視網(wǎng)膜動脈硬化與心腦血管系統(tǒng)相關(guān)因素研究進(jìn)展

高征 ，金明

視網(wǎng)膜動脈硬化(arteriosclerosis of retina)是眼科檢查中常見的一種體征，可以反映全身血管的狀態(tài)，如老年性動脈硬化、動脈粥樣硬化及小動脈硬化[1]。老年性生理性動脈硬化，既無高血壓病、糖尿病等全身疾患，也無其他眼部異常情況，僅在眼底檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈普遍稍變細(xì)，是動脈的非炎癥性退行性和增殖性病變在視網(wǎng)膜上的表現(xiàn)，以動脈壁增厚、改變彈性和變硬為主要特征，普遍發(fā)生于50～60歲的老年人，而合并有全身疾病，如高血壓性視網(wǎng)膜動脈硬化則是由于高血壓導(dǎo)致全身小動脈持續(xù)收縮，從而張力增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈管腔狹窄，進(jìn)而形成高血壓性視網(wǎng)膜小動脈硬化［2］。視網(wǎng)膜動脈硬化眼底可出現(xiàn)動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，動靜脈管徑比例改變，甚至由于視網(wǎng)膜內(nèi)膜屏障受損出現(xiàn)硬性滲出，或產(chǎn)生棉絮斑等［2］。

視網(wǎng)膜中央動脈 (central retinal artery，CRA)，源自眼動脈，是人體唯一能直接用肉眼非侵入直接觀察到的血管，而且位于體內(nèi)不受外界因素干擾，其屬于終血管，它的硬化是全身心腦血管疾病在眼底的一種表現(xiàn)［3］。由于心腦血管疾病具有發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥比較多的特點(diǎn)，及時(shí)正確的臨床診斷是治療和預(yù)防這種疾病的關(guān)鍵［4］。因此我們認(rèn)為通過嚴(yán)密觀察患者眼底動脈硬化改變可以明確心腦血管的病情以及預(yù)后情況，并積極治療，從而預(yù)防并減輕患者的心腦等方面的嚴(yán)重病變情況。故現(xiàn)將目前視網(wǎng)膜動脈硬化與心腦血管系統(tǒng)相關(guān)因素的研究作如下綜合闡述。

1 心臟血管系統(tǒng)

1.1 冠狀動脈病變相關(guān)指標(biāo)

1.1.1 動態(tài)動脈硬化指數(shù) (ambulatory arterial stiffness index，AASI)：冠狀動脈粥樣硬化是心臟血管系統(tǒng)常見病變，而AASI是近年研究提出的反映動脈硬化的新指標(biāo)。研究表明AASI與眼底動脈硬化存在相關(guān)性，而兩者均與冠狀動脈狹窄具有相關(guān)性，因此二者可以很好地預(yù)測及評估冠心病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后[5-6]，而董靜等[7]的研究認(rèn)為，隨著視網(wǎng)膜動脈硬化嚴(yán)重程度的增加，冠狀動脈發(fā)生硬化的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度也會加劇，因此在無條件進(jìn)行冠狀動脈造影的可疑冠心病患者，可以通過間接觀察視網(wǎng)膜動脈硬化，來初步判斷冠狀動脈硬化情況。

1.1.2 冠狀動脈 Gensini 積分 高血壓性視網(wǎng)膜動脈硬化時(shí)動脈收縮，因動脈痙攣而狹窄變細(xì)的視網(wǎng)膜動靜脈管徑比例（Arteriolar to Venular diameter Ratios，AVR）可變?yōu)?1:2 或 1:3，而正常情況下視網(wǎng)膜動靜脈管徑比例為2:3，而Gensini積分是用于表示患者冠狀動脈病變程度，陳軍等[8]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動靜脈血管管徑和AVR與冠心病及其冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)性良好，視網(wǎng)膜微小動脈的直徑與Gensini積分呈顯著負(fù)相關(guān)；視網(wǎng)膜微小靜脈的直徑與Gensini積分呈顯著正相關(guān)；AVR值與Gensini積分呈顯著負(fù)相關(guān)，其研究結(jié)果提示視網(wǎng)膜小靜脈增寬可預(yù)測冠心病的發(fā)生，而這些眼底血管參數(shù)有可能成為有用的預(yù)測冠心病和冠狀動脈病變程度的無創(chuàng)指標(biāo)。

1.2 心肌梗塞：從眾多早期臨床病例報(bào)道和研究看，心肌梗塞與視網(wǎng)膜動脈硬化相關(guān)性較高，劉亞東等[9]人研究提示心肌梗塞組視網(wǎng)膜動脈硬化發(fā)生率明顯高于正常組，且合并高血壓病者發(fā)生率更高，說明眼底檢查對預(yù)示可能發(fā)生心肌梗塞的冠心病患者有積極意義，而預(yù)防、控制治療高血壓病對預(yù)防視網(wǎng)膜動脈硬化的發(fā)生及心臟冠狀動脈疾患有重要意義。

1.3 心功能分級：眼底動脈硬化與心功能分級之間具有聯(lián)系，通過無創(chuàng)性檢查眼底動脈硬化情況可提示冠心病患者心功能狀態(tài)。蘭芳等[10]發(fā)現(xiàn)心功能級別越高，其眼底動脈硬化發(fā)生率也越高，二者關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 腦血管系統(tǒng)

已有研究證明，血－視網(wǎng)膜屏障與血－腦屏障類似，而眼底病變與血－視網(wǎng)膜屏障的通透性增加相關(guān)。視網(wǎng)膜循環(huán)系統(tǒng)與腦實(shí)質(zhì)循環(huán)系統(tǒng)有著相同的解剖生理特征，且CRA的起始部外徑相當(dāng)于大腦中動脈的次級分支內(nèi)徑［11,12］。故當(dāng)視網(wǎng)膜中央動脈出現(xiàn)硬化時(shí)，腦血管系統(tǒng)亦有可能出現(xiàn)相應(yīng)變化。

2.1 腦動脈血流速度

目前相關(guān)研究提示腦動脈血流速度狀況與視網(wǎng)膜動脈硬化程度有著密切的關(guān)系。腦動脈血流速度異常患者中，流速增快者多見于視網(wǎng)膜動脈硬化較輕（I級）、病程較短的患者，而年齡較大、病程較長、視網(wǎng)膜動脈硬化II、III級的患者其血流速度則呈明顯的下降趨勢。

2.2 腦動脈硬化

視網(wǎng)膜中央動脈是腦循環(huán)系統(tǒng)的一部分，所以視網(wǎng)膜動脈所顯示的動脈硬化程度，也就是腦動脈及周身動脈硬化的指征。王素君等［13］對眼底鏡發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜動脈硬化的患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）檢查，其中 80.97%有腦動脈硬化，尤其是視網(wǎng)膜動脈硬化Ⅱ級及以上的，94.44%有腦動脈硬化。因此，通過眼底鏡檢查視網(wǎng)膜動脈硬化的程度可間接了解腦動脈硬化情況，并可結(jié)合視網(wǎng)膜滲出、出血和臨床表現(xiàn)區(qū)別為老年性、高血壓性、糖尿病性和腎性等。

2.3 腔隙性腦梗死

馬麗芳等［14］提出眼底動脈硬化中的動靜脈交叉征和硬性滲出與腔隙性腦梗死相關(guān)，并且通過頸動脈及眼部動脈血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱彩色多普勒超聲 （Transcranial Color-coded Duplex sonography，TCCD）可評估發(fā)生腔隙性腦梗死疾病的風(fēng)險(xiǎn)性及內(nèi)外動脈硬化程度［15］。

2.4 腦微出血

腦微出血(Cerebral Microbleeds，CMBs)與腔隙性腦梗死同屬腦小血管病，是具有出血傾向的微血管病變標(biāo)志，也可作為出血性或缺血性卒中患者潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)。目前相關(guān)研究提示動靜脈交叉征、棉絮樣斑的發(fā)生與CMBS分級有關(guān)。高血壓性視網(wǎng)膜動脈硬化時(shí)動脈收縮，因動脈痙攣而狹窄變細(xì)的動靜脈管徑比例可變?yōu)?:2或1:3，而AVR值越小、視網(wǎng)膜靜脈直徑越大，CMBs的發(fā)生率越高、數(shù)量越多，分別控制年齡、性別、血糖、血壓等危險(xiǎn)因素后，平均AVR及動靜脈交叉征仍與CMBS分級有關(guān)，表明視網(wǎng)膜微血管病變和CMBS有共同病理生理基礎(chǔ)，且視網(wǎng)膜微血管改變與CMBS是獨(dú)立于年齡、血壓、血糖等傳統(tǒng)腦血管病危險(xiǎn)因素之外的相關(guān)，眼底照相可清晰觀察視網(wǎng)膜血管并量化研究，通過視網(wǎng)膜微血管改變了解CMBS的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度，從而進(jìn)一步闡明的發(fā)病機(jī)制。對卒中出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，并對早期高血壓性腦小血管病及淀粉樣腦血管病采取預(yù)防性措施［16］。

2.5 腦卒中

腦卒中屬于急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。早期臨床觀察發(fā)現(xiàn)首診于眼科的患者，經(jīng)眼科檢查提示眼底動脈硬化，經(jīng)腦CT檢查及神經(jīng)內(nèi)科會診后確診為腦梗塞的報(bào)道［17］。近年李成武等［18］研究表明高血壓性視網(wǎng)膜動脈硬化臨床分級作為預(yù)測腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的臨床指標(biāo)之一，具有較重要的應(yīng)用價(jià)值，高血壓病患者視網(wǎng)膜病變級別越高，腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，合并視網(wǎng)膜出血、滲出時(shí)腦卒中發(fā)病率是單純視網(wǎng)膜動靜脈交叉征時(shí)腦卒中發(fā)病率的3.56倍；而高血壓病患者視網(wǎng)膜血管形態(tài)與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)亦有相關(guān)性，視網(wǎng)膜動脈直徑越小、靜脈直徑越大、動脈靜脈直徑比越小發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)高血壓病患者視網(wǎng)膜動靜脈直徑比降到0.5時(shí)腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。De Silva Da等［19］也證明眼底動脈硬化可以很好地預(yù)測頸動脈及腦動脈斑塊形成，可作為缺血性腦卒中發(fā)病的一個(gè)預(yù)測因子。

3 小結(jié)

綜上所述，我們可知，在心臟血管方面，視網(wǎng)膜動脈硬化的情況可以在一定程度上反應(yīng)心肌梗塞、冠心病的情況、并可以幫助評估心功能；而在腦血管方面，視網(wǎng)膜動脈硬化的程度、動靜脈比例的變化與腦動脈的血流速度及硬化程度相關(guān)，并在一定程度上眼底動脈硬化可作為缺血性腦卒中發(fā)病的一個(gè)預(yù)測因子。由于視網(wǎng)膜動脈硬化可通過眼底鏡直接檢查，檢測方便易行，故對于明確心腦血管疾病的病情及預(yù)后判斷有重要意義。

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