仲景組方心法在中醫眼科中的應用

張叢青，亢澤峰，褚文麗，亢一卜

《傷寒雜病論》共398條，雖無專篇論述眼病,但有七十多條條文涉及眼部病癥，奠定了全身辨證治療眼病的理論基石。全身是一個矛盾而又統一的整體，由于內外環境失衡，陰陽無法和諧統一而發生疾病，結合氣、血、精、液等維持人體正常生理功能的物質進一步推斷，疾病的發生多是由于正邪比例失衡、氣血運行失常、精液耗損虧虛所致。結合病因細析仲景方可發現，每一道方劑的組方都或多或少的遵循著調節陰陽、氣血、精液的原則，同時結合藥物的性質、現代環境的變化，經方的組方心法可歸納為：“陰陽共調”“扶正祛邪”“散中寓收”“升中寓降”“寒溫并用”“剛柔并用”“動靜結合”“經時合用”等[1]。 本文結合臨床病案，簡要闡述亢澤峰教授領悟仲景組方心法，應用在幾個難治性眼病中的體會。

1 升中寓降、剛柔并用辨治Meige綜合征

病案1程某，女，59歲，2016年1月初診。雙眼不自主眨動伴有噘嘴、咬牙5年。發病前曾感冒，之后眼肌痙攣癥狀加重，并伴有頸項強直。于多家醫院就診，診為Meige綜合征，拒絕肉毒毒素治療后內服藥物及針灸治療，癥狀逐漸加重，遂就診我處。既往：子宮下垂病史20年。就診時雙眼視力：1.0；前節（-），雙眼淚膜破裂時間（BUT）：3～4 秒，眼底未見異常。雙眼緊閉，不能睜開，偶有下頜部、頸部痙攣，胸悶氣短，不欲飲食，眠差，便秘，舌淡紅苔白，脈弦澀。中醫診斷為“雙眼胞輪振跳”。證屬清陽不升，胞絡失養，采用補氣升陽，搜風通絡治法，取方麻黃附子細辛湯合四逆散合芍藥甘草湯加減：麻黃6 g、附子10 g、細辛 3 g、白芍 18 g、黃芪 36 g、黨參 10 g、柴胡10 g、白術 10 g、全蝎 6 g、僵蠶 10 g、枳實 10 g、丹參12 g、炙甘草 10 g、當歸 10 g、升麻 10 g。 二診（2 周后）：患者平均每日睜眼4～5個小時，納眠好轉。上方加用生龍骨18 g、生牡蠣18 g，續服。三診（2個月后）：每日睜眼延長到7～8個小時，雙眼BUT：8秒；胸悶癥狀消失，納眠好轉。后患者間斷服此方。1年后隨訪：癥狀基本消失。期間，子宮下垂病痊愈，頭發生長茂密，新生黑發。

本案中的方藥體現了經方配伍中的“升中寓降”“剛柔并用”原則。“升中寓降”包括五個方面：①開閉升散，肅降通調，如麻黃湯；②調達升降，疏利氣機，如小柴胡湯；③濁陰下降，清陽得升，如大承氣湯；④條暢通順，順接陰陽，如四逆散；⑤上下相交，水火既濟，如黃連阿膠湯。而“剛柔并用”特指大辛大熱之附子同酸寒陰柔之芍藥相伍，組方剛柔相配，相得益彰，方如真武湯等。據癥可知本病屬于氣機痹阻，清陽不升，脾胃化生的陰液無法上達胞絡，滋潤經絡而出現痙攣，故首先取方芍藥甘草湯滋陰養血，舒筋通絡，使胞絡得展，痙攣得解；其次針對氣機痹結的病因取用四逆散，柴胡升少陽之清，枳實降陽明之濁，升中寓降，調和全身氣機[2]；同時考慮患者病程日久、胸悶氣短取麻黃附子細辛湯，振奮一身之陽氣，推動氣機的運行。附子與麻黃相配，補陽而不滯，全身之氣得以溫煦，上行胞瞼，通行全身；附子與芍藥相配，剛柔并用，既治附子溫燥，又防白芍滋膩。二診見效，同時加用鎮靜、收斂之性的龍、牡，防止麻、附過于溫散而耗氣動風，散中有收，升降平衡。

2 散中有收、陰陽共濟、抓住主癥辨治中心性漿液性視網膜病變

病案2徐某，女，39歲。2016年4月10日初診。右眼視力減退，伴暗影遮擋反復發作4年，加重2個月。4年前因視力減退于當地醫院診為“右眼中心性漿液性視網膜病變”（中漿），口服藥物治療，癥狀改善。近2年來反復發作3次，于當地醫院口服中藥治療，效果不顯。近2月自覺右眼暗影遮擋、視力下降明顯，于我處就診。就診時視力:右眼0.4，矯正不提高，左眼1.2，雙眼前節（-），右眼黃斑區約1視盤直徑（PD）大小圓形隆起，中心凹光反射消失。OCT示（圖1A）右眼黃斑區及其周邊部神經上皮層局限脫離，伴視網膜漿液性色素上皮脫離 （pigment epithelium detachment,PED）。FFA示：右眼盤周及黃斑部多發點狀熒光滲漏。全身癥見：口多涎沫，頻做吞咽，納差，便溏，舌淡、苔白潤，脈沉弦。中醫診斷為“右眼視瞻有色”。證屬水濕停滯證，采用溫陽利水法，取方五苓散加減：豬苓9 g、澤瀉15 g、白術9 g、茯苓 12 g、桂枝 6 g、陳皮 12 g、半夏 12 g、羌活 12 g、枸杞子 15 g、蔓荊子 10 g、炙甘草 6 g。 二診（7天后）：右眼暗影未改善，諸癥未除。仔細詢問患者，自訴頭痛多年，以巔頂為著，時輕時重，重時涎沫尤為明顯，更其辨證為肝胃虛寒，三焦水濕不化，采用溫中降逆，利水滲濕之法，取方吳茱萸湯合五苓散合防己黃芪湯：吳茱萸10 g、黨參12 g、澤瀉12 g、白術9 g、茯苓 9 g、桂枝 10 g、黃芪 36 g、女貞子 10 g、白芍12 g、防己 10 g、豬苓 10 g、炙甘草 6 g、墨旱蓮 10 g、生姜15 g、大棗3 g。三診（1個月后）：暗影遮擋消失，視物較前清晰，諸癥緩解。視力：右眼：0.8，矯正不提高，左眼：1.2，神經上皮層復位，PED消失（圖1B），后二診方隨癥加減，繼服14劑，痊愈，隨訪至今未復發。

圖1 中心性漿液性視網膜病變患者（病案2）OCT圖。1A.右眼黃斑水腫伴有PED（治療前）；1B.右眼黃斑水腫及PED消失（治療后1個月） OCT：光學相干斷層掃描

本病案體現了經方配伍中的 “散中有收”“陰陽共濟”的原則。“散中有收”指辛散之品與收斂藥同用，和衛調營同用，既可行氣活血散寒，又可收斂降濁防陰傷，方如小青龍湯等[3]。“陰陽共濟”指的是補陽方中加入滋陰之品，滋陰方中加入通陽之品以達到陰陽平衡，方如八味腎氣丸等。根據癥狀可知本病屬于肝胃虛寒，三焦水液不利，水濕泛溢目絡而出現滲出，故首先取方五苓散行氣利水，逐飲通絡，使泛溢的水液從絡中而去；取黃芪防己湯，補氣健脾，促進水濕的運化。其次針對肝胃虛寒的病機取用吳茱萸湯加桂枝、白芍、炙甘草，一方面暖肝溫胃，通陽益氣，散寒降逆，一方面酸甘化陰，合營斂血柔肝，一散一收，既散陰寒又防止辛溫耗氣動血。同時加用中等劑量的女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，益陰攝陽，防止單純溫陽造成陽盛陰弱，使陰陽協調平衡。

3 寒溫并用、扶正祛邪辨治葡萄膜炎性黃斑水腫

病案3尹某，男，54歲，雙眼視力下降3天。2017年5月20日患者因雙眼突發視物不清伴視物變形變暗于當地就診，診為雙眼后葡萄膜炎并發黃斑水腫，予口服糖皮質激素治療3天，癥狀未見明顯改善；OCT示：雙眼黃斑水腫。隨后就診我院。個人史：長期飲酒史。就診時，矯正視力：右眼0.1，左眼0.12；雙眼球結膜混合充血，KP（+），前房閃輝（+），炎性細胞（+），瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶體清，玻璃體混濁，眼底靜脈迂曲擴張，后極部可見多灶性黃白色滲出灶。雙眼有流淚癥狀，全身癥見：腹脹不欲飲食，食后難以消化，口粘口苦，渴而不欲飲水，乏力、沉重感明顯，大便粘，舌紅苔黃，脈濡數。中醫診斷為“雙眼視瞻昏渺”。證屬脾胃不調，濕熱蘊結目絡，采用健脾利濕，泄熱通絡之法，取方半夏瀉心湯合防己黃芪湯加淫羊藿：黨參6 g、黃芪24 g、防己10 g、白術10 g、黃芩 10 g、黃連 10 g、茯苓 12 g、陳皮 10 g、淫羊藿6 g、秦艽 10 g、豨簽草 15 g、徐長卿 15 g、法半夏 10 g、炒枳殼 10 g、炙甘草 6 g。二診（1周后）：視物較前清晰,全身癥狀改善，矯正視力：雙眼0.3；OCT示黃斑水腫減輕，上方加用生地12 g。三診（3周后）：雙眼視力提高，矯正視力：雙眼 0.8；KP（±），前房閃輝（±），炎性細胞（±），瞳孔圓，對光反射可，晶體（-），眼底靜脈迂曲擴張，后極部滲出吸收；OCT示：雙眼色素上皮層復位。

本病案體現了經方配伍中的 “寒溫并用”“扶正祛邪”的原則。“寒溫并用”指將寒熱藥物并用以調節陰陽使之平衡或在單獨使用寒藥或熱藥方劑中加入性味相反之品以防出現格拒，代表方劑如半夏瀉心湯等。“扶正祛邪”指祛邪同時注重扶正，虛實對立,單純補虛則助實更實,攻實則使虛更虛，攻補兼施才能調和機體至平衡統一，代表方如鱉甲煎丸[4]。根據癥狀可知本病屬于濕熱蘊藉中焦，氣機不利，濕熱阻于目絡迫津外泄而出現黃斑水腫，故首先取方半夏瀉心湯清利濕熱，調和氣機，半夏辛溫燥濕，連、芩苦寒降泄，參、草調和，共奏“辛開苦降甘調”之功，加用淫羊藿一方面溫補先天以充后天，另一方面取反佐之意，寒溫并用，疏通陰陽之痞塞，清利脾胃之濕熱，同時防止藥物格拒。其次根據患者癥狀及個人史可知該患者屬于本虛標示，標實為濕熱，本虛為脾虛，邪盛正衰而發病。取方黃芪防己湯，一方面補益中焦，健運樞紐，扶助正氣；另一方面防苦寒藥物再耗正氣。臨床治療此病多年發現此病易復發，固護正氣可降低此病的復發率。

4 動靜結合、經時合用辨治視網膜分支動脈阻塞

病案4薛某，男，50歲，2016年5月24日初診。右眼視力下降伴上方固定黑影2周。2周前生氣后突然出現右眼視力下降伴上方固定黑影，無視物變形變色，于當地醫院就診，診斷為“右眼視網膜睫狀分支動脈阻塞”，予糖皮質激素及神經營養藥物治療后，癥狀未見明顯改善，OCT示：右眼黃斑水腫；視野：右眼鼻上方視野缺損(圖2A)。為求進一步治療，于我院就診。既往：高血壓病史12年。矯正視力：右眼 0.15；眼前節（-），眼底：視盤界可，色略淡，顳下方動脈變細，反光明顯，顳下方視網膜蒼白水腫，黃斑區反光未見（圖2A）。全身癥見乏力，胸悶腹脹，偶有脅肋刺痛，口干不欲飲，納眠可，舌淡苔白，脈弦緊，右關脈滑。經顱多普勒 （Transcranial Doppler TCD）示：右眼動脈流速降低，搏動指數減低。中醫診斷為“右眼絡阻暴盲”，證屬氣郁痰阻血瘀，采用補氣活血，化痰通絡之法。取方補陽還五湯合四逆散合二陳湯加冰片、土鱉蟲：黃芪60 g、當歸12 g、柴胡12 g、赤芍 12g、枳實 10g、白術 10g、茯苓 12g、法半夏10g、川芎 12 g、葛根 10 g、升麻 6 g、炙甘草 6 g、土鱉蟲 10 g、冰片 1 g（酒烊化分服）。 二診（3周后）：右眼視野改善（圖2B），脅肋疼痛緩解，咽中有痰，可吐出，上方續服1個月。三診（7月19日）：患者視野改善（圖2C），視力提高，右眼矯正視力:1.0-1,全身癥狀緩解。

圖2 視網膜分支動脈阻塞患者（病案4）眼底照及視野圖。2A.治療前右眼視網膜睫狀分支動脈阻塞，黃斑下方灰白色視網膜水腫，右眼鼻上方視野缺損。2B.治療3周后，右眼黃斑下方水腫基本消失，顏色恢復正常，鼻上方視野缺損縮小。2C.治療7周后，右眼黃斑區無水腫，鼻上方視野明顯改善

本病案體現了“動靜結合”“經時合用”的原則。“動靜結合”指的是陰藥與陽藥配伍使用，陽藥有轉輸、布散的作用，陰藥需陽藥的推動才能充分發揮其滋養之功，陽藥需要陰藥才不致耗傷陰液。代表方如炙甘草湯[5]。“經時合用”指的是在經方的基礎上合用時方以擴大經方的治療范圍。根據癥狀可知本病氣郁、痰阻、血瘀均存在，同時合并氣虛的癥狀，為痰瘀互結阻于目絡，導致絡中氣血失和而發為“目厥”。故首先取方四逆散，行氣開郁，疏通一身之氣，使陰陽順接，目絡中氣機通貫，郁滯得開；二陳湯，理氣化痰利水，其次取補陽還五湯，補氣活血通絡，當歸為靜配伍川芎補血養肝的基礎上大大增加其活血通絡之功，使“肝受血而能視”，黃芪健脾益氣之力強，上升之力弱，加用升舉陽氣的葛根、升麻可以使脾胃化生的清陽上行，推動絡中瘀血的運行，同時加眼科經驗藥冰片、土鱉蟲取其活血絡、通諸竅之功[6]。

5 結語

經方“用藥精簡”，變化靈活，不僅藥物配伍，仲景方“通變無窮”的心法還包括：劑量比例變化、炮制用法變化、循經辨證....每一心法深研下去都含義無窮，若運用得當，臨證必效如桴鼓。此外，《內經》曰：“諸脈者，皆屬于目，其血氣皆上注于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛”。臟腑之津血通過十二經絡上行入目絡，通過目絡充養眼底的組織結構，故在臟腑、六經辨證的基礎上應輔以眼底局部的辨證，活用經方的基礎上加用通絡、補絡的藥物，如冰片、黃芪、蔓荊子等，才能做到領悟經方精髓，靈活應用，融匯貫通，療效顯著。

[1] 秦榮,王玉香,王景洪.《傷寒論》方配伍規律研究[J].河南中醫,2009,29(3):225-226.

[2] 潘俊,茅淵.四逆散方證分析與探討[J].中醫學報,2017,32(03):398-401.

[3] 張兆玉.試論《傷寒論》中之散收并行法[J].成都中醫學院學報,1988(03):10-13.

[4] 曹明滿,呂雄.淺析《傷寒論》扶正祛邪法的應用規律[J].國醫論壇,2011,26(4):4-5.

[5] 吳家順,周婧.張介眉動靜結合遣方用藥體會[J].湖北中醫雜志,2015,37(2):30-31.

[6] 楊洪濱,李志堅,于楠楠,等.冰片對血眼屏障通透性的影響[J].國際眼科雜志,2008(08):1576-1578.