慈醫療集團，山東青島，266034

龐鳳，E-mail：pf1976@sina.com

R774.1

B

1002-4379（2017）04-0246-04