關于乙型肝炎瘀血阻絡證臨床研究中涉及的幾個關鍵問題*

孫 鈞，柴玲霞，孫逸來

(1.蘭州大學第二醫院定西醫院，甘肅 定西 743000； 2.甘肅中醫藥大學定西校區，甘肅 定西 743000)

·學術探討·

關于乙型肝炎瘀血阻絡證臨床研究中涉及的幾個關鍵問題*

孫 鈞1，柴玲霞1，孫逸來2

(1.蘭州大學第二醫院定西醫院，甘肅 定西 743000； 2.甘肅中醫藥大學定西校區，甘肅 定西 743000)

開展乙型肝炎瘀血阻絡證的相關臨床研究，涉及中西醫結合的有關術語、診斷等方面的概念問題，需要弄清“病”與“證”之間的相關性和異同性，依靠實驗室各項檢測指標、B超/CT或MRI影像學方面的客觀結果，研究“證”與“病”的結合點；臨床科研成果取決于辨證用藥，應該避免以往科研中普遍存在的不足(未注重對“絡”的辨證)，需要在活血化瘀的基礎上，注重辛味通絡和柔肝軟堅藥物的使用。

慢性乙型肝炎；瘀血阻絡證；辛味通絡；柔肝軟堅；中醫術語

慢性乙型肝炎是現代醫學疾病名，瘀血阻絡證是中醫學診斷術語，要找到“證”與“病”的結合點，將兩者聯系在一起即中西醫結合并非易事。開展慢性乙肝肝炎瘀血阻絡證的相關臨床科研，涉及到較多的有關概念性問題，需要中西溝通。同時有關辨證用藥方面的關鍵技術問題，需要轉變思路，精準處方。今略述如下。

1 關于概念

中醫學與現代醫學的術語具有較大的差異性，但其實質意義具有相同性或相近性，就慢性乙肝肝炎瘀血阻絡證[1]相關的幾個關鍵術語而言，釋義為：①“脅痛如刺，痛處不移”指的是肝區疼痛，痛點固定，而且疼痛程度在中度以上；②“朱砂”即肝掌；③“脅下積塊”指的是肋緣下可觸及到的肝臟或脾臟，以及上腹部可觸及到的的癌性腫塊；④“舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，或舌下脈絡增粗、迂曲”指舌體或舌下靜脈血流變緩或血管迂曲現象；⑤“脅肋久痛”指肝區持續鈍痛；⑥“面色晦暗、唇黑”即慢性肝病容；⑦“齒衄、鼻衄”有出血傾向；⑧“脈細澀”系中醫學脈診的一種，現代醫學無此術語。

2 關于診斷

幾十年的探索證實：中醫學想要對乙肝肝炎進行干預，必須走中西醫結合的道路，單純的中醫學或中藥目前還不可能有新的突破。當今醫患關系緊張、醫療風險越來越大，傳統醫藥在毒性試驗、標準規范等方面缺限較大，單純中醫藥治療在肝病的臨床運用上明顯存在一定的風險性。乙型肝炎瘀血阻絡證即肝絡瘀阻證，多見于肝纖維化、肝硬化，屬中醫學的“鼓脹病”。中醫診斷學是以臨床證候群為基本依據的，從研究一個疾病的臨床表現特征來把握其規律性。乙型肝炎是機體感染乙肝肝炎病毒致肝細胞變性壞死，甚至誘發多臟器免疫損傷的一種傳染病，具有潛伏期長、慢性化程度高的特點，有急性、慢性肝硬化、肝癌等由輕至重的進行性階段性表現特征，不是中醫學的某個證所能歸納的[2]。因此，慢性乙型肝炎瘀血阻絡證只是對該疾病符合其“證”之中醫診斷標準的階段性、特征性的表述。臨床研究的重點首先應該是弄清楚乙型肝炎瘀血阻絡證的現代醫學診斷層次，需要依靠實驗室客觀檢查指標，如病毒學(HbsAg、HbeAg、HBVDNA等)、血液學(WBC、Hb、PLT等)、凝血機制(PT、PTA、APTT等八項)、肝纖維化(HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C)、生化學(ALT、AST、TBIL、A/G、Y-GT等)等相關化驗數值，以及Fibroscan對肝臟硬度[3]、B超/CT/MRI對肝脾形態學方面的檢查，從而研究和揭示“證”與“病”的特征性和規律性。同時，對瘀血阻絡證，進一步選擇Child-pugh / META / APRI / FIB-4 等方法[3]進行肝功能評估，才能精準把握中醫證型與疾病的實質聯系，有利于制訂合理、安全的治療方案，科學把握預后，預防并發癥和減少藥物毒副作用，提高臨床療效。

3 關于處方

中醫學的精髓是辨證論治，而療效取決于最合理的方藥。乙型肝炎瘀血阻絡證到底選擇什么方藥才合適，這是臨床科研的最關鍵的技術問題。《慢性乙型肝炎中醫診療專家共識》[4]中的治則是活血通絡，推薦方藥為膈下逐瘀湯加減。《肝纖維化中西醫結合治療指南》[5]中強調：“活血化瘀可選用丹參9～15 g，桃仁5～9 g、當歸6～12 g、赤芍6～15 g、川芎3～9 g等。” 檢索大量相關文獻顯示現代研究大多遵循上述原則，選擇了活血化瘀的藥物，如強肝膠囊、扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片等，但這些藥的臨床療效尚未達到科研設計所預期的目標。究其原因還在于辨證思路和方藥的選擇上，筆者認為：既然是瘀血阻絡，首先要在通“絡”上下功夫。絡是經的分支，具有運送氣血，濡養臟腑的功能。“久病入絡”“久痛入絡”學說，揭示了絡病的難治性，僅僅活血化瘀是不夠的。清代醫家葉天士提出了“絡以辛為泄”的觀點，創“辛味通絡”之大法。具體而言屬實者有辛溫通絡、辛潤通絡、辛香通絡、蟲蟻通絡；屬虛者有辛甘通補、滋潤通補。這就是說選擇一方面具有專長通絡的藥物，如辛味或蟲類藥物；另一方面在辨證指導下配伍通絡藥品[6]。因此，活血化瘀必須要和“辛味通絡”相佐，才符合瘀血阻絡證的治療原則。其次，慢性乙肝肝炎瘀血阻絡證尚有肝陰虛損的病理基礎，大多表現為肝臟質地硬化，肝絡虛滯，因此科研選方還需考慮柔肝軟堅藥物的配伍。最后，中藥的肝毒性要加以重視，如傳統補益肝腎的何首烏等中藥可導致肝損害甚至肝壞死，故當慎用[7]。筆者認為：具有通肝絡、柔肝體的首選藥物大致有鱉甲、龜板、牡蠣、穿山甲、土鱉蟲等。總之，有關乙型肝炎中醫學或中西醫結合的臨床科研普遍存在上述關于術語、診斷、理念和方藥選擇的幾個關鍵問題，其正確與否決定了科研的成敗。

[1]中華中醫藥學會內科肝膽病學組.慢性乙型肝炎中醫診療專家共識[J].臨床肝膽病雜志，2012，28(3)：165.

[2]孫鈞.試論乙型肝炎的辨病與辨證[J].中西醫結合肝病雜志，2002，12(1)：52.

[3]中華醫學會肝病學分會.慢性乙型肝炎防治指南[J].傳染病信息，2015，28(6)：325-326.

[4]中華中醫藥學會內科肝膽病學組.慢性乙型肝炎中醫診療專家共識[J].臨床肝膽病雜志，2012，28(3)：166.

[5]中國中西醫結合學會肝病專業委員會.肝纖維化中西醫結合治療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(11)：868.

[6]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：16-17.

[7]孫鈞.補益中藥致多次嚴重肝損害1例[J].中國中西醫結合消化雜志，2002，10(5)：292.

(編輯 田晨輝)

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