針藥并用治療早期特發性黃斑前膜1例

杭偉奇,張賢梅,秦大軍，羅國平

特發性黃斑前膜（Idiopathic Macular Epiretinal Membrane,IMEM）是一種常見黃斑疾病，能顯著降低中老年人的視覺質量，調查發現43歲以上人群視網膜前膜的發病率為11.8%，其中2.4%表現為雙眼同時發病。胡敏等[1]報道年齡在50歲以上患者發病率明顯增高，且隨著年齡增長其患病風險也呈逐漸上升趨勢。對本病早期一般采取保守觀察，尚缺乏有效的藥物治療，晚期采取手術治療，但仍存在術后黃斑水腫、視力低下等問題，亦有前膜復發可能。現報道1例采用針藥并用治療的黃斑前膜患者。

1 病案報道

董某某，男，60歲，雙眼視物模糊2月，未診治，近1周自覺視物模糊加重，遂來我院就診，檢查：視力右眼 0.6；左眼 0.5，眼壓 右眼 17 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左眼 15 mmHg；右眼結膜無充血，角膜清，晶狀體輕度混濁（呈放射狀），瞳孔大小約3mm，對光反射存在，玻璃體存在點狀漂浮物，眼底：視盤界清，色紅，黃斑中心凹光反射減弱；左眼結膜無充血，角膜清，晶狀體輕度混濁（呈放射狀），瞳孔大小約3 mm，對光反射存在，玻璃體點片狀漂浮物，眼底：視盤界清，色紅，黃斑區不規則錫紙樣反光。患者舌暗紅、胖大有齒痕，苔薄黃、脈弦，納可，眠差，二便正常。輔助檢查：OCT示左眼黃斑前膜（圖1）。

圖1 左眼黃斑前模OCT像（治療前） OCT：光學相干斷層掃描

由患者舌苔、脈象分析，結合中醫四診合參，予中藥、針灸治療，中藥湯劑口服一日一劑，一日三次，方劑如下：柴胡20 g郁金15 g牡丹皮15 g薏苡仁15 g山藥25 g楮實子15 g茺蔚子15 g決明子15 g柏子仁20 g茯苓皮15 g首烏藤25 g合歡皮15 g。針灸取穴：攢竹、睛明、上明、球后、光明、三陰交、太沖。二診（5 d后）：，患者訴感冒，咽干、咳嗽，視力稍提高。方劑調整為：柴胡20 g郁金15 g浙貝母15 g桑葉20 g菊花15 g薏苡仁25 g山藥25 g茯苓皮15 g薄荷20 g合歡皮15 g柏子仁20 g楮實子15 g茺蔚子15 g。針灸取穴：攢竹、睛明、上明、承泣、光明、三陰交、太沖加曲池、肺俞。三診（10 d后）復查視力：右眼0.8；左眼0.6，右眼球結膜無充血，角膜未見混濁，晶狀體輕度混濁，瞳孔等大同圓，對光反射存在，玻璃體點片狀漂浮物，眼底：視盤界清，色紅，黃斑中心凹反光減弱；左眼結膜無充血，角膜清，晶狀體輕度混濁，瞳孔大小約3 mm，對光反射可，玻璃體點片狀漂浮物，眼底：視盤視盤界清，色紅，黃斑區不規則錫紙樣反光減輕；四診（15 d后）：患者自覺雙眼視力明顯提高，視物較前清晰，睡眠好轉，感冒愈，方劑調整為：上方去薄荷、浙貝、桑葉、菊花，加枸杞子15 g、雞內金 15 g、芡實 15 g,五診（20 d 后）：視力右眼 1.0；左眼1.0-1，右眼前節情況基本同前，玻璃體點片狀漂浮物減少，眼底：視盤界清，色紅，黃斑中心凹反光減弱；左眼結膜無充血，角膜清，晶狀體輕度混濁，瞳孔大小約3mm，對光反射可，玻璃體點片狀漂浮物，眼底：視盤視盤界清，色紅，黃斑區不規則錫紙樣反光減輕（圖 2）。

圖2 左眼黃斑前模OCT像（治療后） OCT：光學相干斷層掃描

2 討論

黃斑前膜是影響患眼閱讀視力和精細視力的常見眼底病之一，是黃斑及其周邊視網膜表面的纖維增殖膜，根據發病原因將黃斑前膜分為特發性黃斑前膜和繼發性黃斑前膜，有研究稱特發性黃斑前膜約占黃斑前膜的80%，而繼發性黃斑前膜則繼發于視網膜脫離、視網膜炎性疾病等。

特發性黃斑前膜對中老年人的視力影響非常大，并且隨著年齡的增長，發病的概率也逐年增高，50歲老年人的發病率為2%，75歲時發病率提高到20%，根據其臨床表現將其歸為傳統醫學中的“視瞻昏渺、視直如曲”范疇，發病的病機主要為脾胃虛弱，脾失去健運之力，不能使水濕得以運化，積聚在一起形成痰液，水濕停滯，上犯目竅，或肝腎虧虛，精血不足，目失濡養，或素體氣血不足等[2]。根據患者舌、脈象分析，患者屬于肝郁脾虛型，以疏肝解郁，健脾利濕為主要治則，上方選用柴胡、郁金、合歡皮、決明子疏肝解郁、清熱，山藥、薏苡仁、楮實子、茯苓皮健脾化濕和中，柏子仁、首烏藤養心安神，牡丹皮涼血活血化瘀，后方基于疏肝健脾治則，隨癥加減。針灸取穴參照靳瑞教授“眼三針”，睛明、上明、承泣穴，主治眼部疾患，局部加攢竹，遠端取穴加光明、三陰交、太沖，以健脾利濕、滋補肝腎、疏通經絡，使目竅氣血流動，精氣充足，近而視力得以提高。現代醫學研究認為增生膜的本質是由來自于視網膜的細胞及其各種衍生物或代謝產物所構成，即黃斑前膜的形成與血-視網膜屏障被破壞，引起局部炎癥反應，從而刺激平滑肌細胞、血管內皮細胞、成纖維細胞增殖有關視網膜前細胞通過這些物質相互連接并形成纖維性膜組織，其中的肌原纖維母細胞的收縮可引起膜的收縮，從而牽引視網膜，引起一系列病理改變和臨床癥狀[3-4]。相關細胞增殖，繼而產生黃斑前膜；本處方中柴胡、郁金具有抗血小板聚集，改善循環的作用，間接保護血-視網膜屏障[5,6]，薏苡仁、合歡皮具有抗炎、增強免疫力的作用[7,8]，從而減少相關細胞的增殖，間接起到抑制黃斑前膜形成的作用。

現代醫學缺乏治療黃斑前膜有效藥物，采取手術治療需掌握好適應癥。規范的科學設計的中醫藥治療黃斑前膜的研究鮮有報道，本文從中西醫病因入手，通過針藥并用，對初期黃斑前膜或未達到手術指征或對手術恐懼者來說，應用中醫針藥并治方法治療不失為一種可能有效的治療干預手段，也為黃斑前膜的治療方法提供了可選擇手段。

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