許小鳳治療多囊卵巢綜合征性不孕癥經驗初探*

張 旻 許小鳳（指導）

江蘇省蘇州市中醫醫院 江蘇 蘇州 215009

許小鳳治療多囊卵巢綜合征性不孕癥經驗初探*

張 旻 許小鳳#（指導）

江蘇省蘇州市中醫醫院 江蘇 蘇州 215009

多囊卵巢綜合征 不孕癥 許小鳳 臨床經驗

多囊卵巢綜合征(PCOS），是女性常見的內分泌代謝性疾病，PCOS繼發的不孕困擾著廣大女性的身心健康。現今中醫治療PCOS的療效已得到肯定[1]，故各醫家也多將中醫運用在其導致的不孕癥治療。南京中醫藥大學蘇州附屬醫院許小鳳教授從事中醫婦科臨床工作30年，在治療多囊卵巢綜合征性不孕癥方面擁有豐富的經驗，并取得了良好的療效。現總結其臨床經驗如下。

1 病因病機

女子妊養，倚賴于胞宮。女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，這是女性進入育齡期的標志。中醫學認為，胞宮機能與腎相關，并同時受到肝脾等臟腑的氣機調節，故腎之精氣充足，周身的氣血調和，胞宮充盈，是受孕的生理基礎。受孕過程極其復雜，各種外因、內因都會阻礙胞宮機能的發揮從而導致不孕。自古各醫家對不孕癥都有自己的認識，如朱丹溪認為：“肥盛婦人不能孕育者,以其身中脂膜閉塞子宮,而致經事不行……瘦怯婦人不能孕育者,以子宮無血,精氣不聚故也。”許小鳳教授在臨床治療PCOS性不孕癥時也常分為如下兩個方面。

1.1 脾腎陽虛，痰濕內阻：PCOS不孕的病因復雜，表現多樣，但也可從先天不足與后天失調討論。多數患者表現為畏寒，月經稀發甚至閉經，偶有崩漏不止，形體肥胖，腰膝酸軟，乏力，四肢倦怠，便溏，舌胖大、苔厚膩，脈滑，嚴重者或可有多毛、黑棘皮、痤瘡等癥狀。多因素體陽虛，先天腎陽不足，加之平素嗜食肥甘，脾腎陽氣受遏，導致痰濕內阻所致。痰濕聚于肺胃，郁而生熱，常表現為痤瘡此起彼伏；聚于體表則形體肥胖，四肢倦怠、乏力；痰濕郁遏成瘀則皮膚失養，發黑粗糙；聚于胞宮，脂膜閉塞子宮，故而天癸無法依時而下。女子之精無路而出，故而無法受孕。

1.2 肝腎虧虛，精血不足：部分多囊卵巢綜合征患者，表現為形體正常或消瘦，月經提前或閉經，經量少，色淡或正常，五心煩熱，口干咽燥，失眠，腰膝酸軟，健忘，兩目干澀，乏力神疲，舌淡或紅、少苔，脈細或微數等。此類患者多屬肝腎虧損，精血不足，無法榮養胞宮與周身其他臟腑部位。精血不足，天癸乏源，生殖之精難以化生，故而妊娠困難。肝腎虧損，肝在竅為目，在體合筋，肝藏血不足則兩目干澀，身體乏力；腎陰虧虛，腰膝失養，腰膝酸軟；精虧則髓減，清竅失充，則發為健忘；精血屬陰，陰不制陽，虛火上擾，故有失眠、五心煩熱，咽干等癥；精血不足，胞宮失養導致月經先期或經閉，量少，或色淡等。女子之精無法化生，繼而不孕。

2 臨床辨治

“有諸內者，必形諸外”，女子胞宮失調最易體現為月事不利，故治不孕首要為調經。因女性具有特有的生理周期性變化，故治療在運用辨證治療的同時采用周期療法，可以取得更好的效果。

2.1 辨證治療：分述如下。

2.1.1 溫腎健脾，燥濕化痰：肥胖型PCOS患者多屬脾腎陽虛，痰濕內阻，故治療宜溫補脾腎，燥濕化痰，痰濕重者則可滌蕩頑痰，祛邪助孕。臨床許小鳳醫師常選用自擬PCOS一號方：全當歸、赤芍、白芍、制附片、蒼術、白術、石菖蒲、山藥、茯苓、丹參、制香附、鹽杜仲各10g，生甘草、蓮子、紫河車各5g，紅藤、虎杖各15g，生黃芪、生薏仁、皂角刺各30g進行加減。方中蒼術燥濕健脾，白術補氣健脾，燥濕利水，石菖蒲化濕和胃，三藥同用，增其健脾燥濕之力。脾喜燥惡濕，悅甘，故用甘草、薏仁、白術、茯苓以健脾；五行相生相克，心生脾，故用蓮子益心；又以山藥、杜仲、制附片，溫補腎陽；紫河車填精益腎；黃芪補氣升陽，托毒生肌，利水消腫，薏仁利水滲濕，健脾，清熱排膿，合用善消肺脾痰濕。痰濕之邪較重，頑固不化者，在重用皂角刺同時可聯用青礞石30g，皂角刺取其祛痰開竅通閉散結之功，青礞石則善下氣消痰。痰阻氣機，體內痰濕積聚常伴有氣血的積滯，故須使用紅藤、虎杖、丹參、當歸等活血藥。通常此類患者有畏寒肢冷等兼癥，嚴重者可選加干姜、肉桂、川芎等。兼有痛經明顯者，可加用延胡索、艾葉、小茴香和五靈脂等以活血溫經散寒止痛。便溏者可加砂仁，腹瀉者加用黃連、吳茱萸。

2.1.2 補益肝腎，滋陰養血：體型正常或消瘦的患者常屬肝腎虧虛，陰虛血少，故治宜補益肝腎，滋陰養血為主。許小鳳醫師選用自擬PCOS二號方：炒赤芍、白芍、丹皮、丹參、麩炒山藥、菟絲子、川斷、熟地黃、全當歸各10g，生甘草、陳皮、紫河車各5g為基礎方，培本固腎養精，滋陰養血調經助孕。方中菟絲子、川斷、熟地、山藥、紫河車補益肝腎，填精養血。方中白芍養陰柔肝，赤芍、丹參、丹皮活血調經；陳皮防止過于滋膩；甘草調和諸藥。月經先期者常去紫河車加用制龜版、制鱉甲，共奏滋陰潛陽之功。兼有白帶色黃、外陰瘙癢等癥可加用知母、黃柏清熱瀉火，滋陰潤燥。若內感燥熱明顯，如兼見口干、便干等，可加用生地、天花粉。月經量少則可加重熟地、紫河車的用量或加用黃精、杜仲等。虛陽旺盛，日久難免煉液灼津，致陰血運行滯澀，故宜補血同時少佐活血之藥，若瘀血癥狀嚴重的患者，可在原方上加用生山楂活血散瘀，或紫草以涼血活血。

2.2 中藥周期助孕：在辨證治療的同時，也要考慮到女子生理的周期性，可根據患者檢測卵泡的B超結果判斷調整用藥。經后期，B超顯示為未成熟的卵泡，內膜較薄，此為陰長陽消奠定基礎的階段。應滋養癸水以養精育卵。故藥方中多加菟絲子、續斷、黃精等。經間期，卵泡大小≥18mm，或綜合考慮卵泡、內膜等提示已趨近成熟，此階段重陰必陽，為轉化期，卵泡排出，陰陽轉化交替，需側重于陰中寓陽，疏肝活血以促轉化，用方多加桂枝、黃芪、川芎等。經前期，卵泡已排出，內膜達到一定的厚度，為黃體期，陽長陰消，應溫煦胞宮助胚胎著床生長，方中常加紫石英、黨參、炙黃芪等。通過對辨證治療的基礎方的細微調整，使得全方運用更為合理，效果更佳，增強助孕之力。

2.3 生活調適：“乳貴有時，食貴有節”，不能食以時、食有度，終會導致身體調節的障礙。PCOS與飲食不節有直接的關系，過量食用油炸食物及甜食會導致雄激素升高，研究表明[2]體重下降后有相當比例的PCOS患者會有自發排卵，所以控制飲食及體重對PCOS的病情癥狀、改善不孕有著很大的幫助。故許小鳳醫師會在給予患者藥物治療的同時對病人進行宣教，在飲食與生活習慣方面進行調整。“女子以肝為先天”，肝主調暢情志，故女性多情感細膩。而中藥調理的同時，注重醫患的溝通，建立病人對疾病治愈的信心，有利于控制、緩解病情，有利于提高病人用藥的依從性，從而提高臨床療效。

3 驗案舉隅

患者，24歲。16歲初潮，160cm/65kg，婚后未避孕1年余未孕，診斷為PCOS，無明顯多毛癥狀，有閉經病史。2015年夏就診，檢查示：DHEA-SO 4408.0μg/dl，SHBG 45.7nmol/L，PRL 9.11ng/ml，LH 21.04mIU/ml，T 58.29ng/dl，E2 52.01pg/ml。B超雙側卵巢內見＞10個直徑約3～5mm卵泡回聲。子宮輸卵管碘油造影：右側通暢，左側顯示不清。丈夫精子質量未見明顯異常。囑患者控制飲食，運動減重，提高其治愈信心，減輕心理負擔，予中西藥預處理及促排治療。

患者平素月經后期，輕度畏寒，腰酸，偶便溏，舌淡微胖、苔厚膩，脈弦滑。證屬：脾腎陽虛，痰濕內阻。末次月經：2016年3月31日，月經第3天激素：LH 3.15mIU/ml，T＜10ng/dl，PRL12.76ng/dl。B超示雙側多個6mm×5mm卵泡回聲，體重下降約5kg，繼續促排卵。

2016年4月4日：囑患者來曲唑2.5mgbid，口服5天，HMG（尿促）75Uqod用藥3天，于經凈后服PCOS一號方卵泡期用藥7劑（原方去制附片，加菟絲子、川斷、黃精、熟地各10g），配合外敷方（乳香、沒藥、紅花、當歸、生黃芪、大血藤各30g，白芷、花椒各50g，燙水蛭、制川烏、干姜各10g，附片20g），3劑，敷9天。

2016年4月11日：B超示右卵泡：10mm×9mm，左卵泡：22mm×18mm，內膜：8.3mm，宮頸評分：4分，予HCG10000U肌注，中藥PCOS一號方排卵期用藥7劑（原方去制附片，加赤芍、白芍、續斷、五靈脂、紅花、川芎、桂枝、小茴香各10g，改炙生黃芪各15g）及外敷方1劑（方藥同上）。即日起隔日同房。

2016年4月18日：B超示右卵泡：大于10個，左卵泡：15mm×14mm（張力差），內膜：10.2mm。余方服凈后服用黃體方5劑（太子參、麩炒白術、炒白芍、麩炒山藥、續斷、菟絲子、鹽杜仲、熟地黃、丹參、石菖蒲各10g，桑寄生15g，生甘草、紫河車各5g，煅紫石英、生黃芪各30g）。

2016年4月27日：抽血示E2 644.76pg/ml，P 38.98ng/ml，HCG 150.57mIU/ml，提示早孕。后住院保胎，孕65天查B超提示宮內妊娠，存活。

[1]王瑞霞,賴慧紅.中醫藥治療多囊卵巢綜合征研究進展[J].浙江中醫雜志,2006,41(1)：56-59.

[2]李銳,楊海瀾,苗聰秀.控制體重及應用二甲雙胍治療肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床研究[J].長治醫學院學報, 2012,26(1)：44-46.

2017-04-08

國家中醫藥管理局2012年度國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項中醫藥誘發排卵不同治療方案的優勢比較，編號：JDZX2012048；江蘇省中醫藥科技項目吳門醫派婦科學術思想研究，編號：YB2015099；蘇州市2016年度產業技術創新專項（民生科技）項目蘇州地區不孕不育流行病學調查及中醫藥干預療效評價，編號：SS201654

# 通訊作者：許小鳳，E-mail：xxf196308@sina.com