超聲乳化聯合小梁切除術治療閉角型青光眼療效觀察

凌家文 張義彪 蔣順 張建 楊建東

超聲乳化聯合小梁切除術治療閉角型青光眼療效觀察

凌家文 張義彪 蔣順 張建 楊建東

目的 觀察閉角型青光眼合并白內障患者使用超聲乳化聯合小梁切除手術治療的臨床療效。方法 閉角型青光眼合并白內障患者75例(84眼), 均行超聲乳化聯合小梁切除術。所有的患者均隨訪1～18個月, 無失訪患者, 隨訪中觀察患者手術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月的視力、眼壓以及最后一次隨訪中央前房深度與術前比較, 同時記錄濾過泡形態、術后并發癥情況。結果 采用標準對數視力表檢查, 患者術前的視力為(0.05±0.02), 術后1 天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(0.07±0.03)、(0.12±0.10)、(0.25±0.12)、(0.38±0.16)、(0.42±0.18)、(0.51±0.22),術后1天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月視力較術前均明顯提高, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。術后視力較術前改善78眼, 2眼因黃斑萎縮視力不提高, 另外 2眼因術后出現視網膜脫離, 2眼出現視網膜分支靜脈阻塞(BRVO)而視力下降。患者術前眼壓為(27±6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術后1天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(18.1±1.3)、(17.9±1.1)、(17.7±0.9)、(15.3±1.2)、(14.1±3.1)、(12.6±2.3)mm Hg, 患者術后1天、1周、1個月、6個月、12個月、18個月眼壓與術前比較均明顯降低, 差異均有統計學意義 (P＜0.05)。患者術前中央前房深度為(1.89±0.13)mm, 術后最后一次隨訪為(3.19±0.27)mm, 術后最后一次隨訪中央前房深度較術前明顯加深, 差異有統計學意義(P＜0.05)。84眼患者中, 術后形成功能性濾過泡 78眼, 非功能性濾過泡6眼。結膜濾過泡按Kyonfeld分型：I型55眼,Ⅱ型23眼, Ⅲ型4眼, Ⅳ型2眼。術后出現短期角膜水腫16眼, 手術后淺前房12眼, 手術后低眼壓5眼,脈絡膜淺脫離6眼, 前房纖維素樣滲出12眼, 未見眼內炎、囊膜破裂等嚴重并發癥。結論 超聲乳化聯合小梁切除術治療閉角型青光眼合并白內障術后視力一般都有不同程度的提高, 大多數患者眼壓控制平穩, 可以有效增加中央前房深度, 減少了并發癥。

閉角型青光眼白內障；超聲乳化術；小梁切除

流行病學顯示, 我國閉角型與開角型青光眼的比例約為3.7∶1.0［1］, 閉角型青光眼占我國青光眼患者的絕大多數, 其可以導致反復性間歇性眼壓升高和眼痛, 閉角型青光眼急性發作期的常見癥狀為：眼脹痛伴視力急劇下降, 嚴重者僅留光感。如果短時間能夠控制眼壓, 大多數患者視力可以明顯改善。目前閉角型青光眼治療手段有：藥物控制、激光以及虹膜周邊濾過術, 單純小梁切除術, 其中虹膜周邊濾過術是治療藥物控制不良閉角型青光眼的經典方法［2］。但術后常出現眼壓控制不良、脈絡膜脫離, 手術后淺前房, 濾過道瘢痕導致眼壓失控, 白內障發展迅速等一系列并發癥。超聲乳化白內障摘除聯合小梁切除術其手術目的為：減輕前房擁擠,使房角開放, 重新建立房水循環通路, 同時因超聲波的震動作用, 使部分小梁網的濾過功能回復, 可使手術成功率明顯提高, 同時也降低了術后并發癥［3］。為進一步評估超聲乳化聯合小梁切除術的降壓效果、患者術后視力改善情況以及并發癥的發生率, 本院應用超聲乳化聯合小梁切除術治療閉角型青光眼合并白內障的患者, 有一定成效, 現總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2007年4月～2012年1月在本院住院治療的閉角型青光眼合并白內障患者75例(84眼), 其中男14例 (17眼 ), 女61例 (67眼 )；年齡58～82歲, 平均年齡(68.5±4.9)歲。入選標準：①術前視力：光感～0.3。②符合閉角型青光眼診斷標準的(包括：原發性急性閉角型青光眼及原發性慢性閉角型青光眼), 需要 2種以上藥物控制眼壓但視神經損傷持續加重或不能耐受降眼壓藥物副作用者。③伴有晶體混濁的。

1. 2 方法 所有患者均行超聲乳化聯合小梁切除術術前常規進行身高、體重、心電圖、血壓、生化、血常規、凝血功能等全身檢查, 同時進行眼壓檢查(尼德克非接觸眼壓計)、內皮計檢查(天津索維角膜內皮計)、角膜曲率檢查(托普康角膜曲率計)、蔡司裂隙燈檢查, 裂隙燈下房角鏡檢查, 人工晶狀體度數計算(索維眼科A/B超)。術前根據每個患者的不同情況使用降眼壓藥物, 必要時前房穿刺等, 但均未能控制眼壓至目標眼壓。所有患者術前均行靜脈滴注200 g/L甘露醇注射液125～250 ml, 必要時加用10%甘油果糖, 將眼壓控制在30 mm Hg以下。常規術前準備, 盡量術中散瞳, 倍諾喜表面麻醉, 利多卡因+玻璃酸酶球后阻滯麻醉。從角膜緣9:00～13:00做以穹窿部為基底結膜瓣, 徹底止血后, 用3.0超乳刀從角膜緣12點后5～6 mm做1/3厚度鞏膜隧道切口,進入前房后, 將粘彈劑注入并加深前房, 于角膜緣3:00及9:00用15°穿刺刀做輔助切口, 將粘彈劑注入至接近前房角360°范圍, 利用粘彈劑及虹膜恢復器緩慢分離粘連關閉的房角, 然后使用撕囊鑷進行連續環形撕囊, 采用MTP超聲乳化摘除晶狀體, 植入折疊式人工晶狀體, 后剪開鞏膜隧道兩側, 形成鞏膜瓣, 切除部分小梁并做虹膜根切, 縫合鞏膜瓣, I/A頭從鞏膜瓣下伸入前房清除粘彈劑, 同時I/A頭充分沖洗房角, 縫合結膜, 球結膜注射地塞米松, 術畢涂典必舒眼膏。

1. 3 術后處理 術畢術眼涂激素抗生素眼膏并包扎, 從術后第1天開始使用激素抗生素滴眼液開放點眼, 1滴/次, 6次/d, 并使用托吡卡胺眼液散瞳 3次/d；術后第1天發現前房深、但濾過不暢的患眼3只, 給予眼球按摩, 3～5 d不能形成濾過泡的加用激光松解鞏膜瓣縫線；有1眼出現前房過淺, 給予加壓包扎、前房注氣處理。

1. 4 觀察指標 所有的患者均隨訪1～18個月, 無失訪患者,隨訪中觀察患者手術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月的視力、眼壓以及最后一次隨訪中央前房深度與術前比較, 同時記錄濾過泡形態、術后并發癥情況。

1. 5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 視力 采用標準對數視力表檢查, 患者術前的視力為(0.05±0.02), 術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(0.07±0.03)、(0.12±0.10)、(0.25±0.12)、(0.38± 0.16)、(0.42±0.18)、(0.51±0.22), 術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月視力較術前均明顯提高, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。術后視力較術前改善78眼, 2眼因黃斑萎縮視力不提高, 另外 2眼因術后出現視網膜脫離, 2眼出現BRVO而視力下降。

2. 2 眼壓 患者術前眼壓為(27±6)mm Hg, 術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月分別為(18.1±1.3)mm Hg、(17.9±1.1)mm Hg、(17.7±0.9)mm Hg、(15.3±1.2)mm Hg、(14.1±3.1)mm Hg、(12.6±2.3)mm Hg, 患者術后1 d、1周、1個月、6個月、12個月、18個月眼壓與術前比較均明顯降低, 差異均有統計學意義 (P＜0.05)。

2. 3 中央前房深度 患者術前中央前房深度為(1.89± 0.13)mm, 術后最后一次隨訪為(3.19±0.27)mm, 術后最后一次隨訪中央前房深度較術前明顯加深, 差異有統計學意義(P＜0.05)。

2. 4 濾過泡 84眼患者中, 術后形成功能性濾過泡 78眼,非功能性濾過泡6眼。結膜濾過泡按Kyonfeld分型：Ⅰ型55眼,Ⅱ型23眼, Ⅲ型4眼, Ⅳ型2眼。

2. 5 術后并發癥 術后出現短期角膜水腫16眼, 手術后淺前房12眼, 手術后低眼壓5眼, 脈絡膜淺脫離6眼, 前房纖維素樣滲出12眼, 未見眼內炎、囊膜破裂等嚴重并發癥。

3 討論

白內障目前是我國老年人致盲最高的因素［4］, 而閉角型青光眼、白內障之間相互可以為誘因, 好發于高齡老年人,女性略高于男性［5-7］, 由于患者大多為高齡, 其生理機能降低, 應激及適應能力差而且常伴有心血管系統、呼吸系統等全身疾病, 所以老年患者常常不能很好耐受, 手術風險較大,因此致盲率也極高。體會如下：①術前根據全身檢查情況結合輔助檢查評估患者的全身狀況, 并給予相應的處理以調理心、肺等全身情況, 并掌握好手術適應證；②術前做好醫患溝通, 做好患者的思想工作, 從而消除患者對于眼部手術的恐懼心理, 增加患者的信心, 使其能更好地配合治療；③術中每位患者均給予吸氧和心電監護以便及時了解術中患者的生命體征變化, 發現問題及時處理［8-11］。

閉角型青光眼合并白內障的患者常伴有晶狀體膨脹, 如果行單純抗青光眼手術, 術后前房形成困難, 前房擁擠不能解決, 瞳孔阻滯及房角狹窄不能得到解決。再因房水循環與原生理狀態不同, 術后白內障會不斷加重, 視力不但不能提高, 反而會逐漸下降, 同時隨著白內障的膨脹加重、房角完全關閉, 如果濾過道疤痕, 日后可能會造成術后眼壓再次升高的情況等。對此類患者進行超聲乳化聯合小梁切除術有以下優勢：①術中用厚度＜ 2.0 mm的人工晶狀體替代厚度約為4～5 mm的自身晶狀體, 消除了晶狀體厚度對后房的影響；②術中應用黏彈劑及虹膜恢復器對房角進行鈍性分離, 可以不同程度地分離粘連的房角；③術后晶體虹膜隔后移, 加深了前房深度, 使周邊房角增寬, 也在一定程度上緩解了前房擁擠, 解除了瞳孔阻滯。本研究結果顯示, 84眼閉角型青光眼合并白內障患者實施了超聲乳化聯合小梁切除術后各時間段眼壓與術前比較, 差異均有統計學意義(P＜0.05), 提示該手術方法對閉角型青光眼的眼壓有較好的控制效果；術后各時間段視力與術前比較, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 提示該聯合手術方法對于患者術后視力的提高有明顯效果。術后濾過泡大部分為Ⅰ、Ⅱ型有功能性濾過泡, 有利于日后眼壓的穩定控制。

綜上所述, 閉角型青光眼合并白內障患者采用白內障超聲乳化聯合房角小梁切除術治療后, 視力、眼壓、前房深度等指標均較術前顯著改善, 而手術指征的正確選擇以及謹慎的手術操作是獲得滿意療效的關鍵。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.042

2017-03-21］

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