高位結扎剝脫聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張的臨床分析

張洪軍 彭艷斌 萬圣祥 褚云峰 肖穎峰

高位結扎剝脫聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張的臨床分析

張洪軍 彭艷斌 萬圣祥 褚云峰 肖穎峰

目的 探討高位結扎剝脫聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張的臨床療效。方法 205例大隱靜脈曲張患者, 均采用高位結扎剝脫聯合腔內激光治療, 觀察患者療效及并發癥發生情況。結果 術后隨訪時間1～2年, 癥狀緩解率 100.0%, 無傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等。近期并發癥為脛前皮下淤血或小血腫15肢(7.3%), 皮膚條狀燒傷1肢(0.5%), 淺靜脈周圍炎5肢(2.4%), 足部水腫 2 肢(1.0%)；脛內側麻木感10例(4.9%), 無遠期嚴重并發癥；2年內無靜脈曲張復發。結論 高位結扎剝脫聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張療效確切, 手術操作簡單, 并發癥少, 是安全可靠的治療方法。

大隱靜脈曲張；高位結扎；點式剝脫；腔內激光

大隱靜脈曲張是下肢靜脈曲張中的重要類型, 女性發病率較男性高, 分別約29.5%～39.0% 和10.4%～23.0%［1］, 與久站、體力勞動、懷孕等有一定關系。治療方法以主干剝脫及腹股溝處結扎為主, 有較高復發率。近年來, 隨著微創技術及設備的進步, 出現很多微創治療方法。其中單純腔內激光作為微創技術治療大隱靜脈曲張在逐漸被國內醫生使用, 但其缺點包括隱神經損傷、靜脈炎硬化及疼痛、復發等亦被廣泛報道［2］。本院采用高位結扎剝脫聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張, 取得了滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年7月～2015年5月205例大隱靜脈曲張患者, 男87例, 女118例；年齡31～78歲, 平均年齡 46.6歲；病程5個月～ 30年, 平均病程16.7年。單側下肢病變156例, 其中累及左下肢90例、右下肢66例,雙下肢49例, 既往患肢無手術史, 按慢性靜脈病變CEAP分級［3］C2(下肢淺靜脈曲張 )14條肢體, C3(伴肢體腫脹)67條肢體, C4(色素沉著 )85條肢體, C5(已愈合的潰瘍)23條肢體, C6(潰瘍)16條肢體。其中雙側下肢靜脈曲張的病例只行單側較嚴重的肢體手術。

1. 2 方法 205例大隱靜脈曲張患者均采用高位結扎剝脫聯合腔內激光治療。

1. 2. 1 術前準備 該組病例常規術前行雙下肢血管B超檢查, 提示有大隱靜脈瓣膜關閉不全, 存在中到重度返流, 深靜脈未見血栓形成, 回流通暢。

1. 2. 2 手術方法 術前1 d患者站立位行曲張靜脈標記。全部患者采用仰臥位硬膜外麻醉。于腹股溝韌帶下方1 cm左右股動脈搏動處做一長約2～3 cm斜行切口, 切開皮膚后分離皮下組織, 顯露大隱靜脈, 逐一分離結扎所屬各分支, 距股隱靜脈匯合處0.5～1 cm處切斷大隱靜脈主干, 近端結扎。大腿置無菌止血帶, 抬高下肢后止血帶充氣60 kPa, 于內踝前方取橫行切口, 長約1 cm, 顯露大隱靜脈并切斷, 向近端插入剝脫器至腹股溝處, 抽剝大隱靜脈。如血管迂曲嚴重, 血栓形成, 無法逆行插入, 可采用順行插入或在迂曲處切縱行2 cm左右切口, 分段剝脫, 同時對于主干周圍的分支迂曲血管行點狀剝脫。對于較細小的皮下靜脈經皮穿刺后植入激光導絲, 以1 s脈寬及1 s脈沖, 6～8 W功率來發射激光, 注意激光回撤速度不宜過快或過慢, 以1 cm/s左右適宜, 同時手指按壓激光末端, 保證燒灼后血管壁貼合達到閉合管腔的作用。縫合腹股溝及各點式剝脫處傷口。下肢采用偏心壓迫,棉墊襯墊后彈力繃帶包扎, 松止血帶。

1. 2. 3 術后處理 手術過程中每隔20分鐘左右按摩雙下肢,術后給予下肢壓力泵治療, 術后6 h可下床活動, 術后8 h開始口服阿司匹林0.1 g/1片, 1次/d, 共1個月。腹股溝傷口隔日換藥1次, 下肢其余切口無須換藥。術后2周拆除彈力繃帶、傷口拆線后改換彈力襪繼續維持治療3個月。

1. 3 觀察指標 觀察患者療效及并發癥發生情況。

2 結果

術后隨訪時間1～2年, 癥狀緩解率 100.0%, 無傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等。近期并發癥為脛前皮下淤血或小血腫15肢(7.3%), 皮膚條狀燒傷1肢(0.5%), 淺靜脈周圍炎5肢(2.4%), 足部水腫 2 肢(1.0%)；脛內側麻木感10例(4.9%), 無遠期嚴重并發癥；2年內無靜脈曲張復發。

3 討論

大隱靜脈曲張為外科常見病。血管內物質滲出, 導致局部缺血, 色素沉著, 濕疹及皮膚潰瘍等［3］。目前治療方法均向微創化發展, 主要包括血管腔內激光凝固法、泡沫硬化劑法、皮下內鏡交通支結扎及透光旋切等。葉煒等［4］認為大隱靜脈高位結扎可有效保證手術效果, 減少復發。點式剝脫結合激光治療, 兼顧了維護形體的效果, 又能有效促進足靴區的潰瘍愈合［5］。對于術后早期并發癥的發生, 分析其原因及解決方案：①皮下淤血及小血腫：首先血管剝脫后可能有小的分支血管斷裂出血, 沒有及時結扎或壓迫；其次可能與激光能量有關, 術中調整激光功率過大、后撤速度過慢導致靜脈壁破損, 血液外溢至皮下, 所以激光功率調節應根據血管的粗細個體化調整。對于細小血管及偏瘦女性, 應降低頻率［6,7］。術后彈力繃帶偏心壓迫應重視。②小腿內側麻木：隱神經支配小腿內側感覺并與大隱靜脈伴行, 抽剝血管時極易損傷。本組病例均有不同程度的小腿內側中下段麻木感,一般6個月內靠周圍皮神經代償作用均自行恢復, 少數病例仍殘留部分感覺減退, 不影響效果。③條索狀皮膚損傷：該并發癥與激光的使用有關。該并發癥主要發生在小腿, 因小腿皮下脂肪少, 淺表靜脈緊貼皮膚, 使用激光燒灼時功率過大或者后撤速度慢, 局部熱量過大導致皮膚燒傷［8］；另外激光使用時光纖頂端不要頂住皮膚, 可有效避免該并發癥。④靜脈條索及靜脈炎：激光治療的最終效果是使血管閉塞,條索化, 封閉管腔, 血液無法淤積, 從而達到治療效果。所以早期的靜脈炎及條索屬正常情況, 術后1個月左右條索逐漸軟化, 靜脈炎基本消失。靜脈曲張不伴有感染的病例術中可采用驅血帶驅血, 減少血管內積血, 可有效減少靜脈炎的發生［9,10］。

綜上所述, 高位結扎剝脫聯合腔內激光治療大隱靜脈曲張, 可有效降低復發率, 同時手術操作簡單, 安全性有保障,注意細節可明顯減少并發癥的發生, 為治療大隱靜脈曲張提供了一種有效的治療方法。

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［6］ 蔣葉平, 李創, 顧建萍, 等. 高位結扎聯合腔內激光術治療大隱靜脈曲張療效分析. 中華臨床醫師雜志(電子版), 2011, 5(6): 1759-1760.

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［10］ 喻俊彪, 耿協強, 陳輝. 高位結扎剝脫及腔內激光聯合治療大隱靜脈曲張97例. 西南國防醫藥, 2009, 19(12):1248-1250.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.025

2017-05-05］

518000 北京大學深圳醫院手顯微血管外科