526例ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥原因分析

陳曉旭，林 藝

(1.平頂山市第一人民醫院 特檢科,河南 平頂山467000；2.梅河口市愛民醫院 普通外科)

526例ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥原因分析

陳曉旭1，林 藝2

(1.平頂山市第一人民醫院 特檢科,河南 平頂山467000；2.梅河口市愛民醫院 普通外科)

內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)治療膽胰管疾病已成為膽胰疾病診斷和治療的重要手段，隨著治療性ERCP的不斷進展，其術后并發癥逐漸受到重視。ERCP術后高淀粉酶血癥(hyperamylasemia)因無自覺癥狀對治療影響不大，但相關性胰腺炎 (PEP)可導致患者后續手術延期，甚至死亡。本文通過對526例患者ERCP臨床資料回顧分析，旨在發現引起PEP的原因，減少或避免ERCP相關性胰腺炎的出現。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院 2012年至2016年行ERCP患者526例，其中男性289例，女性237例：年齡21-87歲，平均年齡67.5歲。其中：膽道結石或狹窄患者368例，腫瘤患者78例，慢性胰腺炎57例，十二指腸乳頭肌功能障礙(SOD)23例。在526例ERCP治療中，行鼻膽管引流347例，鼻胰管引流25例，鼻膽管+鼻胰管雙引流26例，各種支架治療93例，其他治療28例，不成功7例( 腫瘤5例，SOD患者1例，慢性胰腺炎1例)。術后共計32例出現PEP及高淀粉酶血癥，其中重癥胰腺炎1例，占0.2%；水腫型胰腺炎8例，占1.5%；高淀粉酶血癥23例，占4.4%。血淀粉酶最高24 136 U/L,尿淀粉酶最高18075 U/L。無死亡病例。

1.2 方法 術前禁食水8 h以上，碘海醇試敏陰性。術前應用生長抑素。選擇全身麻醉或靜脈復合麻醉，手術前應用東莨菪堿20 mg。常規選擇BOSTON切開刀帶導絲插管方法，困難插管或嵌頓結石選用針刀預切開。術后檢測2 h、次日晨起血尿淀粉酶。術后常規禁食水24-48 h，應用奧曲肽及解痙治療。

1.3 ERCP術后相關性胰腺炎的診斷、治療

1.3.1 診斷 采用2012年修訂的Altanta Classification診斷標準：(1)存在與急性胰腺炎相符合的腹痛的癥狀及體征。(2)血淀粉酶或血脂肪酶超過正常上線3倍以上。(3)CT掃描、核磁共振或者經腹部超聲獲得特征性發現。符合以上2項者即可診斷ERCP術后相關性胰腺炎，如患者無腹痛發作僅有淀粉酶升高，則診斷為高淀粉酶血癥。

1.3.2 治療 按照急性胰腺炎常規處理，予以禁食、解痙、抑酶、抗感染、對癥治療。重癥胰腺炎患者于6日后腹痛逐漸緩解，術后15日出院，40日復診胰周滲出吸收。其余水腫型胰腺炎患者均在1-3日內腹痛緩解，血尿淀粉酶3-6日內降至正常。高淀粉酶血癥患者2-4日內血尿淀粉酶恢復正常。

2 討論

ERCP因其有效處理胰膽管疾病而被臨床廣泛應用，因其為有創性操作，不可避免的會發生并發癥，而術后急性胰腺炎為其最常見的并發癥，大量研究數據顯示其發生率大約為3%-5%[1,2]，Andriu1li A等[3]統計研究了1987年-2003年16855例病例顯示PEP總發生率為3.5%，重癥胰腺炎發生率為0.4%，其死亡率為0.11%。綜合目前臨床資料可將術后胰腺炎分為病人相關性及操作相關性兩方面因素，本文總結我院526例臨床資料予以討論分析其高危因素。

2.1 年齡及性別因素 新近一些前瞻性及回顧性分析研究中顯示年輕患者更容易發生PEP[4-6]。Freeman等[7]研究顯示合并異常膽紅素或懷疑存在SOD的女性患者其PEP發生率高達18%，而低危病人的發生率僅為1.1%。本例重癥胰腺炎患者即為48歲女性。本組32例ERCP相關性胰腺炎及高淀粉酶血癥分布情況：40歲以下3例，女性2例；40-50歲7例，女性5例；50-60歲13例，女性8例；60-70歲6例，女性3例； 70歲以上3例，女性1例。女性占59.4%。年紀相對較輕的女性患者ERCP相關性胰腺炎所占比重較大，程度較重，恢復相對時間較長。

2.2 乳頭插管不順利，反復插管或胰管插管次數過多 乳頭插管是ERCP技術的難點，也是關鍵點，由于技術操作不熟練以及不同患者乳頭形態、活動度、乳頭旁憩室等原因往往需要多次及長時間反復嘗試插管，必將導致壺腹創傷，從而導致胰腺炎發生率增高[8,9],Freemen ML等[10]報道顯示嘗試性插管5次以下其PEP發生率約為3.3%，6-20次其發生率約為9%，而大于20次以上的反復嘗試插管其導致胰腺炎的發生率達到14.9%。多次插管不成功及反復胰管顯影是造成ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥的重要原因。本組1例術后重癥胰腺炎即由于反復插管引起，并且反復插管情況22例。反復操作會造成乳頭及周邊組織水腫，胰液排除不暢。如果水腫明顯，又無膽汁引流可造成膽汁逆流進而加重胰腺炎。并且內鏡熟練程度決定操作時間及治療過程，操作越熟練的醫生其出現的并發癥的病例越少，病情越輕。

2.3 EST切開過小造成取石困難、切開過慢或者盲目預切開 前對于Oddi括約肌的保護已經受到內鏡醫師的重視，由此對括約肌的保護也在手術過程中體現。EST切開過小對于取出較大結石較困難，會反復拖拽或多次或碎石造成乳頭部水腫，影響胰液通過。并且在切開過程中，電凝過度或切開速度過慢都會造成乳頭過度灼傷，增加胰腺炎及高淀粉酶血癥的發生率。對于插管困難的患者，預切開往往會增加插管的成功率，但是多伴有較高的術后高淀粉酶血癥及術后胰腺炎的發生率[11]。其中4例水腫型胰腺炎，9例高淀粉酶血癥存在小乳頭切開受限或反復拖拽因素。

2.4 未留置鼻膽管或留置支架未做必要的乳頭肌切開 有大量文獻報道留置胰管支架可以有效降低ERCP術后胰腺炎的發生率[12,13]。在EST切開取出小結石過程中，由于切開較小，取石通過會造成粘膜受損。在治療膽管良性狹窄、壺腹部腫瘤、或少部分膽管結石患者中，在支架植入后由于外力作用或支架過粗、乳頭過小或異物刺激等因素造成胰管開口處粘膜水腫，而未進行足夠的乳頭切開或留置胰管支架及鼻胰管引流進而引起胰液排泄不暢或膽汁逆流造成ERCP相關性胰腺炎或高淀粉酶血癥的出現。本組各有2例水腫型胰腺炎及高淀粉酶血癥，是由于操作過程中器械對組織的損傷引起水腫，并且未留置鼻膽管或支架造成組織水腫后膽汁排除不暢，膽汁逆流引起。

2.5 柱狀球囊擴張術后 內鏡下乳頭柱狀球囊擴張取石可以保護乳頭括約肌功能，但是長時間擴張或者過度擴張會導致乳頭部水腫、乳頭肌斷裂增加術后胰腺炎的發生率 。并且在柱狀球囊擴張過程中會造成擴張部位胰腺的部分實質撕裂、小血管斷裂，造成胰腺組織水腫、出血或滲出，進而壓迫胰管開口造成胰液排出受阻。本組2例水腫型胰腺炎及3例高淀粉酶血癥有柱狀球囊擴張因素，主要由于擴張速度快，擴張時間長，以及擴張直徑較大。

2.6 胰管對比劑注射壓力過高，劑量較大或多次反復胰管造影 胰管內高壓注射或造影劑注射過多或者反復多次胰管造影，會造成胰腺實質顯影，這是造成術后重癥胰腺炎另一重要原因[14]。由于反復插管不成功，可能會做注射顯影，然后明確膽管或胰管位置然后進一步超選，有2例出現水腫型胰腺炎，5例出現高淀粉酶血癥情況，在操作中應盡量避免胰管內注射。

2.7 出血后球囊壓迫和電凝過度、粘膜下注射過量以及止血夾的盲目應用 術中出血是大切開常見并發癥，較劇烈的出血由于過度壓迫、電凝或粘膜下注射或誤夾胰管會造成粘膜下出血、水腫、胰管機械性閉鎖進而出現術后胰腺炎。有1例出現水腫型胰腺炎，考慮與出血后局部注射有關。

2.8 解剖因素 在治療膽總管結石或嵌頓過程中，我們發現，不是所有的嵌頓結石都會造成膽源性胰腺炎，而B-P或P-B型膽胰管發育異常會合并較高的胰腺炎發生率，那么共同通道長短是否對ERCP相關性胰腺炎或高淀粉酶血癥的出現有影響，我們需要進一步探索。而在慢性胰腺炎治療過程中，胰管本身發育異常有3例出現胰腺炎情況，高淀粉酶血癥有5例，膽胰管匯合及胰管發育對胰腺炎的影響是存在的。

我們通過對以上情況的分析可以看出，對于一個特定患者可能存在多個高危因素，在統計中有30例患者存在多種高危因素并存情況，在操作中黏膜損傷程度、黏膜下出血及組織水腫程度共同決定于ERCP相關性胰腺炎或高淀粉酶血癥出現的頻率及病情輕重，而年齡和解剖因素是我們不可控因素，一名成熟的內鏡醫生即可提前預判插管難度，并選擇與之相適宜的方法，又可減少乳頭插管次數及縮短操作時間，避免過度操作，所以我們在明確關于ERCP相關性胰腺炎或高淀粉酶血癥出現因素的基礎上，通過術前明確的診斷和制定精確的治療方案、提高操作的熟練程度、選擇合適的器械及使用方法、嚴禁的圍手術期處理，是減少ERCP相關性胰腺炎或高淀粉酶血癥的重要手段。

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1007-4287(2017)06-1016-03

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