張山雷從肝論治脾胃病經驗淺析*

王恒蒼 白 鈺

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

浙醫春秋

張山雷從肝論治脾胃病經驗淺析*

王恒蒼 白 鈺#

浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

作者通過研讀張山雷著作，結合相關醫案實例，剖析張氏從肝論治胃脘痛、痞脹、吐酸、腹痛、泄瀉等脾胃病經驗，總結出張氏疏肝行氣法治療肝脾氣滯證、柔肝理木治療肝木侮土證、補肝滋腎治療肝腎陰虛證的經驗，并闡述張氏運用烏藥、延胡索、白芍、川楝子、狗脊、枸杞子等的獨到見解，可資臨床借鑒。

張山雷 從肝論治 脾胃病

近賢張山雷先生，對前人著述均能闡發其要義，取其精華，立論皆源于積學心得，博古融今，衷中參西。對中風、瘍科、內科、婦科、脈學、本草等均有獨特的闡發。在辨治胃脘痛、痞脹、吐酸、腹痛、泄瀉等脾胃病方面，張氏多從肝論治，或疏肝行氣，或柔肝理木，或補肝滋腎。現將其經驗淺析如下。

1 疏肝行氣

中醫學認為，脾主升清，胃主降濁，脾以健運為用，胃以通降為順，脾氣升，胃氣降，則升降協調，氣機暢達。而肝主疏泄，疏泄有度，則有助于脾運胃和，氣機順達。若肝氣失疏，恣縱橫逆，則脾胃病生。而脾胃不健，又可進一步影響肝之疏泄。故肝氣疏暢之于脾胃來說尤為重要，張氏認為：“肝之所以有余者，實皆氣之有余耳。故泄肝不知理氣，苦寒逆折，反有郁遏閉塞之苦……俾氣機調暢，而肝病自馴。[1]863”故其在治療有肝脾氣滯之證時，多以疏肝行氣為主，兼以運脾。

如治“吳左。胃脘當心而痛，嘔吐酸水，痛已多年，今已匝月，納脹，脈弦數，肝木甚旺，絡脈不舒，舌滑無苔，真陰已薄。先以和肝行氣，暫平其標，須得痛減，再商清養。……二診：胃脘疼痛稍減，嘔惡已定，大便不暢，脈弦有力，肝氣不疏，舌無膩苔，再疏厥陰之絡”[2]943。此胃脘痛案中患者雖有虛證需要補養，但張氏仍以疏肝行氣運脾之法行肝脾氣滯為先，以平標實之證。標實得平，脾胃之運化功能開，方可再議調補。

在用藥方面，張氏多選用川芎、香附、烏藥、延胡索、木香、青皮、陳皮等，認為川芎“芳香升舉，肝氣遏抑而不能調達者宜之”[1]864，香附“氣藥中之最馴良而不嫌其燥者”[1]864，此二藥可使肝木調達而不致木郁而腐而變生他證。而諸藥之中，張氏尤為推崇烏藥和延胡索。他認為：“烏藥氣味皆薄，質亦不重。是為行導氣機輕靈之品，不剛不燥，是肝脾氣分之最馴良品。[1]865”“延胡雖為破滯行血之品，然性情尚屬和緩，不甚猛烈……又能兼行氣，不專以破瘀見長，故能治內外上下氣血不宣之病，通滯散結，主一切肝胃胸腹諸痛。[1]220”故在張氏治療脾胃病的醫案中每每能夠看到此二藥的身影，如治“汪左……二診：脾運不及，肝木來凌，中脘脹真脹……先順氣機”[2]946，藥用：生玄胡、天臺烏藥、廣木香、廣藿香、炙五香蟲、廣郁金、焦枳實等。

2 柔肝理木

肝藏血，體陰而用陽，液充血足，肝體才能得以柔養。肝體得柔，方能疏泄有度。張氏認為，脾失健運，可緣于陰液不足，陰液不足可由于脾陽欠運；陰液不足，肝體失柔，則肝氣失疏，勢必招致木氣侮土。張氏認為“肝秉剛強之性，非借陰液以涵濡之，則暴戾恣睢，一發而不可制。當其沖者，厥唯脾胃，先蒙其害，凡心胃痛、腹滿痛、胸脅刺痛、支撐脹悶，無一非剛木凌脾之病”[1]260。故溫運柔順是張氏調治肝木侮土類脾胃病之大法。此時因脾虛而津液生成及輸布力弱，肝陽偏亢，肝體失柔，泄肝疏肝已非此時所宜，而需柔肝理木為主，只有肝體得柔，陰陽調順，才能使氣血平和，兼顧扶土而建功。

如治“章左。中土陽衰，肝木來侮，胃痛嘔吐，甚則有形，脈頗弦搏，舌膩已化，質淡白少華。再擬溫化柔肝。……二診：當脘結塞，痛勢雖減，而噯腐未已，脈澀，舌皓光白而滑。肝木侮土，消化力疲，久恙之虛，誠難近效，再踵溫養扶土柔肝，助健運以行氣滯”[2]942。該案土虛為本，木乘為標，柔肝理木為主，稍參扶土，標本同治始見效。

又如治“章右。脾運久衰，肝木來侮，腹痛脹真脹，兼以郁結。先前崩中，元陰已憊，色萎神疲，脈小，苔薄而燥。癥情不善，姑先運脾和肝。……二診：脾虛腹痛脹真脹，元陰大虧，肝木來侮，脈小已極，舌淡白無苔。再以扶土柔木，助消化而運大氣。[2]944-945”案中患者中土久衰，脾陽素虧，按理當須溫補脾陽，但兼有郁結之證，脈小，苔薄而燥，液虧之征，肝失柔潤，橫逆侮土，不可徒補。治以柔木扶土，和調陰陽，補益行運兼顧方能奏效。

在脾胃病的治療上，張氏反對過用香燥之品，認為：“宋元以來，治此（肝木侮土）者多尚香燥氣藥，以剛濟剛，氣行而通則不痛，非不暫圖目前之效，然愈燥而陰愈耗，肝愈橫，頻發加劇，卒至肝脾之陰兩竭，而燥藥且不可復施。”[1]260又曰：“香燥行滯一法，固可以利其運行。唯血液之未甚耗者，能為之推波助浪，則氣為血帥，而血隨氣行。如果陰液大虛，雖振動之而疲餒不前，斯氣藥也無用，且反任其燥結之苦。則唯清潤和調柔肝以馴之，尚可馴其橫逆。”[1]864

故在選用柔肝之品時，張氏多用川楝子（金鈴子）、白芍，佐以沙參、枸杞之類，而少用香燥之品。對川楝子、芍藥二藥，他指出：“川楝子清肝，最為柔馴肝木之良將，凡胸腹脅肋脹，胸脅支撐，上為頭痛耳痛，胃脘心痛，下為腹痛……此金鈴子之柔肝，因非芳香諸物之可以一例觀者也。”[1]864“仲圣以芍藥治腹痛，一以益脾陰而收攝至陰耗散之氣，一以養肝陰而和柔剛木桀驁之威，與行氣之藥，直折肝家悍氣者，截然兩途，此瀉肝與柔肝之辨，而芍藥所以能治腹痛脹滿，心胃刺痛，胸脅脹滿者，其全體大用，即是此旨。”[1]260

如治“吳左。胃脘當心而痛，嘔吐酸水，痛已多年”，五診時“脘痛屢授溫養，痛已大減，前因大便閉結，用半硫丸已得暢行。脈仍細弦，舌滑無苔，皓光淡不紅。少年陰液已傷，是宜滋養真陰，斡旋大氣”[2]943。藥用：大白芍、川楝子、北沙參、甘杞子、炒貢潞、炮姜炭、廣木香、臺烏藥、青陳皮、當歸身、郁金等。

3 補肝滋腎

張氏認為：“心胃痛等證，無一非肝絡不疏，氣機橫逆為患，而其源皆本與肝腎之陰虧。蓋陰液不虛，則肝失所養，必無橫逆之慮；唯陰虛于下，肝絡窒滯，氣機不通，乃生是癥。”可見脾胃病亦可有肝陰虛見證，而對補肝滋陰之法，張氏指出：“虛則補其母，本是通套之泛話。唯肝與腎，雖曰子母相生，然其實皆下焦真陰，同條共貫，肝陽易于太過，故無補法，而陽之旺即陰虧，滋養肝腎真陰，即所以涵藏浮越之虛焰。”[1]874肝腎本同源而生，肝藏血，腎藏精，精血互相化生，故肝陰虛可通過滋腎陰療治。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互影響。故脾胃病見肝腎不足之證時，需賴補養肝腎療治。

如治“陳兄。溏泄多時，近則黎明脘痛泛惡，輒至暈厥，冷汗直流，胃納尚可，脈弦而澀，舌質皓光白，暫以溫納為先。……二診：大腑溏泄，中脘結痛，嘔吐發厥冷汗，前授溫中和肝，其應頗捷，但停藥兩月，舊恙復然。脈至弦澀，舌苔白，根本大傷，仍守前法”[2]947。此案中溏瀉日久則脾腎之陽已虛，又“黎明脘痛泛惡”“脈弦而澀”可知肝腎陰液亦已虧，故應溫下焦之陽，收納固澀，以治泄，兼益肝腎之陰，和絡治痛。

在用藥上，張氏多選用狗脊、枸杞、地黃、白芍、烏梅等，他認為：“狗脊，溫養肝腎。”[1]215“杞子是滋養肝腎真陰妙品，溫和潤澤，味厚滋填。”[1]874二者雖屬性溫之藥，古代醫家或有“陰虛者忌用”之戒，而張氏卻認為此二者之溫“乃溫和溫養之意，非溫熱溫燥之劑。如果肝腎之虛，陰不涵陽，以此固攝下元，引經向導，亦無不可”[1]215。

如治“傅右。三十九歲。七月二十八日：上半年七月半產，陰虛未復，今夏農忙，遂更萎頓，肝陽上僭，懊納減，吐酸少寐，脈虛而弦，舌心光。”藥用：瓜蔞皮、旋覆花、大貝母、狗脊、代赭石、金鈴子、椒紅、郁金、大白芍、吳茱萸、烏梅炭、青陳皮、川連。“八月五日：吐酸大減，胃漸蘇，懊未凈，脈細，舌全無，苔淡白無華，寐安”[2]946。用藥：上方去知母、金鈴子、椒紅、郁金、青陳皮、黃連，吳萸減一分，加杞子、當歸身、砂仁、萸肉、木香、炮姜、原生地。此案斷為吐酸，雖未述辨證及治法，但從其脈癥及用藥可以看出證當屬肝腎虧虛，初診治以貝母、吳茱萸、黃連等制酸降逆為主，兼以狗脊、白芍、烏梅等補肝養腎。二診吐酸大減，胃氣漸蘇，故重用滋補而收功。

4 小結

張氏從肝辨治脾胃病重在疏肝氣、柔肝體、補肝陰，疏肝不忘運脾，柔肝兼顧扶土，補肝借助滋腎，通補并用，標本同治。俟脾胃運化恢復，肝之疏泄正常，陰陽平衡，而脾胃之病得以痊愈。諸法可資我輩臨床借鑒。

[1]張山雷.張山雷醫集（上）[M].北京：人民衛生出版社，1995.

[2]張山雷.張山雷醫集（下）[M].北京：人民衛生出版社，1995.

2017-04-16

浙江省中醫藥科技計劃項目浙江近代中醫名家脾胃病臨證經驗的整理研究，編號：2015ZA016

# 通訊作者：白 鈺，E-mail：ceciliaby2010@163.com